胸腔穿刺术腹腔穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术

胸腔穿刺术腹腔穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术 内科四大穿刺南方医科大学第二临床医学院内科学教研室李晓丹

骨髓穿刺术 bone marrow puncture

骨髓是存在于长骨（如肱骨、股骨）骨髓腔、扁平骨（如胸骨、肋骨）和不规则骨骨髓是存在于长骨（如肱骨、股骨）骨髓腔、扁平骨（如胸骨、肋骨）和不规则骨（髂骨、脊椎骨等）的松质骨间网眼中的一种海绵状的组织。成年人的骨髓分两种：红骨髓和黄骨髓。红骨髓能制造红细胞、血小板和各种白细胞。血小板有止血作用，白细胞能杀灭与抑制各种病原体，包括细菌、病毒等；某些淋巴细胞能制造抗体。因此，骨髓不但是造血器官，它还是重要的免疫器官。成人的一些骨髓腔中的骨髓含有很多脂肪细胞，呈黄色，不能产生干细胞，称为黄骨髓。人出生时，全身骨髓腔内充满红骨髓，随着年龄增长，骨髓中脂肪细胞增多，相当部分红骨髓被黄骨髓取代。当机体严重缺血时，部分黄骨髓可转变为红骨髓，重新恢复造血的能力。骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。正常骨髓象骨髓的概念

第一部分 适应证和禁忌证骨髓穿刺术适应证: 诊断性穿刺： 1.各种造血系统疾病、不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量及形态异常的诊断、鉴别诊断及治疗随访、疗效观察。 2.部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤，淋巴瘤，骨髓转移肿瘤等。 3.不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大等的诊断、鉴别诊断。 4.寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体（杜氏利什曼原虫）等。 5.骨髓液的细菌培养。 6.骨髓移植时骨髓采集。禁忌证: 1.血友病患者严禁行骨髓穿刺(绝对禁忌症）。 2.有出血倾向者，操作时应特别慎重（相对禁忌症）。

第一部分 操作步骤一、术前准备 1.实习医师的准备：实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相关检查结果，了解骨髓穿刺的目的、适应证和禁忌证，复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。 2.患者准备：进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解《知情同意书》，请患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签名。检查心率、血压等生命征。

3.物品及器械准备： 骨髓穿刺包、治疗盘（内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、局麻药-2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、无菌手套（两副）、载玻片l0张、推玻片l张。试管、容器、血压计等。第一部分操作步骤 4.填写实验申请单及准备容器：按照需要填写实验申请单和准备相应的器皿如染色体培养瓶、基因检查抗凝管、细菌培养管及酒精灯、火柴等。一次性骨穿包

二、术中操作 术者戴口罩、帽子，洗手。 1.选取合适的穿刺体位和确定穿刺点：仰卧位： ①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后l～2cm髂嵴上骨平台处；此处骨面平坦，易于固定，操作方便安全;②胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置；此处骨髓含量丰富，但骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险;侧卧位（一侧下肢曲髋、曲膝位搭于另一伸直的下肢上）： ①髂后上棘穿刺点：在骶椎两侧、臀部上方突出的部位。②腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出处。第一部分操作步骤

2.标记穿刺点： 穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。 3.消毒：同胸腔穿刺、腹膜穿刺。半打开骨髓穿刺包。 4.戴无菌手套：手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。 5.铺巾、检查器械：全部打开骨穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺针和针芯是否配套，穿刺针和注射器衔接后是否漏气。拔出穿刺针针芯，以5m1一次性注射器接穿刺针座，左手食指顶住并封闭针尖孔，右手抽动注射器活塞，以确定负压是否良好。铺盖消毒孔巾。第一部分操作步骤

6.局部麻醉： 以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排尽气泡(告知患者即将注射麻药，不要紧张)，在定位点皮下注射皮丘，再垂直进针，边进针边回抽无血液后方可推注麻药，自皮下至骨膜进行局部麻醉。做骨膜麻醉时，针尖需紧贴骨膜进行，注入麻药时会有较强的抵抗感，为麻醉充分，可做“品字形”多点麻醉并等待2min使其浸润充分。退针并估算进针深度。局麻后用无菌纱布遮盖洞巾口。第一部分操作步骤

7.穿刺： 将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1-1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手掌心顶住穿刺针底座，持针于骨面垂直刺入（胸骨穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入）。当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失、且穿刺针已固定在骨内（直立不倒）时，表示已进入骨髓腔(如穿刺针不能固定则应再进入少许) 。操作步骤

8.抽髓、涂片： 用干燥无菌的20ml注射器，将内栓退出1cm（注射器内留少许空气）。拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸（抽髓前可告知患者会有较强的疼痛感），可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，迅速取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片10张，要注意按照具体疾病掌握涂片的厚度（一般应薄而均匀，再生障碍性贫血患者涂片可以厚一些）、推片与玻片的角度(30-45º)和推出的片膜头、体、尾形状, 较好的推片呈一楔形或舌形。送检细胞形态学及细胞化学染色检查。第一部分操作步骤

骨髓涂片检查： 染色：常用瑞氏-姬姆萨混合染色法；细胞化学染色常配合使用。低倍镜检查：(1)观察标本制备是否满意，满意的骨髓涂片应是厚薄适宜，细胞分布均匀，有核细胞着色良好，无染渣。(2)判断骨髓有核细胞的增生程度，通常用骨髓片中有核细胞与成熟红细胞之比来判断骨髓增生情况，分为五级（增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生减低、增生严重减低）。 (3)计数全片巨核细胞数量，确定其阶段。 (4)注意涂片周边及片尾有无体积较大或成堆出现的特殊细胞及转移癌细胞。油镜检查：选细胞分布均匀处，油镜下分类计数至少200个有核细胞，同时注意有无质变。(1)计算粒细胞总百分率及各阶段细胞所占百分率，并描述其细胞形态。(2)计算红系细胞总百分率及各阶段细胞所占百分率，并描述其形态。(3)计算粒红比值，即粒细胞各阶段总和与红细胞总和之比。(4)计算淋巴细胞、单核细胞、浆细胞等的百分率。(5)有无寄生虫及特殊细胞。(6)分类不明的细胞可以文字描述、画图或拍照以留存作对比之用。慢粒骨髓涂片操作步骤

操作步骤 正常骨髓象的特点： (1)有核细胞增生活跃，中性粒细胞系统约占有核细胞的1/2(50%～60%)；幼红细胞约占l/5(20%)；淋巴细胞、单核细胞约占1/4(淋巴细胞约为 20%、单核细胞＜4%)其余细胞＜5%。粒红比值为2～4∶1。(2)各系统都是越幼稚数值越低，随着细胞的成熟数值增高，但例外的是中性杆状核粒细胞多于中性分叶核粒细胞。淋巴细胞、单核细胞和浆细胞系统基本上都是成熟细胞。(3)正常骨髓一般的分类计数主要是中幼以后的中性粒细胞、中晚幼红细胞和淋巴细胞，其他细胞少见，无异常形态的血细胞或病理性细胞。(4)巨核细胞通常可见7～35个，多为成熟型。(5)少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱性细胞等，是骨髓成分的标志。正常骨髓象

若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸适量骨髓液送检 。染色体培养／基因检查:用事先抽好lml稀释肝素(100mlNS+l.0 mg肝素钠)的10m1一次性注射器再取骨髓液2～3ml，立即摇匀，注入作染色体培养／基因检查的容器内。细菌培养: 新换一次性注射器取骨髓液2～3ml，将注射器针座及针头及培养基开启处通过酒精灯火焰灭菌,注入培养基内。第一部分操作步骤

第一部分 操作步骤如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。若仍抽不出骨髓液，则更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。 9.拔针：抽吸完毕，插入针芯，左手取无菌纱布置于针孔处，右手轻微转动拔出穿刺针，局部按压1～ 2分钟后，如无出血现象再用棉签蘸碘伏（安尔碘）消毒后，覆盖无菌纱布，胶布加压固定。

⒑取外周血、涂片： 取手指或耳垂血涂片2～3张。骨髓涂片是血液病诊断的关键，但外周血涂片往往是骨髓恶变的重要指征，两者缺一不可，互为参考，互为补充。外周血涂片检查： 1.油镜分类计数100～200个白细胞，并注意形态有无异常，有无幼稚细胞。2.观察成熟红细胞的形态、大小、染色等情况。3.注意血小板的形态、数量、聚集性、颗粒等有无异常。4.注意有无寄生虫。慢粒外周血涂片操作步骤

第一部分 操作步骤三、术后处理 1.询问患者感受，检查生命征：告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。检查生命征。 2.送患者回病房，继续观察：如无异常，送患者回病房，交待其卧床休息，嘱三天内保持穿刺部位干燥。穿刺后局部无出血，无任何变化可照常活动。 3.物品处理：整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。 4.送检标本。 5.做好穿刺记录。

第一部分 注意事项 1.术前应做出、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。 2.严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。 3.注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 4.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。5.胸骨穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。 6.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。 7.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释而影响结果的判断。 9.骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固。 10.多次干抽时应进行骨髓活检。　　

腰椎穿刺术 lumbar puncture

脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid，CSF) :为循环流动于脑和脊髓表面的一种无色透明液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。70%来自脑室系统脉络丛的超滤和分泌，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔所产生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。形成的CSF经第三、第四脑室进入小脑延髓池，再分布于蛛网膜下腔内。脑脊液与血浆和淋巴液的性质相似。正常成年人的脑脊液容量约90-150ml，新生儿约为10-60ml,比重为1，弱碱性，不含红细胞，约含５个淋巴细胞/mm3。正常脑脊液具有一定的化学成分和压力，对维持颅内压的相对稳定有重要作用。脑脊液的概念

生理状态下，血液和脑脊液之间的血脑屏障对某些物质的通透性具有选择性，并 维持中枢神经系统内环境的相对稳定。脑脊液的主要功能：保护大脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力变化；供给大脑、脊髓营养物质并运走代谢产物；调节神经系统碱储量，维持正常PH值。脑脊液的性状和压力受多种因素的影响，若中枢神经系统发生病变，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的性状和成分发生改变；若脑脊液的循环路径受阻，颅内压力将增高。因此，当中枢神经系统受损时，常常需行腰椎穿刺吸取脑脊液检查，以协助诊断。脑脊液的功能

脑脊液检测项目 • 一般性状检查：颜色、透明度、凝固性、压力 • 化学检查：蛋白质、葡萄糖、氯化物、酶学 • 显微镜检查：细胞总数与细胞分类记数 • 细菌学检查 • 免疫学检查：免疫球蛋白、结核性脑膜炎抗体、乙型脑炎病毒抗原、单克隆技术检测癌细胞 • 蛋白电泳测定 • 髓鞘碱性蛋白测定 • tau蛋白测定

正常脑脊液检测结果 • 一般性状检查：无色透明，24h不凝固，压力80～180mmH2O或40～50滴／min,随呼吸波动在10mmH2O之内 • 化学检查：蛋白质定性阴性或弱阳性，定量：0.20～0.45g/l；葡萄糖：2.5～4.5mmol/l 、氯化物 120～130mmol/l；LDH 3-40U/L • 显微镜检查：无红细胞，白细胞（0-8）×106 • 细菌学检查：阴性 • 免疫学检查：免疫球蛋白、结核性脑膜炎抗体、乙型脑炎病毒抗原、单克隆技术检测癌细胞 • 蛋白电泳测定、髓鞘碱性蛋白、 tau蛋白测定

第一部分 适应证和禁忌证骨髓穿刺术适应证: 诊断性穿刺： ⒈ 中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断: 化脓性、结核性、病毒性、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎。 ⒉ 脑血管意外的诊断与鉴别诊断：脑溢血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等。 ⒊ 肿瘤性疾病的诊断：诊断脑膜白血病和其他脑部肿瘤。 4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。 5.向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。治疗性穿刺： 1.引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等。 2.向蛛网膜下腔注入各种药物。 3.在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。

适应证和禁忌证 禁忌证: 1.颅内高压或已出现脑疝迹象者。 2.颅内占位性病变。 3.高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。 4.休克、极度衰竭、严重败血症等危重患者。 5.穿刺部位局部皮肤、皮下软组织或脊柱感染。

操作步骤 第一部分一、术前准备 1.实习医师的准备：实习医师可在带教老师的指导下作助手，一般在实习期间不要求掌握此操作技术。了解患者病情，熟悉相关检查结果。了解腰椎穿刺目的、严格掌握适应证和禁忌证。学习操作要领，并向老师面述本技术操作的全过程（术前准备、手术步骤、术后注意事项等）。 2.患者准备：进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解《知情同意书》，请患者或法定代理人同意后签名检查心率、血压等生命征及进行神经系统相关检查。腰穿后须安静卧床，嘱患者排便、排尿。

3.物品及器械准备： 腰椎穿刺包、治疗盘（内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、局麻药-2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、无菌手套（两副）、试管、容器、血压计等。第一部分操作步骤 4.填写实验申请单及准备容器：按照需要填写实验申请单和准备相应的器皿等。一次性腰穿包

二、术中操作 术者戴口罩、帽子，洗手。 1.选取合适的穿刺体位：体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前部弯曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一之手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量向后突。这样的体位可以增加锥间隙宽度，便于进针。第一部分操作步骤

2.确定穿刺点： 以髂后上棘连线于后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个腰椎间隙进行。 3.标记穿刺点：穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记（或用指甲掐出痕迹）。操作步骤

4.消毒： 同胸穿、腹穿。半打开胸穿包。 5.戴无菌手套：手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。 6.铺巾、检查器械：全部打开腰穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺包内器械，铺盖消毒孔巾。第一部分操作步骤

7.局部麻醉： 以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排尽气泡(可告知患者即将注射麻药，不要紧张)，在穿刺点皮下注射皮丘，再垂直进针，自皮肤至腰椎间韧带作局部浸润麻醉。边进针边回抽无血液后方可推注麻药。第一部分操作步骤

8.穿刺： 术者以左手拇指、示指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针垂直背部方向或针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，略向头端倾斜约15°，缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失的落空感，针尖已到达蛛网膜下腔，成人进针深度约4～6cm，儿童则为3～4cm。将针芯缓慢拔出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见无色透明脑脊液流出。进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。第一部分操作步骤

9.测压： 当见到脑脊液即将流出时，接上测压管或测压表，嘱患者双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压管里上下波动，准确读数，记录脑脊液压力。亦可用计数脑脊液滴数的方法估计压力（正常侧卧位脑脊液压力为80～180mmH2O或40～50滴／min,随呼吸波动在10mmH2O之内；儿童压力为40～100mmH2O）。 1KPa=101.972mmH2O 1mmH2O =0.00981KPa 操作步骤

若压力超过200mmH2O，放出脑脊液量不应超过2ml;若初压超过300mmH2O时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。若压力超过200mmH2O，放出脑脊液量不应超过2ml;若初压超过300mmH2O时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。若压力低于正常低限，可作动力实验（Queckenstedt压颈试验、Stookey压腹试验、Tobey-Ager单侧颈静脉压迫试验）以了解蛛网膜下腔是否阻塞。 Queckenstedt试验（梗阻试验）：在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高40mmH2O或一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者（初压>180mmH2O)禁做此试验，防止出现脑疝。操作步骤

10.收集标本： 撤去测压管，缓慢放液（＜2-3ml/min),收集脑脊液2～5ml，分别收集于2-3只无菌试管内，每管1～2ml，送检常规、生化、免疫、细胞计数和分类及细菌培养等。如怀疑为恶性肿瘤，另留一管进行脱落细胞学检查。标本采集后应立即送检以免放置过久细胞破坏、葡萄糖分解或形成凝块等影响检查结果。鞘内注射药物：如为脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10分钟内注射完毕。 11.拔针：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，局部消毒并覆盖消毒纱布，胶布固定。操作步骤

第一部分 操作步骤三、术后处理 ⒈告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。 ⒉术后护理：去枕仰卧4～6小时，避免术后低颅压性头痛。嘱穿刺部位三天保持干燥。测血压并观察病情有无变化。 ⒊整理、清洗器械物品，医疗垃圾分类处理。 ⒋标本及时送验。 5.做好穿刺记录。　

第一部分 注意事项 ⒈严格掌握禁忌证：疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者；患者处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤、皮下组织、脊柱有炎症；颅后窝有占位性病变等，禁忌穿刺。 2.正确的体位是操作成功的关键。 3.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。 4.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏异常及面色苍白等改变时，应立即停止操作，并作相应处理。 5.在鞘内给药时，应先放出等量的脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。

第一部分 并发症 1．低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致。患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之。如已发生，除嘱患者继续平卧和多饮开水外，还可酌情静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。或再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。

并发症 2．脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞叶占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在术前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。如一旦出现脑疝，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200- 400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml。疗效不佳时应考虑手术处理。

第一部分 并发症 3．原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫、大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停。上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml；疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。 4.颅内感染和马尾部的神经根损伤：可因穿刺不当发生，较少见。

第一部分 谢谢

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