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慢性阻塞性肺疾病的 诊治进展

慢性阻塞性肺疾病的 诊治进展. 浙江省中医院 王真. GOLD 指南： COPD 的定义. COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身 ( 或称肺外 ) 的不良效应。. www.goldcopd.org. COPD 的 患病率. 全球范围 4-10% 1 亚太地区 6.3% 2 中国（ 40 岁及以上人群） 8.2% 3. 中国约有 4300 万 COPD 患者.

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慢性阻塞性肺疾病的 诊治进展

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  1. 慢性阻塞性肺疾病的诊治进展 浙江省中医院王真

  2. GOLD指南：COPD的定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 www.goldcopd.org

  3. COPD的患病率 • 全球范围 4-10%1 • 亚太地区 6.3%2 • 中国（40岁及以上人群） 8.2%3 中国约有4300万 COPD患者 1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press

  4. 1990 2020 1 2 6 3 10 9 7 14 1 2 3 4 5 6 7 8 缺血性心脏病 脑血管病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 交通事故 结核病 胃癌 COPD的死亡率－COPD是全球范围内致死的主要原因 WHO Global Burden of Disease study

  5. COPD的死亡率(续)－COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据)COPD的死亡率(续)－COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据) 中国卫生统计年鉴2006.

  6. 圣-乔治呼吸问卷（SGRQ） • 疾病特异性评估工具 涉及范围 • 症状 —呼吸道症状导致的不适感 • 活动 —呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰 • 影响 —疾病相关社会心理影响 • 分值下降意味着健康状况的提高 • 分值改变≥4具有临床意义

  7. 57 50 49 46 6 COPD的现状(续)－在中国，COPD患者生活质量远差于健康人群 70 COPD患者 健康人群 60 50 40 30 20 12 9 10 2 0 症状分 活动分 影响分 总分 SGRQ得分 注：患者得分越高，说明其生活质量越差 Confronting COPD in China, Data on file

  8. COPD是“沉默的疾病” • COPD的发病初期患者常无明显不适 • 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上 • 肺功能检查有助于早期诊断COPD

  9. COPD诊断不足 • 2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问 • 结果发现： • 根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万COPD患者 • 而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万 • 前者是后者2.5倍

  10. COPD: 主要包括慢性支气管炎和肺气肿 慢性 支气管炎 肺气肿 COPD 气流受阻 哮喘 Fiel adapted from Snider 1995

  11. COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾病 粘液纤毛 功能障碍 结构改变 气道炎症 全身效应 气流受限 AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005

  12. 炎症在COPD全身效应中有重要作用－炎症由肺部“溢出”至全身，引起全身炎症炎症在COPD全身效应中有重要作用－炎症由肺部“溢出”至全身，引起全身炎症 COPD全身炎症的发病机制可能主要有： • 肺部炎症是全身炎症的根源 • 肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞 • 吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症 • 吸烟在没有COPD的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病 • 吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症 Agusti AGN ERJ 2003;21:347-360

  13. COPD发病机制 吸烟 有害颗粒物 宿主因素 放大机制 肺部炎症 抗氧化剂 抗蛋白酶 氧化应激 蛋白酶 修复机制 COPD 病理

  14. 炎症 小气道疾病 气道炎症 气道重建 肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降 气流受限

  15. 病理和病理生理 病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑 病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在

  16. 气流受限的原因 • 不可逆 • 气道的纤维化和狭窄 • 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失 • 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失 • 可逆 • 支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积 • 外周和中央气道平滑肌收缩 • 运动期间的动态过度充气

  17. COPD的诊断 暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染 症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 è 肺功能测定

  18. COPD的诊断 • 肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的方法。 • FEV1/FVC < 70%以及吸入支气管扩张剂后 FEV1 < 80%预计值,表明存在不能完全可逆的气流受限 • 如果 FEV1 < 40%预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析

  19. 决定COPD严重度因子 • 症状严重度 • 气流受限严重度 • 急性加重频度和严重度 • COPD并发症的出现 • 呼吸功能不全的出现 • 伴发疾病 • 一般健康状态 • 出现疾病所需的医疗措施的数量

  20. 分期特征 I: 轻度 FEV1/FVC < 70%; FEV1>80%预计值 有或无症状(咳嗽、咳痰) II: 中度 FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80%预计值; 有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难) III: 重度FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50%预计值 有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难) IV:极重度 FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30%预计值或 FEV1 < 50%预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的 临床征象 严重度分级

  21. COPD 管理的目标 • 缓解症状 • 预防疾病进展 • 改善运动耐受能力 • 改善健康状况 • 防治急性加重 • 防治并发症 • 降低死亡率

  22. COPD稳定期的治疗 稳定期COPD治疗的要点 根据病情严重程度逐级增加治疗 健康教育 药物治疗可减轻症状和并发症，但并不能改善 病人长期肺功能的降低 支气管扩张剂是COPD 对症治疗的主要药物， 可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状

  23. COPD稳定期的治疗 • 主要的支气管扩张剂包括：β-2 激动剂， 抗胆碱药，茶碱，以及上述药物的混合剂 • 吸入糖皮质激素加长效β-2 激动剂 • 应避免长期全身用激素 • 运动训练项目可以改善所有病人的运动耐受力、气急和疲劳症状 • 长期吸氧（> 15 小时/每天）可增加慢性呼吸衰竭病人的存活率

  24. 手术治疗 • 肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎 • 肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展 • 肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活质量和肺功能。病例选择标准：FEV1<35% 预计值，PaO2<55-60 mmHg, PaCO2>50 mmHg,和继发性肺动脉高压。

  25. COPD急性加重期的治疗 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD)是指疾病 过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或） 喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴 发热等炎症明显加重的表现。

  26. AECOPD诊断 AECOPD主要症状:气促加重，常伴有喘息，胸闷，咳 嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变以及 发热，此外亦可出现全身不适，失眠，嗜睡，疲劳， 精神紊乱等症状。

  27. AECOPD严重性评价 1.病情比较:与既往病史，症状，体格检查，肺功能，动脉血气等指标进行比较。这些指标的急性改变较其绝对值更重要。 ①当患者出现运动耐力下降，发热和（或）胸部影像异常时可能是加重的征兆。 ②痰量增加即出现脓性痰常提示细菌感染。 ③神志变化, 辅助呼吸参与呼吸运动、发绀、外周水肿、血压不稳定是病情严重的表现。

  28. AECOPD严重性评价 ２.肺功能测定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L，提示严重加重 ３.动脉血气分析：AECOPD患者在海平面呼吸空气条件下， PaO2<60mmHg,和/或SaO2<90%,呼吸衰竭诊断可确立。 PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHG,pH<7.30,提示致命发 作，需密切监护和紧急处理。

  29. COPD加重的原因 最常见的原因: 1.气管-支气管感染,占80%-85%,主要是病毒、细菌感染 2.自发性气胸 3.镇静剂 4.利尿剂 5.不合理氧疗 6.水电解质失衡 7.部分病例加重的原因尚难以确定。 肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血管栓 塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似症状， 需加以鉴别。

  30. AECOPD肺部感染致病菌 1．AECOPD常见致病菌 非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重属于社区获得性呼吸 道感染CAP，常见致病菌依次为流感嗜血杆菌60%、肺炎链球 菌15%、卡他莫拉菌15%、金黄色葡萄球菌5%、衣原体5%及绿 脓杆菌。AECOPD显示有多种病原体混合感染趋势（细菌与非 典型致病原）

  31. AECOPD耐药现象原因耐药状况 • COPD患者经常急性发作，过于广泛使用抗生素 • 使用不敏感抗生素 • 治疗不规范：低浓度给药，中途停药等 • 高龄，营养不良，肝肾功能受损，糖皮质激素应用 • AECOPD 的致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚 • 至失败。其常见致病菌的耐药率已超过50% 且每年以5% • 速度增长。

  32. AECOPD 对患者的影响 • 肺功能下降 • 住院率增加 • 生活质量恶化 • 社会负担加重 • 死亡率增加

  33. AECOPD治疗--院外治疗 • AECOPD早期，病情较轻者可在院外治疗，但需及时确定送医院治疗时间。 • 1 增加支气管舒张剂的量及频率；加用抗胆碱药物；较重者可给予较大剂量雾化治疗如沙丁胺醇2500ug、异丙托溴铵500ug。 • 2 使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可加快病情缓解和肺功能恢复。强的松30－40mg 7-10天 • 3 抗生素治疗：抗生素的选用依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况取舍。

  34. AECOPD治疗--住院治疗 • AECOPD住院治疗指征： • ⑴ 症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难 • ⑵ 原有重度的COPD基础 • ⑶ 出现新体征：发绀，外周水肿 • ⑷ 原有治疗方案失败，院外治疗不力，或条件欠佳 • ⑸ 有严重的伴随疾病 • ⑺ 新近发生的心律失常 • (8)高龄患者的急性发作

  35. AECOPD治疗--住院治疗 2AECOPD收入重症监护病房（ICU）的指征: ⑴ 严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳； ⑵ 精神紊乱，嗜睡，昏迷； ⑶ 经氧疗和无创正压通气, 低氧血症 （PaO2<50mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO2>70mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（pH<7.30）严重或恶化。

  36. AECOPD处理原则 （1）保持呼吸道通畅 （2）根据症状、血气、胸片等评价病情的严重程度 （3）控制性氧疗并于30分钟后复查血气 （4）应用支气管舒张剂：增加剂量或频率、联合应用β2受 体兴奋剂和抗胆碱能药物、使用雾化剂、静脉加用茶 碱类药物 （5）静脉加用糖皮质激素，FEV1＜50%预计值者除使用支气 管扩张剂外，应考虑应用皮质激素，推荐起始用量强 的松每日40mg，疗程7-10天。

  37. AECOPD处理原则 （6）细菌感染是AECOPD的重要原因，应仔细观察病程、发热 、咳嗽、痰量、颜色、血象、胸片等感染迹象积极合理 使用抗生素。 （7） 积极实施无创性机械通气。 （8）认真识别可能发生的合并症如：心力衰竭、心律失常、 自发性气胸，休克，上消化道出血。 （9）积极纠正水电解质失衡

  38. AECOPD治疗方法 • 控制性氧疗 • 氧疗是AECOPD的基础治疗 • 目的：维持PaO2＞60mmHg或SaO2 ＞90%以避免组织缺氧 • 指测血氧仪测量SaO2可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。如发生二氧化碳潴留，酸中毒，考虑机械通气。 • 可鼻导管给氧，低流量吸氧（吸入氧浓度28-30%），氧疗30min后应复查动脉血气以确认氧疗效果，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

  39. AECOPD治疗方法 • (2) 保持气道通畅： • 体位引流 • 患者排痰功能健全时，积极排痰，注意气道的湿化和痰液 • 的稀释。 • 排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。对于大量分泌 • 物积聚不易排除者，可考虑通过纤支镜吸引。 • 因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多时，应及时辅助吸 • 痰，畅通呼吸道才能进行药物及经面罩辅助通气治疗。

  40. AECOPD治疗方法 • （3）支气管舒张剂治疗 • AECOPD时应用短效β2受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通 • 过雾化剂雾化吸入 • 喘息严重时可加大剂量，如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺 • 250-500ug吸入以缓解症状。严重的AECOPD者静脉滴注茶碱 • 类药物。

  41. AECOPD治疗方法 • (4) 抗生素 • 大多数AECOPD有细菌感染而诱发，抗感染在治疗AECOPD患者至关重要。应结合患者以往病原菌或所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。 • AECOPD者经验用药：呼吸喹诺酮，大环内酯类联合β内酰胺 类，β内酰胺类/酶抑制剂，注意浓度依耐和时间依耐型抗生素用药规则. • 感染严重时，应重拳猛击，给予有效的，足量，广谱抗生素经验治疗如碳青霉烯类、四代头孢等，再根据细菌培养结果给予目的性治疗，以减轻病死率及降低耐药性(降阶梯治疗)

  42. AECOPD治疗方法 • （5）糖皮质激素 • AECOPD患者在轻、中度急性发作后，短期口服强的松有助于改善患者肺功能及呼吸困难，同时降低再次急性发作的机率 • AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素。口服强的松30-40mg/d;或甲级泼尼松龙40mg,qd-bid 连续5-7天（10－14天），延长给药时间不能增加疗效。 • 吸入皮质激素：普米克令舒（布地奈德），舒利迭、信必可都保等 • 使用全身皮质激素令担忧之处：高血糖，免疫功能受抑，肌纤维变性或坏死，骨质疏松，肾上腺皮质功能抑制。

  43. AECOPD治疗方法 • （6）抗凝治疗： • 提高急性肺血栓栓塞（PTE）认识，及时诊断 • 患者出现低血压和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上 提示肺栓塞可能，可进一步确诊，一经确诊应进行溶栓或抗凝治疗。 • COPD合并血栓栓塞，必要时给予皮下注射肝素进行预防。 • 对卧床、红细胞增多症或脱水者无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑应用肝素或低分子肝素。

  44. AECOPD治疗方法 （7）其他治疗措施: • 积极纠正水电解质失衡，注意补充营养 • 注意识别和处理可能发生的合并症（如心衰，心律失常） • 识别、治疗伴随疾病（如冠心病，糖尿病）及合并症（休克，DIC，上消化道出血，肾功能不全等）。

  45. AECOPD治疗方法—无创通气 • NIPPV在COPD加重期的选用标准：（至少符合其中两条） • 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸 • 中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO2 45-60mm） • 呼吸频率>25次/min • NIPPV在AECOPD不宜使用的标准： • 呼吸抑制或停止； • 心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）； • 嗜睡神志不清及不合格者； • 易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血；） • 痰液黏稠或有大量气道分泌物； • 近期曾行面部或食道手术； • 头面部外伤，固有鼻咽部异常； • 严重的胃肠道胀气；

  46. AECOPD治疗方法—有创通气 • 有创机械通气在COPD加重期的应用指标： • 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸 • 呼吸频率﹥35次/min； • 危及生命的低氧血症PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg • 严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症（PaCO2 >60mm ）； • 呼吸抑制或停止； • 嗜睡，神志障碍；严重心血管系统并发症（低血压，休克，心力衰竭）； • NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征

  47. AECOPD治疗方法—序贯通气 • （5）有创－无创序贯通气： • 定义:对于COPD呼衰急性加重时接受有创通气的患者，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解，但尚未达到传统的撤机标准，代以NIPPV，称为有创－无创序贯治疗 • 有创－无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机，减少患者住院时间和医疗费用。 • 以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。

  48. AECOPD机械通气疗效判断 • 疗效判断指标：临床表现＋血气指标 • 治疗有效判断标准： 临床：呼吸困难改善，呼吸频率减慢，血氧饱和度增 加，心率减慢等 血气分析：PaCO2下降>16%, pH>7.30, PaO2>40mmHg

  49. COPD基础研究现状 • 病因发病机制取得进展 • 揭示了细胞和细胞因子在发病中的作用 • 发现了气道黏液高分泌在发病和治疗中的意义，可能成为治疗的新靶点

  50. 治疗新药和前景 • 抗炎治疗 • 新型支气管扩张剂 • 介质拮抗剂 • 蛋白酶抑制剂 • 戒烟药物 • 肺损伤修复

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