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王军奎 ，陕西省人民医院心内一科主任，医 学博士、主任医师，教授，硕士研究生导师。

王军奎 ，陕西省人民医院心内一科主任，医 学博士、主任医师，教授，硕士研究生导师。 现担任陕西省心律学会副主任委员、陕西省心脏起博与心脏电生理学会常委，西安市内科学会常委，陕西省高职评审专家等。曾在德国柏林心脏中心、洪堡大学医学院学习介入性心脏病技术，熟练掌握各种介入性心脏手术，包括冠心病介入治疗、永久心脏起搏器植入、各种心律失常的射频消融、先天性心脏病的介入治疗等。. 冠心病的综合防治. 陕西省人民医院心内一科 王军奎. 心脏介入手术从无到有，数量急剧增长. 以 20-30% 的速度递增. 1985 年，中国首例球囊扩张术.

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王军奎 ，陕西省人民医院心内一科主任，医 学博士、主任医师，教授，硕士研究生导师。

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Presentation Transcript

  1. 王军奎，陕西省人民医院心内一科主任，医 学博士、主任医师，教授，硕士研究生导师。 现担任陕西省心律学会副主任委员、陕西省心脏起博与心脏电生理学会常委，西安市内科学会常委，陕西省高职评审专家等。曾在德国柏林心脏中心、洪堡大学医学院学习介入性心脏病技术，熟练掌握各种介入性心脏手术，包括冠心病介入治疗、永久心脏起搏器植入、各种心律失常的射频消融、先天性心脏病的介入治疗等。

  2. 冠心病的综合防治 陕西省人民医院心内一科 王军奎

  3. 心脏介入手术从无到有，数量急剧增长 以20-30%的速度递增 1985年，中国首例球囊扩张术 2012年，全国心脏介入手术超30万例

  4. 中国心血管病死亡率仍不断攀升 脑血管病 150 中国慢性病报告 (2006) 135 120 105 标化死亡率 1/10万 90 75 冠心病 60 45 肺癌 肝癌 30 交通事故 糖尿病 15 乳腺癌 0 1985 1990 1995 2000 2005 2010

  5. 血管壁细胞行为异常 AS病变 AS复合病变 心血管事件发生 内皮功能紊乱 高血压 高脂血症 糖尿病等危险因素 终末心脑肾病变

  6. 心血管病的防治？ 一级预防 二级预防

  7. 危险因素包括可改变危险因素和不可改变危险因素危险因素包括可改变危险因素和不可改变危险因素 可改变 不可改变 • 年龄 • 性别 • 种族 • 家族史 • …… • 血脂异常 • 高血压 • 糖尿病 • 肥胖/超重 • 吸烟 • 高盐饮食 • 缺乏体力活动 • ……

  8. 心脑血管疾病一级预防措施 改善生活方式 降压 阿司匹林 一级预防 调脂 降糖

  9. 对血脂认识的误区 对血脂成分的认识误区 对血脂正常值的认识误区 对降脂药物认识的误区

  10. 血脂的主要成分的误区 总胆固醇（TC） 甘油三酯（TG） 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

  11. LDL-C和HDL-C冠心病的主要风险因子 HDL-C 每升高 1% 冠心病危险就降低 3% LDL-C 每下降1%冠心病危险就降低1% Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

  12. 血脂正常值的误区---中国成人血脂异常防治指南血脂正常值的误区---中国成人血脂异常防治指南 血脂是否正常（达标）要由医生 根据患者的具体病情做出判断

  13. 降脂药物的误区 • 1.他汀类药物 • 2.烟酸类药物 • 3.贝特类药物 • 4.胆酸鳌合剂类药物 • 5.n-3脂肪酸类药物 • 6.中药制剂 • 7.胆固醇吸收抑制剂

  14. 高血压与心血管风险 血压水平与卒中、冠心病事件风险均呈正相关 与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切 亚洲人群血压升高与脑卒中及冠心病的关系更密切 脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症

  15. 高血压新定义：心血管综合征 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预

  16. 高血压治疗的基本原则 综合干预 长期、甚至终身坚持治疗

  17. 首选的治疗药物？ 血压目标？ 降压的速度？ 合理的联合治疗方案 其他危险因素的防控 合并的临床或者亚临床状态 …………………………………….. 高血压的优化治疗

  18. 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 β受体阻滞剂 低剂量复方制剂 常用的治疗高血压药物 （2010版《中国高血压防治指南》）

  19. 如何选药？ 淡化一线降压药物的概念 最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下推荐选择什么样的治疗方案 强调首选联合治疗，重视ACEI、ARB和CCB的治疗地位。 推荐80岁以上高龄高血压患者实施降压治疗

  20. 降压治疗： 首选药物 亚临床器官损害 LVHACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿 ACEI，ARB 肾功能不全 ACEI，ARB 临床情况 ISH (老年人) 利尿剂，CA 代谢综合征ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CA 青光眼 BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB

  21. 降压治疗：首选药物 临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心梗病史 BB，ACEI，ARB 心绞痛 BB，CA 心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB 醛固酮拮抗剂 房颤 复发/预防 ARB，ACEI 永久性 BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂 快速型心律失常 BB ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂 外周动脉疾病 CA

  22. 早达标，早受益 强调起始联合治疗 血压≥160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）

  23. 降压联合治疗方案推荐 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂

  24. 血压降到什么水平合适？

  25. 高血压治疗的J形曲线现象 3 30 60 ONTAGET INVEST (冠心病 患者) 50 (高危患者 主要伴冠心病) 2 20 40 30 心血管事件 (%) 心血管事件(%) 调整后 HR 1 20 10 10 0 0 >110 -120 110 >140 -150 >160 112 133 >120 -130 >130 -140 >150 -160 136 140 126 130 121 149 144 160 5 35 治疗 SBP(mmHg) 治疗 SBP(mmHg) 30 30 4 VALUE (高危患者) TNT 3 调整后HR 20 (冠心病患者) 20 心脏事件 (%) 2 心血管事件 (%) 10 10 1 0 0 0 >120 -130 <120 >130 -140 >140 -150 >150 -160 ≤60 >170 -180 ≥ 180 71-80 91-100 61-70 81-90 ＞100 治疗 DBP(mmHg) 治疗 SBP(mmHg)

  26. 目标血压:高危患者的血压目标证据不足 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年（≥65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压 血压的目标值

  27. 高血压病治疗 血压达标 综合危险因素防控 预防和抗动脉粥样硬化 减少血管事件

  28. 一级预防之阿司匹林

  29. 一级预防之阿司匹林 2006年美国预防医学会预防措施排序 健康获益评分和经济效益评分满分为5分

  30. 阿司匹林抗血小板作用机制 刺激 细胞膜磷脂 花生四烯酸 环氧化酶 阿司匹林 内过氧化物 PGG2、PGH2 TXA2 PGI2 抑制 促进 血小板活化 血管收缩 平滑肌细胞增生 血管内皮 血小板

  31. 阿司匹林剂量过低的原因 非心内科医生指导错误 18%的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量 门诊随访中忽略询问使用情况 20%的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量 患者担心不良反应 规范使用阿司匹林 杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119 张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415

  32. 阿司匹林长期使用最佳剂量－100mg 阿司匹林剂量(mg/d) 500-1500 160-325 75-150 <75 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 血管事件风险降低比例% 32% 小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防 P<0.0001 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86

  33. 一级预防之血糖控制

  34. 75%的糖尿病患者死于心脑血管疾病 糖尿病患者死亡原因的分布 50 死亡百分比 40 30 20 10 0 Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257.

  35. 糖尿病和心血管疾病是等危症 P<0.001 50 45.0 非糖尿病\无心肌梗死病史 非糖尿病\有心肌梗死病史 糖尿病\无心肌梗死病史 糖尿病\有心肌梗死病史 DM & MI 40 30 P<0.001 随访7年心血管发病率(%) 20.2 18.8 20 DM MI 10 3.5 0 n=69 n=1304 n=169 n=890 7.8 0.5 3.0 3.2 心血管事件每100病人年 EAST-WEST研究 Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-34.

  36. 发现早期糖尿病并患者及糖耐量异常患者 注意心血管危险人群糖尿病的筛查 常规查空腹及三餐后血糖 及时行胰岛功能检测（葡萄糖耐量实验）

  37. 心血管病的防治？ 一级预防 二级预防

  38. 冠心病的二级预防（冠心病的治疗）

  39. 曾确诊冠心病 58％ 有多少“二进宫”的病人？ —目前我国冠心病患者事件复发率高 第六届国际心脏病预防大会报告： 北京1984－2002年70万人群的急性冠心病事件监测：58％的急性冠心病事件来自于已被诊断为冠心病或已经发生过急性冠脉综合征的患者 赵冬，第六届国际心脏病预防大会特邀报告

  40. 抗血小板治疗 他汀的长期治疗 倍他受体阻断剂的长期治疗 RASS阻断剂的长期治疗 症状及并发症的处理 介入治疗及外科手术治疗 冠心病的二级预防（冠心病的治疗）

  41. 坚持他汀长期治疗 坚持抗血小板长期治疗 坚持倍他受体阻断剂期治疗 坚持RASS阻断剂长期治疗

  42. 介入治疗及外科手术治疗 要有客观正确的认识 对急性冠脉综合症的患者无容置疑 对稳定性冠心病的患者尚有争议 介入治疗及外科手术治疗的长期效果一定是建立在科学合理的药物治疗方案、及良好的危险因素控制的基础之上

  43. 综合治疗是冠心病防治的出路 一级预防：控制危险因素 二级预防：药物治疗、介入治疗、外科手术治疗 药物治疗是基石，预防是关键

  44. 谢谢大家！

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