Yıldırım çarpması yaralanmaları

1. Yıldırım çarpması yaralanmaları

2. Amaç: Bu makalede literatür yeniden gözden geçirilerek yıldırım yaralanmalarının genel etkilerinin tartışılması amaçlandı.

3. Ana bulgular: Yıldırım çarpması çevresel afetlerin yol açtığı ölüm nedenlerinden birini temsil etmesi bakımından olağandışı bir travma şeklidir. • Yıldırım çarpması mağdurunda ölümün en sık nedeni kardiyopulmonerarresttir. • Hayatta kalan yıldırım çarpması mağdurları ST-T dalga değişiklikleri, disritmilerin olduğu çeşitli kardiyak anormallikler sergileyebilir. • Respiratuaryaralanmalar akciğer ödemi, akciğer kontüzyonu, akut respiratuardistres sendromu (ARDS) ve akciğer hemorajisini içerir.

4. Sonuç: Yıldırım çarpmasına bağlı yaralanmaları olan hastaların büyük bir çoğunluğunun uygun, uzmanlaşmış, kapsamlı bakım sağlayabilen bir merkeze kabul edilmeleri gerekir.

5. Yıldırım çarpmaları ABD’de çevresel afetlerden dolayı ölüme yol açan nedenlerdendir. • Raporlama yöntemleri standardize edilmemesine rağmen, yıldırım çarpmasının her yıl 150-600 ölüm ve birkaç bin ölümcül olmayan yaralanmalardan sorumlu olduğu tahmin edilmektedir.

6. En sık kurbanlar özellikle kampçılar, yürüyüşçüler, çiftçiler, yapı işçileri, golfçüler ve avcılar gibi dışarıda çalışan veya aktivite gösteren insanlardır. • Ev içindeki mağdurlar özellikle telefon veya diğer ev aletlerini kullananlardır.

7. Yıldırım çarpmalarının insidansı şimşek çakmalarıyla paraleldir; bu yüzden en sık yaralanmalar Haziran, Temmuz, Ağustos ve Eylül aylarında ortaya çıkar. • Coğrafi olarak en sık bölgeler Atlantik Kıyıları, Amerika’nın güneydoğu ve güneybatı bölgeleri, büyük dağ dizileri ve nehir gelgit yerleridir. • Vaka ölüm hızı % 25 ve % 32’dir ve hayatta kalanların yaklaşık % 74’ü kalıcı sekelden sıkıntı çeker.

8. Fizyopatoloji • Yıldırım çarpmasında birçok patofizyolojik mekanizma devreye girer; bunlar ilk baştaki patlama veya infilaka bağlı yaralanma, sıklıkla bunu izleyen yavaşlayan bir yaralanma süreci veya düşme ve dokulardaki termal ve bazen de iletim tipi yaralanmalardır. • Yapay olarak üretilen elektriğe maruz kalınanın tersine (genellikle uzun sürer ve derin dokularda ileri derecede tahribata neden olur)yıldırım çarpmasına kısa bir süre maruz kalınır ve akımın çoğu bedenden veya üzerinden geçer. • Genellikle yüzeysel olmalarına karşın, deriyi ilgilendiren yanıklar bu nedenle sıktır, iletim tipi yaralanmaya bağlı derin veya iç organ tahribatı daha seyrek görülür.

9. Yıldırıma maruziyet süresi kısa olduğu için vücudun genellikle dışından geçer; sıklıkla karakteristik lineer bir ağaca benzeyen kısmi yüzeysel doku yanığı meydana gelir. • Giriş ve çıkışı olan yanıklar ve rabdomiyolizisve miyoglobinüri ile sonuçlanan derin internalyanıklar nadirdir

10. Klinik • Yıldırım çarpması mağdurlarında ölümün en sık nedeni kardiyopulmonerarresttir. • Yıldırımın internal yayılması masif direkt akım sayacı olarak elektriki potansiyel yapar ve böylece tüm miyokardiumudepolarizeeder ve kardiyak asistole neden olur.

11. Kardiyak otomatisiteden dolayı spontandolaşımı yeniden sağlayan organize bir elektrikiritmortaya çıkabilir. • Bununla birlikte primer olarak solunum arrestiyıldırıma bağlı medüller merkez paralizisinden ötürü birlikte olabilir ve kardiyak arrest uzun süre devam edebilir.

12. Mortaliteninbelirlenmesinde kritik faktörün asistolününsüresinden çok apnenin süresi (bağımsız olarak da ortaya çıkabilen) olduğu açıktır. • Çabuk ve uzamış solunum desteği sağlanamadığı durumlarda kardiyak ritm hızlı bir şekilde hipoksiye bağlı ventrikülerfibrilasyona dönüşecektir.

13. Yıldırıma maruz kalıp hayatta kalan vakalarda çeşitli kardiyak anomaliler (disritmiler, ST-T dalga değişiklikleri) rapor edilmiştir. • Akut hayatı tehdit edici (sıklıkla reversibl) sol ventriküldisfonksiyonu veya perikardiyaltamponad, ekokardiyografiyle gösterildiği için direkt çarpma mağdurlarına sınırlı olarak görünür.

14. Yıldırım çarpmasında pek çok nörolojik probleme sıklıkla rastlanır. • Genellikle mağdur hemen şuurunu kaybedebilir. • Kardiyopulmonerarrestinolmadığı bazı durumlarda bilinç kaybı sıklıkla uzamış bir periyottan sonra geri dönebilir. • Hemiparezi,hemipleji, lokalize duyusal defisitler ve otonomikdisfonksiyonbulunabilmesine rağmen en sık nörolojik bulgu paraplejidir.

15. Yıldırım çarpması vakalarının yarısında yapısal göz lezyonları mevcuttur. • Kataraktlar çok sık ortaya çıkabilir ve yaralanmadan birkaç gün veya birkaç yıl sonrasına kadar gelişebilir. • Korneallezyonlar da sıktır; hyfema, iritis, vitreushemorajisi, retina dekolmanıve optik sinir yaralanması bazen görülür. • Tepkisiz dilatepupiller geçici otonomikinstabilitedenötürü meydana gelebilir. Bu beyin ölümünün bir işareti zannedilmemelidir

16. Hemen hemen tüm yıldırım çarpması mağdurlarında mentaldurum değişikliği ve anterogratamneziye rastlanır, retrograt amnezi de az değildir. • Akım beyin içinden geçtiği zaman intraventrikülerhemoraji, epiduralve subduralhematomlar, beyin infarktıve damar trombozu meydana gelebilir. İlgili travma spinalkord yaralanmasıyla sonuçlanan servikalspinalfraktürlere neden olabilir.

17. Timpanikmembranrüptürü yıldırım çarpması olanların % 50’sinde ortaya çıkar ve en sık otolojik yaralanmadır. • En az sıklıkta hemotimpanium, kafa tabanı kırığı ve çeşitli akustik ve vestibülersensöryönöraldefisitlerdir.

18. Tanı • Çoğu klinik durumlarda hikaye doğru tanıyı koymada çok önemlidir. • Mağdurun kudreti yetersiz olduğundan olayı seyredenden bilgiyi almak esastır. • Önemli ipuçları fırtına hikayesi ve kazanın dışarıda oluşmasını içerir. • Yıldırım çarpmasının tanısını düşündüren fizik muayene bulguları kısmi veya tam parçalanmış elbise veya yalnızca yüzeysel, noktasal veya ağaca benzeyen yanıktır. • Timpanikmembranrüptürüde yüksek derecede anlamlıdır.

19. Yıldırım çarpmasını takiben asistoli ve ventrikülerfibrilasyonlarınbildirilmesine rağmen kurbanların çoğu yaşar. • Diğer kalp bozuklukları ise ileti ve hızdaki geçici değişiklikler ile koroner arterlerdeki endotelhasarı nedeniyle gelişen miyokardinfarktüsüdür. • Miyokard hasarının tanısı için birbiri ardına kreatininkinaz (CK), troponin I ve elektrokardiyogram (EKG) incelemeleri yapılmalıdır.

20. Nörolojik bozukluklar letarjiden komaya kadar değişen mental durum değişiklikleri, geçici olabilen spinalve periferik sinir hasarı bulguları ve ilk patlamayı takiben oluşan düşmeler veya diğer travmalar nedeniyle oluşan doğrudan yaralanmalardır. • Dalak, karaciğer veya barsaklarda doğrudan hasar oluşabilir, ileus gelişimi sık görülür.

21. Pulmoner komplikasyonlar kontüzyon, pnömotoraks ve ARDS olup bunların hepsi patlama sırasında oluşan hasara bağlıdır. • Hematüri gözlenebilir, bu durumda böbrekte oluşmuş yapısal bir hasarı dışlamak için bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografikinceleme yaptırılmalı ve idrar miyoglobinaçısından değerlendirilmelidir.

22. Sempatik sinir sistemi fonksiyonlarında bozulma ve devam eden vazospazm nedeniyle çoğu hasta soğuk, nabızsız ve sıklıkla mavi ekstremitelerlebaşvururlar; bu bulgular birkaç saat içinde yavaş yavaş azalır ve genellikle geçicidirler. • Deride karakteristik Lichtenburgizleri (kafes veya dantel benzeri kırmızı veya kahverengi bölgeler) bildirilmiştir ve geniş birgirişyeri olan ikinci veya üçüncü derece yanık şeklinde görülür

23. Acil servis değerlendirmesi • Hikaye zaman, şartlar ve yaralanma yerindeki olayların tanımlanmasını içerir. • Hastane öncesi herhangi bir girişim ile zaman kaydedilmelidir. • Mevcut yakınmalar ve geçmiş tıbbi öykü de not edilmelidir.

24. Fizik muayene başlangıçta vital bulgular, havayolunu değerlendirme, solunum ve dolaşım, travmanın ve nörolojik bozukluğu değerlendirmeye odaklanır. • Tüm hastalara kardiyak monitorizasyon, bir EKG çekimi, oksijen satürasyon ölçümü yapılmalıdır. • Laboratuar değerlendirme tam kan sayımı ve serum elektrolitlerinin, üre, kreatinin, glukoz ve CPK ölçümünü içermelidir. • İdrar miyoglobinyönünden tahlil edilmelidir.

25. Kardiyak disritmi veya iskemi, solunum arresti veya bilinç kaybı olan hastalarda bir PA grafi, kardiyak enzim ölçümü ve arteriyel kan gazı analizi yapılmalıdır. • Mentaldurum değişikliği veya nörolojik defisitli hastalara servikalgrafive beyin BT çekilmelidir. • Diğer grafikler şikayetlere ve fizik muayene bulgularına göre çekilmelidir.

26. Tedavi • Kalp ve solunum durmasının tedavisi olağan biçimde yapılır. • Resüsitasyon çalışmaları agresif olmalıdır. • Mental durum bozukluğu, bilinç kaybı, omur ile ilgili olabilecek yakınmaları veya anlamlı maksillofasiyal veya servikal travması olan hastalara aksi ispatlanana kadar omur veya omurilik yaralanması var gibi davranılmalıdır. • Böyle tüm hastalarda boynun stabilize edilmesi ve radyolojik olarak omurların stabil olduğu gösterilene kadar hastanın uygun koşullar altında nakledilmesi gereklidir.

27. İlk yaralanmayı izleyen düşmenin bir sonucu olarak merkezi sinir sisteminin direkt yaralanması sıktır. • Ciddi termal yaralanması olan hastaların yanık ünitesine nakledilmesi uygundur. • Gerçek iletim tipi yaralanması olan hastalar oluşmakta olan veya ilerleyici doku hasarı yönünden yakından izlenmeli ve hastaneye yatırılmalıdır.

28. Yıldırım çarpması mağdurlarının % 25-32’si genellikle kardiyopulmonerarrestesekonderolarak öldüğü için akut tıbbi müdahale mortaliteyi azaltmada önemlidir. • Tedavi, havayolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi ve stabilizasyonu ile başlar. • Mağdurlara servikalimmobilizasyonunaözel dikkat gerektiren travma hastaları gibi davranılmalıdır.

29. Triyajöncelikleri, olağan kabul ya da kuralın tersine olarak başlangıçta kardiyopulmonerarrestli mağdurların üzerinde odaklanmalıdır. Çünkü yıldırım çarpması nedeniyle hayatta kalan hemen hemen tüm mağdurlar kardiyak veya solunum arrestinden yakınmayanlardır. • ileri kardiyak yaşam desteği (ACLS) ve ileri travma yaşam desteği (ATLS) takip edilmelidir.

30. Agressif, ısrarcı resüsitatif çabalar özellikle spontankardiyak ritmlerve uzamış apne veya komalı hastalarda endikedirler. • Ventilatör desteği tam iyileşme potansiyeli var olan bu vakalarda bile birkaç saat için gerekebilir. • Tam destek serebralfonksiyon sağlanıncaya kadar sürmelidir.

31. Tüm hastalara oksijen desteği, güvenli intravenözyol ve devamlı kardiyak monitorizasyon gerekir. • İntravenöz sıvılar serebral ödem riskini azaltmak için en aza indirilmelidir. • % 0.9 NaClhemorajiveya dehidratasyongözlenmişse ve rabdomiyoliz (örneğin derin ve geniş yanıklar veya ezilme yaralanmalarının eşlik ettiği) düşünülüyorsa endikedir.

32. Rabdomiyolizmiyoglobinürive yükselmiş serum kas enzim seviyeleriyle gösterildiğinde sıvı yüklemesi, ozmotikdiürezve idrarın alkalileştirilmesi gerekebilir. • Standart yanık ve yara bakımı, tetanusprofilaksisindekigibi uygun olduğunda verilmelidir.

33. Tüm hastalar kapsamlı ve tekrarlı fizik muayene gerektirirler. • Kardiyak veya nörolojik anormallikleri olan tüm hastaların seri EKG, kardiyak enzim analizi, tekrarlayan nörovasküler değerlendirme ve destekleyici bakım yönünden en az 24-36 saat devamlı kardiyak monitörizasyon altında tutulması gerekir. • Travma, yanık ve rabdomiyolizleilişkili travmalar içinde aynı yaklaşım gerekir.

34. TEŞEKKÜRLER…