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DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. ALBERTO BOUZAS COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

DIABETES MELLITUS . DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. ALBERTO BOUZAS COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA. Definición Clasificación Biosíntesis, secreción y acción de la insulina Epidemiología Etiopatogenia Fisiopatología Diagnóstico Pronóstico.

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DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. ALBERTO BOUZAS COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

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  1. DIABETES MELLITUS DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. ALBERTO BOUZAS COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

  2. Definición Clasificación Biosíntesis, secreción y acción de la insulina Epidemiología Etiopatogenia Fisiopatología Diagnóstico Pronóstico DIABETES MELLITUS

  3. Conjunto heterogéneo de trastornos metabólicos frecuentes cuyo nexo común es la hiperglucemia crónica resultante de: Defecto en la secreción de la insulina y/o Defecto en la acción de la insulina La hiperglucemia crónica se asocia a complicaciones a largo plazo, tanto macro como microvasculares: DIABETES MELLITUS: Definición Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  4. CLASIFICACIÓN

  5. DM tipo 1 DM tipo 2 Otros tipos DM gestacional DM: Clasificación etiológica * DMID / DMNID * Clasificación según edad de debut Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  6. DM tipo 1(5-10%) - Inmunomediada - Idiopática DM tipo 2 Otros tipos DM gestacional DM: Clasificación etiológica Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  7. DM: Clasificación etiológica • DM tipo 1 • DM tipo 2 (90-95%) • Otros tipos • DM gestacional Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  8. DM tipo DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta - Cromosoma 12, HNF-1α: MODY 3 - Cromosoma 7, glucoquinasa: MODY 2 - Cromosoma 20, HNF-4α : MODY 1 - Cromosoma 13, Factor-1 promotor de la insulina (IPF-1): MODY 4 - Cromosoma 17, HNF-1ß : MODY 5 - Cromosoma 2, NeuroD1: MODY 6 - ADN mitocondrial - Otros DM: Clasificación etiológica • HAD • Edad < 25 años • Hiperglucemia leve, sin cetosis • + frecuente: MODY 2 (niños) y MODY 3 (adultos) Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  9. DM tipo 1 DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina - Resistencia a la insulina de tipo A - Leprechaunismo - Sd. Mendenhall-Rabson - Diabetes lipoatrófica - Otros DM: Clasificación etiológica Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  10. DM tipo 1 DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino - Pancreatitis - Trauma/pancreatectomía - Neoplasia - Fibrosis quística - Hemocromatosis - Pancreatopatía fibrocalculosa - Otros DM: Clasificación etiológica Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  11. DM tipo 1 DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías - Acromegalia - Sd. Cushing - Glucagonoma - Feocromocitoma DM: Clasificación etiológica - Hipertiroidismo - Somatostatinoma - Aldosteronoma - Otros Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  12. DM tipo 1 DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas - Vacor - Pentamidina - Ácido nicotínico - Glucocorticoides - Hormona tiroidea - Diazóxido DM: Clasificación etiológica - Agonistas b-adrenérgicos - Tiazidas - Dilantina - Interferón alfa - Otros Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  13. DM tipo 1 DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones - Rubeola congénita - CMV - Otras DM: Clasificación etiológica Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  14. DM tipo 1 DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada - Sd. Stiff-man (“hombre rígido”) - Ac anti-receptor de insulina - Otras DM: Clasificación etiológica Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  15. DM tipo 1 DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada Otros sd. genéticos asociados a DM - Sd. Down - Sd. Klinefelter - Sd. Turner DM: Clasificación etiológica - Sd. Laurence-Moon-Biedl - Distrofia miotónica - Otros - Sd. Wolfram - Ataxia Friedreich - Corea de Huntington Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  16. I. DM tipo 1 II. DM tipo 2 III. Otros tipos IV. DM gestacional(7% de embarazos) DM: Clasificación etiológica • Al final de embarazo  necesidades de insulina • Si alto riesgo y cumple criterios de DM en 1ª visita, no se considera gestacional • Screening en todas las gestantes excepto si: < 25 años y sin factores de riesgo - Si riesgo intermedio, a las 24-28 semanas - Si riesgo alto, en 1ª visita, y si negativo, repetir a las 24-28 semanas • Tras parto, tolerancia normal a la glucosa pero riesgo 30-60% de DM en el futuro Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  17. EPIDEMIOLOGÍA

  18. DM: Epidemiología AÑO 2030: > 360 millones de DM Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

  19. DIABETES MELLITUS TIPO 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 Escandinavia (incid. anual: 35/100000) Europa y EEUU (8-17/100000/año) Cuenca del Pacífico (China, Japón) Islas del Pacífico India y EEUU Rusia          DM tipo 1 DM tipo 2 DM: Epidemiología • Distinta prevalencia según etnia: ejemplo EEUU • 15% estadounidenses nativos (indios y nativos de Alaska) • 8.7% blancos no hispanos Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

  20. DM: Epidemiología DM según SEXO y EDAD Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

  21. BIOSÍNTESIS, SECRECIÓN Y ACCIÓN DE LA INSULINA

  22. DM: Biosíntesis de la insulina AMILINA (37 aa) * No definida su función * Componente ppal de fibrillas amiloide en islotes en DM 2 Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

  23. DM: Secreción de la insulina > 70 mg/dL Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

  24. DM: Acción de la insulina Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

  25. DM: Acción de la insulina Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

  26. Glucagón Insulina DM: Acción de la insulina Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

  27. DIABETES TIPO 1

  28. DM tipo 1: Etiopatogenia • Destrucción de célula beta • déficit de insulina Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  29. DM tipo 1: Etiopatogenia *Concordancia en gemelos idénticos: 30-70% *Principalmente: región HLA de cromosoma 6 (polimorfismos HLA: 50% del riesgo genético de DM tipo 1) - HLA DR3 y/o HLA DR4 - HLA DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201 (40% niños DM tipo 1) - Protectores: HLA DQA1*0102, DQB1*0602 *Otros loci genéticos (ej. polimorfismos promotor gen de insulina) *Riesgo x 10 en parientes: - 3-4% si progenitor tiene DM tipo 1 - 5-15% si hermano tiene DM tipo 1 Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  30. DM tipo 1: Etiopatogenia *DM tipo 1 idiopática: sin marcadores inmunes. Déficit de insulina con tendencia a cetosis. Ascendencia afroamericana o asiática. *DM tipo 1 inmunomediada: - I. celular: “insulitis” por linfocitos T CD8+ activados y macrófagos - I. humoral: ICA (anti-GAD, AAI, IA-2/ICA512). Útiles para clasificar tipo de DM y para identificar individuos con riesgo de DM. En >75% de DM tipo 1 recién dx, 5-10% de DM tipo 2 recién dx y <5% de DM gravídica. Si coexisten con trastorno en secreción de insulina, predicen riesgo >50% de DM tipo 1 en 5 años. Mayor riesgo de otros trastornos autoinmunes Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  31. DM tipo 1: Etiopatogenia *Ninguno demostrado *Hipótesis - Virus (Coxsackie, rubéola) - Exposición precoz a proteínas de leche de vaca - Exposición a nitrosoureas Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  32. DM tipo 1: Fisiopatología Infecciones, pubertad… “LUNA DE MIEL” Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  33. DIABETES TIPO 2

  34. DM tipo 2: Etiopatogenia • Resistencia a la insulina • Secreción anormal de insulina Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  35. DM tipo 2: Etiopatogenia *Gran componente genético *Concordancia en gemelos idénticos: 70-90% *Ambos progenitores afectos  riesgo hasta 40% en descendencia *Muchos familiares de 1º grado de DM tipo 2: resistencia a la insulina *Enfermedad poligénica, aún no identificado por completo los genes implicados Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  36. DM tipo 2: Etiopatogenia *Obesidad: 80-90% de diabéticos tipo 2 *Envejecimiento *Inactividad física *Dietas hipercalóricas Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  37. DM tipo 2: Fisiopatología NGT: Normal glucose tolerance IGT: Impaired glucose tolerance Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  38. Mecanismo molecular no aclarado (posterior al receptor?) Altera utilización de glucosa en tejidos insulín-sensibles: Hígado:  producción de glucosa. Hiperglucemia en ayunas Músculo/grasa:  utilización periférica de glucosa. Hiperglucemia posprandial Obesidad: + adipocitos y AGL + resistencia a la insulina en músculo/hígado y - función de células ß: hiperglucemia. Tb disminuye la adiponectina (péptido insulinosensibilizante)  + síntesis lipídica en hígado: Esteatosis hepática o hepatopatía grasa no alcohólica Dislipidemia ( TG y LDL-c,  HDL-c) DM tipo 2: Fisiopatología RESISTENCIA A LA INSULINA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  39. DIAGNÓSTICO

  40. DM: Diagnóstico SCREENING: • Gran parte de los diabéticos son asintomáticos • Puede existir desde una década antes del Dx • Hasta 50% se presentan con 1 o + complicaciones • Tto. puede alterar evolución natural de la enfermedad

  41. DM: Diagnóstico SCREENING: • Individuos > 45 años: glucemia en ayunas/3 años • Individuos < 45 años si IMC >25 y con 1 FR para DM: • Antecedentes familiares de DM • Sedentarismo • Etnia (afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio, ascendencia asiática, isleño del Pacífico) • Pre-DM • Antecedente de DM gravídica o nacimiento de niño >4 Kg • HTA • HDL-c <35 y/o TG > 250 • Sd. ovario poliquístico o acantosis nigricans • Antecedente de enfermedad cardiovascular Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed ADA: Clinical practice recommendations 2007. Diabetes Care 30:S4,2007

  42. DM: Diagnóstico • Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL • Glucemia ≥ 200 mg/dL a las 2 h de SOG • Hb A1c ≥ 6.5% * Cualquiera de estos 3 primeros criterios deben confirmarse en 2 días diferentes • Síntomas clásicos de DM y glucemia al azar ≥ 200 mg/dL Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  43. DM: Diagnóstico Criterios diagnósticos basados en: • Variabilidad de espectro de glucemia en ayunas y tras SOG • Nivel de glucemia a partir del cual aparecen complicaciones de DM Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  44. DM: Diagnóstico PRE-DIABETES: • Glucemia alterada en ayunas (100-125 mg/dL) • Intolerancia a la glucosa (gluc. a las 2 h de SOG: 140-199 mg/dL) • Hb A1c 5.7-6.4% Riesgo  de desarrollar DM (35-40% en 5 años) y riesgo  de ECV Asociación: obesidad, DL, HTA Intervenciones en estilo de vida y fármacos previenen/retrasan desarrollo de DM Magalhaes et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:2 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  45. DM: Diagnóstico Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

  46. PRONÓSTICO

  47. DM: Pronóstico Grupo de alto riesgo para ECV: > prevalencia de FR y efecto de DM sobre macro y microcirculación Pre-DM: tb > riesgo de enf. aterosclerótica Complicaciones microvasculares: prevalencia según tipo de DM, tiempo de evolución y grado de control metabólico * Retinopatía diabética: a largo plazo (20 a.) todos los DM tipo 1 y >50% de DM tipo 2. Responsable de 25% de cegueras * Nefropatía diabética: 1ª causa de nefropatía terminal * Neuropatía: >40% de DM tipo 2 con >10 a. de evolución Complicaciones macrovasculares:  riesgo de aterosclerosis carotídea. Mortalidad de ACV casi el triple Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al día: Diabetes y enfermedades cardiovasculares

  48. DM: Pronóstico COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DM acelera aterogénesis a través de ≠ mecanismos Riesgo de mortalidad ≈ al de individuos con ECV declarada Peor Px de cardiopatía isquémica: * > riesgo de SCA, isquemia silente y MS * > morbimortalidad tras IAM (por ICC, shock cardiogénico) * < velocidad de reperfusión tras fibrinolisis * > severidad de EAC (+ extensa, + severa en la CI) con > tasa de RIS Miocardiopatía DM: alteración de microcirculación coronaria y alteración endotelial  mayor prevalencia de disfunción VI e ICC. Disfunción diastólica, sin otras causas, puede ser fase precoz Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al día: Diabetes y enfermedades cardiovasculares Changes in Diastolic Dysfunction in DM over time. Am J Cardiol 2009;103:1463-1466

  49. DM: Pronóstico • Compara valor Px de HbA1c vs glucemia basal para identificar en adultos riesgo de DM o de ECV • Muestra: 11092 pacientes sin hª de DM ni ECV • Resultados: HbA1c y glucemia basal similares para evaluar riesgo de DM, pero HbA1c asociación + fuerte con riesgo de ECV y mortalidad de cualquier causa Elizabeth Selvin et al. New Engl J Med 2010; 362:800-11.

  50. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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