570 likes | 1.09k Views
Résztvevői Feladata Folyamata Csoportjai Egészséges terhes gondozása Pathologiás terhes gondozása. A TERHESGONDOZÁS. Dr. Ádám Ágnes . TERHES. TERHESGONDOZÁS = TEAM-MUNKA. CSALÁDORVOS. SZÜLÉSZ- NŐGYÓGYÁSZ. VÉDŐNŐ. A TERHESGONDOZÁS FELADATA.
E N D
Résztvevői Feladata Folyamata Csoportjai Egészséges terhes gondozása Pathologiás terhes gondozása A TERHESGONDOZÁS • Dr. Ádám Ágnes
TERHES TERHESGONDOZÁS = TEAM-MUNKA CSALÁDORVOS SZÜLÉSZ- NŐGYÓGYÁSZ VÉDŐNŐ
A TERHESGONDOZÁS FELADATA A terhes nő egészségi állapotának a felmérése A fejlődő magzat ellenőrzése Tanácsadás Szülésre, anyaságra való felkészítés Rizikócsoportba tartozó terhesek kiszűrése
A TERHESGONDOZÁS FOLYAMATA (I) ELSŐ JELENTKEZÉS (családorvosnál) ANAMNESIS Első terhesség-e vagy többedszeri? Előző: - zavartalan volt-e - pathologiás terhesség
A TERHESGONDOZÁS FOLYAMATA (II) ELSŐ JELENTKEZÉS (családorvosnál) ANAMNESIS Rizikótényezők - kor (<18, >35 év) - korábbi megbetegedések, műtétek - öröklődő megbetegedések genetikai tanácsadás - szociális körülmények - munkakörülmények - családi viszonyok
TERHESGONDOZÁSI CSOPORTOK • EGÉSZSÉGES TERHESEK • ( feladat: ellenőrzés, követés) II. VESZÉLYEZTETETT TERHESEK ( 20-30%, panaszmentesek, fokozott odafigyelés !!!) III. PATHOLÓGIÁS TERHESEK ( kóros terhességi állapot, szövődmények, intenzív folyamatos megfigyelés !!!)
I. EGÉSZSÉGES TERHES GONDOZÁSA 1. Magánorvosi rendelő 2. Szakrendelő 3. Kórházi és klinikai terhes ambulanciák Labor EKG Fogászat TERHESGONDOZÓI HÁLÓZAT FELÉPÍTÉSE SZÜLÉSZ Terhesség megállapítása CSALÁDORVOS KÖRZETI VÉDŐNŐ
A TERHESGONDOZÁS FELADATAI A TERHESSÉG ALATT 1. A TERHESSÉG MEGÁLLAPÍTÁSA: 6 - 12. HÉT 2. 12 - 14. HÉT 3. 16. HÉT 4. 19 - 20. HÉT 5. 26 - 27. HÉT 6. 30 - 32. HÉT 7. TERHESSÉG VÉGÉN (35 - 36. HÉT)
1. A TERHESSÉG MEGÁLLAPÍTÁSAKOR ELVÉGZENDŐ TEENDŐK (I) - ideális esetben a 6- 12. hét között - • A. SZÜLÉSZETI TEENDŐK • szülészeti anamnesis felvétele • bimanualis vizsgálat • cytologia, colposcopia, emlő vizsgálata • hüvelyváladék tisztasági fokának megállapítása • terhességi teszt ill. ultrahang vizsgálat • medencemérés
1. A TERHESSÉG MEGÁLLAPÍTÁSAKOR ELVÉGZENDŐ TEENDŐK (II) • B. BELGYÓGYÁSZATI TENNIVALÓK • belgyógyászati anamnesis felvétele • fizikális vizsgálat • tensio, pulzus, testsúlymérés • EKG C. FOGÁSZAT
A TERHESSÉG MEGÁLLAPÍTÁSAKOR ELVÉGZENDŐ TEENDŐK (III) • D. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK • teljes vérkép/süllyedés?/, seFe, se-ferritin, TVK • teljes vizelet • Wassermann vizsgálat • májfunkció, vesefunkció, vércukor • vércsoport és Rh (ellenanyag vizsgálat) • rubeola, toxoplasma szűrés E. NŐGYÓGYÁSZATI SZAKRENDELÉSEKEN ÉS TERHES AMBULANCIÁKON TÖRZSKARTON FELVÉTELE F. LELETEK BIRTOKÁBAN KAPCSOLATFELVÉTEL A CSALÁDORVOSSAL, ILL. KÖRZETI VÉDŐNŐVEL TERHESSÉGI KISKÖNYV KIADÁSA
2. TERHESTORNA JAVASLAT A 12 - 14. TERHESSÉGI HÉTEN ELVÉGZENDŐ TEENDŐK • 1. ULTRAHANG VIZSGÁLAT • - BPD (biparietalis) és CRL (ülőméret) megállapítása • CÉLJA: • a terhesség nagyságának pontosítása ill. a várható terminus meghatározása • fejlődési rendellenességek korai felismerése
A 16. TERHESSÉGI HÉTEN ELVÉGZENDŐ TEENDŐK 1. T. vérkép, seFe 2. AFP VIZSGÁLAT (0.6- 2.5 MOM között elfogadható) 3. HEPATITIS B SZŰRÉS 4. BIMANUÁLIS VIZSGÁLAT 5. TELJES VIZELET 6. TESTSÚLY, TENSIO, PULZUS 7. ELLENANYAG ELLENŐRZÉS MINDEN ESETBEN
A 19 - 20. TERHESSÉGI HÉTEN ELVÉGZENDŐ TEENDŐK 1. BIMANUÁLIS VIZSGÁLAT 2. HÜVELYVÁLADÉK TISZTASÁGI FOKÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSA 3. SZÍVHANGELLENŐRZÉS DOPPLERREL 4. ELSŐ MAGZATMOZGÁS DÁTUMA 5. ULTRAHANG VIZSGÁLAT (nyitott gerinc, anencephalia, egyéb fejlődési rendellenesség kizárása) 6. TELJES VIZELET 7. TESTSÚLY, TENSIO, PULZUS 8. ELLENANYAG ELLENŐRZÉS (Rh negativitásnál)
A 24. TERHESSÉGI HÉTEN ELVÉGZENDŐ TEENDŐK 1. BIMANUÁLIS VIZSGÁLAT 2. SZÍVHANGELLENŐRZÉS DOPPLERREL 3. TELJES VIZELET 4. TESTSÚLY, TENSIO, PULZUS 5. GESTACIÓS DIABETES SZŰRÉS (postprandialis vércukor- továbbiak ettől függően) 6. T. vérkép + seFe
A 30 - 32. TERHESSÉGI HÉTEN ELVÉGZENDŐ TEENDŐK 1. BIMANUÁLIS VIZSGÁLAT 2. HÜVELYVÁLADÉK TISZTASÁGI FOKÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSA 3. SZÍVHANGELLENŐRZÉS 4. ULTRAHANG VIZSGÁLAT (nagyság esetleg retardatio, magzat fekvése) 5. TELJES VIZELET 6. TELJES VÉRKÉP, Se HÚGYSAV, SGOT 7. TESTSÚLY, TENSIO, PULZUS 8. ELLENANYAG ELLENŐRZÉS (Rh negativitásnál)
A 35-36. TERHESSÉGI HÉTEN ELVÉGZENDŐ TEENDŐK (I) • A) ULTRAHANG VIZSGÁLAT • 38. héten • 40. héten flowmetria • B) CTG VIZSGÁLAT • 36. 37. 38. héten hetente 1x • 39. héten hetente 2x • 40. hét után 2 naponként • C) AMNIOSCOPIA • terminus meghaladás esetén 2 naponként
A 35-36. TERHESSÉGI HÉTEN ELVÉGZENDŐ TEENDŐK (II) • D. A 35. TERHESSÉGI HÉTTŐL, HETENTE • teljes vizelet • testsúly • szívhang ellenőrzés • indokolt esetben bimanuális vizsgálat ill. hüvelyváladék vizsgálat • haskörfogat mérés • symphysis- fundus távolság mérése E. A 28. TERHESSÉGI HÉTTŐL MAGZATMOZGÁS SZÁMOLÁSA (terhes feladata)
A 35-36. TERHESSÉGI HÉTEN ELVÉGZENDŐ TEENDŐK (III) F. SPECIÁLIS ESETEK KEZELÉSE 1. RETARDATIO 2. MEDENCEVÉGŰ FEKVÉS 3. ELŐZETES CSÁSZÁRMETSZÉS 4. TERMINUS TÚLLÉPÉS 5. FENYEGETŐ KORASZÜLÉS 6. EGYÉB PATHOLOGIÁS TERHESSÉG (pl. terhességi diabetes, toxaemia, intrahepaticus cholostasis, stb.) HOSPITALIZÁCIÓ !!!
A 35-36. TERHESSÉGI HÉTEN ELVÉGZENDŐ TEENDŐK (IV) • G. ELLENANYAG ELLENŐRZÉS MINDEN ESETBEN H. STREPTOCOCCUS AGALACTIAE VIZSGÁLAT CERVIX VÁLADÉK TENYÉSZTÉSBŐL ÉRZÉKENYSÉG SZERINTI ANTIBIOTIKUM THERÁPIA
PROBLÉMÁK BETEGÁLLOMÁNY KÉRDÉSE GONDOZATLAN TERHESEK
HYPERTONIA DIABETES ANAEMIA INFEKCIÓK EGYÉB KÓRKÉPEK II. PATHOLOGIÁS TERHES GONDOZÁSA
1. HYPERTONIA (I)* Systoles Diastoles Optimális <120 <80 Normális <130 <85 Magas-normális 130-139 85-89 Hypertonia I. fokozat (enyhe) 140-159 90-99 Alcsoport: határérték 140-149 90-94 II. fokozat(közepes) 160-179 100-109 III. fokozat (súlyos) > 180 > 110 • A vérnyomás: • I. és II. trimeszterben csökken • III. trimeszterben a terhesség előtti szintet éri el *WHO
HYPERTONIA (II)* RR: 130/80 - 139/89 (magas normális) 24h ABPM Normális eü. mérése <140/90 otthoni mérés <135/85 24h monitorozás <125/80 diurnális index < 10% különös veszélyeztetettség !!! *WHO
HYPERTONIAANYAISZÖVŐDMÉNYEI • Praeeclampsia • Eclampsia • HELLP syndroma • DIC • Tüdőoedema • Idő előtti lepényleválás • Hypertensiv encephalopathia Az anyai halálozások 1/3- ért felelős
HYPERTONIAMAGZATI SZÖVŐDMÉNYEI • Koraszülés (15- 20%) • Intrauterin retardatio • Intrauterin krónikus hypoxia • Intrauterin elhalás
HYPERTONIA - BEOSZTÁS • a) TERHESSÉG INDUKÁLTA MAGASVÉRNYOMÁS (terhesség után megszűnik) • magasvérnyomás proteinuria nélkül • praeeclampsia - enyhe • - súlyos • - eclampsia b) KRÓNIKUS HYPERTONIA („volt és lesz”) c) RÁRAKÓDÁSOS PRAEECLAMPSIA (korábbi hypertonia + vesebetegség) d) TRANZITORIKUS HYPERTONIA (III. trimeszterben szülés előtt vagy után más tünet nélkül)
ANTIHYPERTENSIV TERÁPIA ADHATÓ NEM ADHATÓ • methyldopa (Dopegyt) • nifedipin (Nifedipin-R) • dihydralazin (Depressan) • béta-blokkolók (kardioszelektív) • Verapamil • Diltiazem • ACE gátló • angiotensin II receptor blokkoló • Diureticum(?) • (2005-s ajánlás szerint óvatosan adható)
PRAEECLAMPSIA TÜNETEI VÉRNYOMÁS Középsúlyos: RR: 140/90 - 159/109 Hgmm Súlyos: RR > 160/110 Hgmm PROTEINURIA Középsúlyos: 0,3 - 5 g / 24 h Súlyos: > 5 g / 24 h OEDEMA LABORELTÉRÉSEK - húgysav szint emelkedés - kreatinin szint emelkedés - trombocyta szám csökkenés - bilirubin, LDH, GOT, GPT szint emelkedés HELLP syndroma
PRAEECLAMPSIA TERÁPIÁJA Szülés OKI: Terhesség befejezése TÜNETI: Várakozás szoros observatio mellett Testsúlymérés Labor ellenőrzés (vizelet fehérje!!)
HYPERTONIÁS CRISIS - ECLAMPSIA • nifedipin per os • dihydralazin bolus iv. (Nepresol) • urapidil infusio (Ebrantil) • MgSO4 (4g 10%- os infusio 30 perc alatt) • Mannisol- B infusio • sedativumok (diazepam) HOSPITALIZÁCIÓ!!!
DIABETES GYAKORISÁG: terhesek kb. 4%- a MEGJELENÉSI FORMÁI: a) GESTATIÓS DIABETES (GDM) 3% - terhesség során kerül felismerésre - oka: insulin resistentia b) PREGESTATIÓS DIABETES (0,16- 0,32%)
GESTATIÓS DIABETES • RIZIKÓCSOPORTOK: • obesitas • glycosuria • csökkent glükóz intolerancia • kóros szülészeti anamnesis • magasabb életkor DIAGNOSIS: SZŰRÉS: standard reggeli után 1 órával a vércukor 7.0 - 11.1mmol/l OGTT
DIABETOLOGIAI CENTRUM GONDOZÁSA ORALIS GLÜKÓZ TOLERANCIA TESZT (OGTT) Időpontja: 24- 28. terhességi héten Kivitelezés: 75g glükóz 3 dl vízben Értékelés: 2 óra múlva > 7,8 mmol/l = GDM GDM = metabolikus syndroma manifesztációja
PREGESTATIÓS DIABETES PREKONCEPCIONÁLIS GONDOZÁS CSALÁDORVOS FELELŐSSÉGE!!! ANTIKONCEPCIÓ ILL. PREKONCEPCIONÁLIS GONDOZÁSI PROGRAM ELINDíTÁSA: Labor, EKG, mellkas Rtg., UH, szemészet, pajzsmirigy funkció Ideális vércukor: 4- 8 mmol/l diéta + insulin Éhgyomri: 4 - 5,6 mmol/l Postprandialis 1h: 6,0 - 7,8 mmol/l Postprandialis 2h: 4,8 - 6,7 mmol/l HbA1C: 5,0 - 6,0%
ANAEMIA (I) GYAKORISÁG: - fejlett országokban: 18% - fejlődő országokban: 50% DIAGNOSZTIKUS KRITÉRIUM: I. trimeszterben Hb < 12 g/dl II., III. trimeszterben Hb < 11 g/dl szülés után Hb < 10 g/dl TVK, Ht Transzferrin sat. , Se-ferritin Hypochrom microcyter
ANAEMIA (II) OKA: • táplálkozási elégtelenség • folsav hiány • infekciók (húgyúti fertőzések) • vérvesztés • autoimmun betegségek • B12 hiány • hypothyreosis • féregpete
ANAEMIA (III) TÜNETEI: • fáradékonyság • étvágytalanság • fejfájás • palpitatio • szapora pulzus • sápadtság • hidegérzet • körmök törékenysége • ajakrhagad
ANAEMIA (IV) MEGELŐZÉS, KEZELÉS: 14 - 16. héten normális vasraktár esetén30 - 60 mg/die csökkent v. üres vasraktár esetén120 - 180 mg/die Folsavval kombinált vaskészítmény adása javasolt.
ANTIBIOTIKUMOK Genitalis fertőzések: (Gonorrhoea, Chlamydia, Mycoplasma, Ureoplasma) - azithromycin (Sumamed), spiramycin (Rowamycin) Húgyúti infekciók: cephalosporinok Lázas állapotok: (atipusos patogének, H. influenzae, Str. pneumoniae) - azithromycin - cefuroxim - egyszerű aminopenicillinek (amoxicillin, ampicillin)
EGYÉB BETEGSÉGEK GYÓGYKEZELÉSE Affektív pszichózisok (mániás-depressziós elmezavar): - re-uptake inhibítorok Tartós anticoaguláns kezelés: - alacsony molekulasúlyú heparinok Autóimmun betegségek: - szteroidok Védőoltások: - élővírus tartalmú vakcinák nem adhatóak!
FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ADHATÓ NEM ADHATÓ • DONALGIN • ALGOPYRIN • CATAFLAM kis adagban, III. trimeszterben ne! • DEMALGON I. és III. trimeszterben óvatosan! • PARACETAMOL I. trimeszterben óvatosan! • SARIDON I. és III. trimeszterben ne! • DYNALGIC I. és III. trimeszterben ne! • ASPIRIN I. és III. trimeszterben ne! • SANDOMIGRAN • IMIGRAN • Gyógyszer KOMPENDIUM 2003.
VARICOSITAS ADHATÓ NEM ADHATÓ • DETRALEX • VENORUTON • VENOSTAT • ENDOTELON
HASMENÉS ADHATÓ NEM ADHATÓ • SMECTA • IMODIUM • REASEC
SZÉKREKEDÉS ADHATÓ NEM ADHATÓ • TISASEN • GUTTALAX CSEPPEK • PHENOLPHTALEINUM
PEPTICUS FEKÉLY KEZELÉSE ADHATÓ NEM ADHATÓ H2 receptor gátlók Proton pumpa gátlók H. pylori eradikációja: amoxicillin metronidazol (KLION) azithromycin (SUMAMED) H. pylori eradikációja: clarithromycin (KLACID) tetracyclinek
ASTHMA KEZELÉSE ADHATÓ NEM AJÁNLOTT Bronchus dilatátorok: ATROVENT, SEREVENT BEROTEC, BERODUAL VENTOLIN, BRICANYL (méh kontraktilitást csökkentik) Inhalációs kortikoszteroidok: PULMICORT Oralis kortikoszterodik! Theophyllin és származékai
PAJZSMIRIGY BETEGSÉGEK ÉS A TERHESSÉG Preconceptionálisan már jódpótlás szükséges 200 mikrogramm/die – JODID tbl. Az egészséges terhest a háziorvos gondozza. Korábban felismert és kezelt vagy frissen felfedezett pajzsmirigy beteg terhes gondozását a szakambulancia végzi. Habituális vetélés esetén gondoljunk pajzsmirigy diszfunkcióra (AMA szint nézése).
VITAMIN ÉS ÁSVÁNYI ANYAG PÓTLÁS MULTIVITAMINOK ZSÍRBAN OLDÓDÓ VITAMINOK: A VITAMIN: rutinszerűen nem indokolt (800 mg/die) D VITAMIN: vegetáriánusoknak ill. téli hónapokban javasolt (400 NE/die) E VITAMIN: rutinszerűen nem indokolt (10 mg/die) K VITAMIN: rutinszerűen nem indokolt (65 mg/die)
VITAMIN ÉS ÁSVÁNYI ANYAG PÓTLÁS VÍZBEN OLDÓDÓ VITAMINOK: FÓLSAV: pótlás végig indokolt (velőcsőzáródási rendellenesség, spontán vetélés!) C VITAMIN: rutinszerűen nem indokolt (70 mg/die) B VITAMINOK (B1:1.5 mg/die, B2:1.6 mg/die, niacin:17 NE/die) B6 VITAMIN: hyperemesis gravidarium, ikerterhesség (2.2 mg/die) B12 VITAMIN: vegetáriánusoknál pótlás indokolt (2.2 mg/die)