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医院安全质量 理念与体系建立

医院安全质量 理念与体系建立. 泰达国际心血管病医院 董 军. 医院简介. 公有制非营利性三级甲等心血管病专科医院 美国国际医院标准（ JCI ）认证医院 参照现代企业制度运营的公有制医院 心血管病临床、教学、科研三位一体 天津医科大学心血管病临床学院 , 设立天津市第一个心外科博士点. 一、关于理念与观念. 安全 质量. 关于安全. 安全？ 严重后果，危及生命。 质量？ 符合规定，满足要求 在 2000 版的 ISO9000 国际标准中，质量被定义为 “ 一组 固有特性 满足 要求的程度 ” 。. 关于安全 1. 安全意识 —— 关注全体

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医院安全质量 理念与体系建立

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Presentation Transcript

  1. 医院安全质量理念与体系建立 泰达国际心血管病医院 董 军

  2. 医院简介 • 公有制非营利性三级甲等心血管病专科医院 • 美国国际医院标准（ JCI ）认证医院 • 参照现代企业制度运营的公有制医院 • 心血管病临床、教学、科研三位一体 • 天津医科大学心血管病临床学院, 设立天津市第一个心外科博士点

  3. 一、关于理念与观念 安全 质量

  4. 关于安全 • 安全？ • 严重后果，危及生命。 • 质量？ • 符合规定，满足要求 • 在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为“一组固有特性满足要求的程度”。

  5. 关于安全1 • 安全意识——关注全体 • 火灾 • 院内感染 • 后勤保障 • 所有员工的安全意识 • 四全会： • 防火、呼救、心肺复苏、洗手

  6. 关于安全2 ——不良事件意识

  7. 关于安全——不良事件意识 • 安全——最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案 • 对存在问题的认识 • 有没有“问题意识” • 能不能发现问题 • 能不能意识到问题的后果和严重性 • 医疗事故、医疗纠纷 • 负性指标（感染率、差错、并发症等）

  8. 美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质量的世纪”。 在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。其超严质量要求就是“零缺陷”。 安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！ 关于安全3

  9. 例如，电子产品的不合格率由过去的百分之一、千分之一，降低到了百万分之一，甚至十亿分之一的水平。例如，电子产品的不合格率由过去的百分之一、千分之一，降低到了百万分之一，甚至十亿分之一的水平。

  10. Why Zero Defect? Here is a few examples as to how our lives would be if 99.9% were sufficient: • One hour of contaminated drinking water each month. • 20,000 wrong prescriptions for medicines each year. • 500 surgical errors in operations every week. • 50 new born babies dropped by the doctor at birth every day.

  11. 关于质量理念——质量常态 • 质量？ • 符合规定，满足要求 • 在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为“一组固有特性满足要求的程度”。 • 合格与不合格

  12. 医院大质量 • 效率、合理费用、患者满意度 • 狭义医疗质量 • 诊断是否正确、全面、及时； • 治疗是否有效、及时、彻底； • 疗程是长是短； • 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。 • 工作质量

  13. 关于质量——质量常态 • 任何时候一样 • 任何岗位一样 • 任何人员一样 • 检查和不检查一样 • 形成规律惯性运转 • 形成制度人人遵守 • 评审不是评优，而是评质量保障程度！

  14. 关于质量——系统问题 • 根本原因分析（RCA） • 系统问题 • 资源 • 人力、物资、设备 • 流程、制度、职责、规范 • 组织或者领导

  15. 二、关于安全与质量体系 泰心案例

  16. 关于质量管理体系学习ISO9000标准 ISO9000族标准的结构

  17. 领导 全员 0.2 Quality management principles质量管理原则 • Customer focus / 以顾客为关注焦点 • Leadership /领导作用 • Involvement of people / 全员参与 • Process approach /过程方法 • System approach to management /管理的系统方法 • Continual improvement /持续改进 • Factual approach to decision making /基于事实的决策方法 • Mutually beneficial supplier relationships/互利的供方关系

  18. 体系(系统)（3.2.1） 相互关联或相互 作用的一组要素 管理(3.2.6) 指挥和控制组织的 协调的活动 最高管理者（3.2.7） 在最高层指挥和控制 组织的一个人或一组人 管理体系（3.2.2） 建立方针和目标并 实现这些目标的体系 质量方针（3.2.4） 由组织的最高管理者正式发布的 该组织总的质量宗旨和方向 质量管理体系（3.2.3) 在质量方面指挥和控制 组织的的管理体系 质量管理（3.2.8） 在质量方面指挥和控制 组织的协调的活动 质量目标（3.2.5） 在质量方面所追求的目的 持续改进(3.2.13) 增强满足要求的 能力的循环活动 质量策划（3.2.9） 质量管理的一部分,致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标 质量控制（3.2.10） 质量管理的一部分, 致力于满足质量要求 质量保证（3.2.11） 质量管理的一部分, 致力于提供质量要求 会得到满足的信任 质量改进（3.2.12） 质量管理的一部分, 致力于增强满足 质量要求的能力 有效性（3.2.14） 完成策划的活动 和达到策划结果的程度 效率（3.2.15） 达到的结果与所使用的 资源之间的关系 图A5 有关管理的概念（3.2）

  19. Process approach/过程方法 Continual improvement of The quality management system Management responsibility Customer (and other interested Parties) Customer (and other Interested Parties) Measurement,analysis and improvement Resource Management satisfaction Product realization input product output requirements key Value-adding activities Information flow Figure 1-model of a process-based quality management system

  20. 1、文件化质量体系标准解读与对照 D • 全院性文件 • 规章制度、职责（对照表），其中16个提供英文版 • 诊疗规范（诊断标准、住出院标准、临床路径等） • 控制程序 • SOP • 医疗护理技术操作 • 设备仪器 • 表格与记录

  21. 2、安全目标体系 D • 确立查对制度，识别患者身份――JCI（IPSG-1） • 确立特殊情况下医务人员之间有效沟通程序――JCI（IPSG-2） • 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误――JCI（IPSG-3） • 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求――JCI（IPSG-4） • 特殊药物的管理，提高用药安全――JCI（IPSG-5） • 临床“危急值”报告制度――JCI（IPSG-2） • 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生――JCI（IPSG-6） • 防范与减少患者压疮发生 • 妥善处理医疗安全（不良）事件 • 鼓励患者参与医疗安全

  22. 正确识别患者Accurate Patient Identification Bracelet： Red — Drug allergy Blue — Communicable diseases Yellow — Muslin food

  23. 高危药品目录

  24. 确保正确的患者、正确的部位、正确的操作／手术确保正确的患者、正确的部位、正确的操作／手术 • 住院处基本信息输入及确认－医院HIS系统 • 住院医师病史采集/ 护士入院宣教、评估/ 再次确认患者后为患者佩戴腕带 • 术前手术部位标示 • 患者入导管室流程 • 手术工作流程 • 麻醉前两次核对 • 交接记录单：急诊－导管室交接单/ 导管室－CCU术后交接单/ CCU与病区交接记录单

  25. 减少医疗相关感染的风险 • 手卫生五个时刻： • 1.接触患者前 • 2.进行无菌操作前 • 3.体液暴露后 • 4.接触患者后 • 5.接触患者周围环境后

  26. D 3、以临床路径为核心的 规范化诊疗体系

  27. 为什么要做？ • 主要目标：降低费用？ 质量、安全 影响费用因素 感染 并发症 死亡率 抗生素应用 平均住院日

  28. 泰心临床路径 2004年6月制定标准，研发信息系统 诊疗标准 护理标准 质量考评标准 费用标准 2006年1月实施临床路径 如何做？——标准、实施、评价 • JCI标准 • 医疗可及性和连贯性（ACC） • 患者与家属的权利(PFR) • 患者评估(AOP) • 患者治疗(COP) • 麻醉和外科治疗(ASC) • 药品管理和使用(MMU) • 患者与家属的教育(PFE)）

  29. 临床路径与病种质量管理 三级综合医院评审标准（2011年版） • 一、医院运行基本监测指标 • 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 • 三、单病种质量监测指标 • 四、重症医学（ICU）质量监测指标 • 五、合理用药监测指标 • 六、医院感染控制质量监测指标 第七章 日常统计学评价指标 • 急性心肌梗死 • 急性心力衰竭 • 社区获得性肺炎—成人 • 脑梗死 • 髋关节置换术、膝关节置换术 • 冠状动脉旁路移植术 • 围手术期预防感染. • 社区获得性肺炎--儿童 单病种质量监测指标

  30. 临床路径与病种质量管理 • 单病种质量管理手册 • 1.0版——6种病种 • 2.0版——7种病种 • 卫生部医政司指导 中国医院协会编 • 急性心肌梗死 • 急性心力衰竭 • 社区获得性肺炎—成人、儿童 • 脑梗死 • 髋关节置换术、膝关节置换术 • 冠状动脉旁路移植术 • 围手术期预防感染.

  31. JCI-CCPC（Clinical care program certification） • 国际患者安全目标 • 1、项目的领导和管理(PLM-15) • 2、临床治疗的提供与改进(DFC-7) • 3、自我管理支持(SSM-5) • 4、临床信息管理(CIM-7) • 5、业绩测量和改进(PMI-8)

  32. JCI-CCPC（Clinical care program certification） • 项目：AMI和HF • 项目负责人：学科带头人 • 个案管理者 • 安全与质量 • 团队管理 • 临床诊疗规范化管理 • 临床路径实施 • 项目质量指标评价

  33. 项目依据 • AHA AMI指南 • 卫生部下发的《急性心肌梗死（AMI）质量控制指标》 • 卫生部下发的《介入治疗管理指南》

  34. 质量控制指标 • 确诊及诊疗规范化评估：心电图、超声心动图（EF）、心肌损伤标志物检查； • 入门-抗血小板药物时间<30分钟； • 入门-球囊扩张（Door-to-balloon，D2B）时间<90分钟； • 再灌注疗效评定 • 确诊STEMI后无禁忌症服用β-受体阻滞剂 • 住院期间阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、（ARB）、β-受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯药物应用； • 出院后以上药物继续使用； • 入门-术前-术后-出院前-出院后健康教育与预防、治疗指导； • 平均费用、平均住院天数； • 出院后随访：1、3、6、9、12月；

  35. 2004年10月制定 《泰心护士5.12守则》 D 4、临床护理服务质量体系

  36. 护理人员配置 • 现有护士总数243人。占全院员工的比例达46%。 • 医护比1:2 • 医院总床护比1：1.1 • 病区床护比1: 0.45 • ICU床护比1:3.0 • CCU床护比达到1:1.86。 • 每病区免费配备6名护工 • 全院护士100%在护理岗位

  37. 护士分级岗位管理 • 护士岗位分6级（N0-N5） • 护士职业生涯规划 • 护士教育与培训 • 护士绩效考核与激励

  38. 实施责任制护理 • 责任护士对所负责的患者提供连续、全程护理服务。 • 执行护理路径计划，夯实基础护理； • 开展护理评估，引导护士贴近患者； • 创用科际护理交接单； • 坚持健康教育，加强医患沟通；

  39. D “小措施 大安全”——全员参与质量安全活动 5、环境、设备、安全管理体系

  40. 6、建立医院信息化与质量分析体系 D • 根据质量改进和病人安全的JCI标准（QPS）所要求的20个临床和管理监控领域， • 我们采用质量改进优先级项目的选择方法，制定了42个持续质量监控指标，并分别规定监测频率（月或季度）和项目负责人。

  41. 三级医院标准第七章 • 一、医院运行基本监测指标 • 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 • 三、单病种质量监测指标 • 四、重症医学（ICU）质量监测指标 • 五、合理用药监测指标 • 六、医院感染控制质量监测指标

  42. 建立医院医疗重点监测指标 • 主要包括：①病种质量指标，如平均住院日、总费用和费用构成；②患者满意度；③医疗缺陷和不良事件，例如压疮、跌倒和院内感染等。每月中层会议作为重点报告。

  43. 第三部分建立安全质量体系有效方法 ——医院评审准备

  44. 文件（P） 记录（D） 内部审核（C） 不合格（A） 纠正措施（A） 预防措施（A） 知道做到 安全行动 第三方促进 小措施大安全 QCC 总体思路——体系建立有效方法

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