OS PAPÉIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

1. OS PAPÉIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE EUGÊNIO VILAÇA MENDES

2. A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE RT 1 RT 3 RT 2 RT 4 SISTEMAS LOGÍSTICOS Sistema de Acesso Regulado Atenção Terciária Atenção Secundária Registro Eletrônico em Saúde H H Sistema de Transporte em Saúde Atenção Primária SISTEMAS DE APOIO H PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico H PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS Sistema de Assistência Farmacêutica Município H H H H Microrregião Teleassistência Macrorregião Sistema de Informação em Saúde APS E PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Unid. de Atenção Primária à Saúde - UAPs Ambulatório Especializado Microrregional POPULAÇÃO Ambulatório Especializado Macrorregional H Hospital Microrregional H Hospital Macrorregional

3. OS PAPÉIS DA APS NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE • A RESPONSABILIZAÇÃO • A RESOLUBILIDADE • A COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL Fonte: Mendes EV. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2011

4. O PAPEL DA RESPONSABILIZAÇÃO DA APS • A MUDANÇA DO MODELO DE GESTÃO DA APS • A ADSCRIÇÃO DE UMA POPULAÇÃO A UMA EQUIPE DE APS • O PRINCÍPIO DA RESPONSABILIZAÇÃO O CONHECIMENTO MÚTUO ENTRE A EQUIPE DE APS E AS PESSOAS E AS FAMÍLIAS ADSCRITAS A ADVOCACIA DOS INTERESSES DAS PESSOAS E FAMÍLIAS ADSCRITAS PELA EQUIPE DE APS A CONSTRUÇÃO E O FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS POR MEIO DA ATENÇÃO CENTRADA NAS PESSOAS E NAS FAMÍLIAS A COORDENAÇÃO DOS FLUXOS DAS PESSOAS PELOS DIFERENTES PONTOS E SISTEMAS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

5. UMA MUDANÇA FUNDAMENTAL NA GESTÃO EM REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE • DA GESTÃO DA OFERTA • GESTÃO DE BASE POPULACIONAL • A ATENÇÃO À SAÚDE BASEADA NA POPULAÇÃO É A HABILIDADE DE UM SISTEMA DE ATENÇÃO EM ESTABELECER AS NECESSIDADES DE SAÚDE DE UMA POPULAÇÃO ESPECÍFICA CONFORME A ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS, DE IMPLEMENTAR E AVALIAR AS INTERVENÇÕES SANITÁRIAS RELATIVAS A ESTA POPULAÇÃO E DE PROVER O CUIDADO PARA AS PESSOAS NO CONTEXTO DE SEUS VALORES E DE SUAS PREFERÊNCIAS Fonte:Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

6. A POPULAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE • O QUE NÃO É: • A POPULAÇÃO IBGE • O SOMATÓRIO DE INDIVÍDUOS QUE DEMANDAM O SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE • O QUE É: • A POPULAÇÃO EFETIVAMENTE CADASTRADA NA APS E QUE VIVE EM UM TERRITÓRIO DEFINIDO Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

7. O PROCESSO DE VINCULAÇÃO DA POPULAÇÃO NA APS • O PROCESSO DE TERRITORIALIZAÇÃO • O CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS • A CLASSIFICAÇÃO DAS FAMÍLIAS POR SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE SANBITÁRIA E SOCIAL • A VINCULAÇÃO DA POPULAÇÃO ÀS EQUIPES DE APS: OS TERRITÓRIOS ÁREA DE ABRANGÊNCIA E MICRO ÁREA • A IDENTIFICAÇÃO DAS SUBPOPULAÇÕES COM FATORES DE RISCO PROXIMAIS • A IDENTIFICAÇÃO DAS SUBPOPULAÇÕES COM FATORES DE RISCO BIOPSICOLÓGICOS • A IDENTIFICAÇÃO DAS SUBPOPULAÇAÕES COM CONDIÇÕES DE SAÚDE ESTABELECIDAS POR ESTRATOS DE RISCOS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

8. O PAPEL DA RESOLUBILIDADE DA APS • A ECOLOGIA DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE • A SINGULARIDADE DA CLÍNICA DA APS • A NATUREZA DA DEMANDA DA APS • O POTENCIAL DE RESOLUBILIDADE DA APS

9. A ECOLOGIA DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE 1.000 pessoas em um mês 800 apresentam sintomas 217 procuram um médico 8 são internadas em hospital local 1 é internada em hospital terciário Fonte: Green LA et al. The ecology of medical care revisited. New Engl.J.Med, 344: 2021-2025, 2001

10. A SINGULARIDADE DA CLÍNICA DA APS Fontes: Cunillera R. Arquitetura e modelo de atenção: níveis e gestão de processos assistenciais. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 2012. Lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre, Artmed, 2012

11. A NATUREZA DA DEMANDA NA APS • É UMA DEMANDA QUE ENVOLVE UM AMPLO ESPECTRO DE CONDIÇÕES DE SAÚDE • É UMA DEMANDA CONCENTRADA EM CONDIÇÕES DE SAÚDE • É UMA DEMANDA CONCENTRADA EM PESSOAS USUÁRIAS • É UMA DEMANDA CONCENTRADA EM CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS • É UMA DEMANDA CONCENTRADA EM ENFERMIDADES • É UMA DEMANDA QUE APRESENTA VARIAÇÕES TEMPORAIS • TEM UM COMPONENTE SIGNIFICATIVO DE DEMANDA ADMINISTRATIVA • TEM UM COMPONENTE SIGNIFICATIVO DE CUIDADOS PREVENTIVOS • É UMA DEMANDA QUE TEM ALTA RESOLUBILIDADE • É UMA DEMANDA DIVERSIFICADA QUE EXIGE DIFERENTES PADRÕES DE OFERTA PARA SUA RESPOSTA Fonte: Mendes EV. O ajuste entre demanda e oferta na atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2013

12. A DEMANDA NA APS ENVOLVE UM AMPLO ESPECTRO DE CONDIÇÕES DE SAÚDE PESQUISA REALIZADA EM FLORIANÓPOLIS MOSTROU QUE, EM MÉDIA, FORAM IDENTIFICADOS 1.475 PROBLEMAS DE SAÚDE NAS UNIDADES DE APS Fonte: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009

13. A DEMANDA NA APS É CONCENTRADA EM POUCAS CONDIÇÕES DE SAÚDE • ESTUDOS REALIZADOS NOS ESTADOS UNIDOS MOSTRARAM QUE 26 CONDIÇÕES DE SAÚDE RESPONDERAM POR 50% DAS CONSULTAS DA APS • RESULTADOS SEMELHANTES FORAM ENCONTRADOS EM PAÍSES EUROPEUS • ESTUDOS REALIZADOS NO BRASIL MOSTRARAM QUE 28, 32 E 40 CONDIÇÕES DE SAÚDE RESPONDERAM, RESPECTIVAMENTE, POR 50,4 %, 50,0% E 58,9% DA DEMANDA TOTAL • ESTUDO REALIZADO EM BETIM, MINAS GERAIS, MOSTROU QUE 51 CONDIÇÕES DE SAÚDE FORAM RESPONSÁVEIS POR 61,7% DA DEMANDA Fontes: Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, UNESCO/Ministério da Saúde, 2002 Okkes IM et al. Episodes of care in Dutch Family Practice: epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care in the Transtion Project of the Academic Medical Center of Amsterdam (1985-2003). In: Okkes IM et al. ICPC in the Amsterdam Transition Project Amsterdam, Academic Medical Center/University of Amsterdam, 2005 Lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC (Organizadores). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre, Artmed, vol. I, 2012. Landsberg G et al. Análise de demanda em Medicina de Família no Brasil utilizando a CIAP. Ciencia Saúde Coletiva, 17: 3025-3036, 2012 Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013

14. Fonte: Lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC (Organizadores). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre, Artmed, vol. I, 2012.

15. AS CONDIÇÕES DE SAÚDE MAIS FREQUENTES NA DEMANDA DA APS • 28 CONDIÇÕES DE SAÚDE RESPONDEM POR 50,4% DA DEMANDA • AS 28 CONDIÇÕES DE SAÚDE DISTRIBUEM-SE POR 13 CAPÍTULOS DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA • 5 CONDIÇÕES DE SAÚDE MAIS FREQUENTES RESPONDEM POR 25,6% DA DEMANDA TOTAL • DOS 28 PROBLEMAS MAIS FREQUENTES QUE RESPONDEM POR 50,4% DA DEMANDA, 18 SÃO POR CONDIÇÕES CRÔNICAS QUE RESPONDEM POR 38,9% DA DEMANDA E 10 SÃO CONDIÇÕES AGUDAS QUE RESPONDEM 11,5% DA DEMANDA • CONDIÇÕES DE SAÚDE MAIS FREQUENTES NÃO SIGNIFICAM PROBLEMAS SIMPLES OU DE BAIXA COMPLEXIDADE Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009 Lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC (Organizadores). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre, Artmed, vol. I, 2012.

16. A DEMANDA NA APS É CONCENTRADA EM PESSOAS USUÁRIAS • 10% DAS PESSOAS USUÁRIAS DA APS NO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO, EM PORTO ALEGRE, CONCENTRARAM 34% DA DEMANDA TOTAL DE CONSULTAS MÉDICAS • HÁ UMA GRANDE CONCENTRAÇÃO DE ATENDIMENTOS DA APS EM PESSOAS HIPERUTILIZADORAS Fonte: Takeda S. Acesso e utilização nas unidades do GHC. Porto Alegre, mimeo, 2013.

17. AS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS NA APS • PADRÕES INTERNACIONAIS CONSIDERAM UMA PESSOA HIPERUTILIZADORA QUANDO FAZ MAIS DE 6 CONSULTAS/ANO • UMA PESQUISA FEITA NO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO, EM PORTO ALEGRE, MOSTROU OS SEGUINTES RESULTADOS: 44% DE PESSOAS HIPERUTILIZADORAS RESPONDERAM POR 78,7% DAS CONSULTAS A MÉDIA DE CONSULTAS DAS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS FOI 4 VEZES MAIOR QUE DOS UTILIZADORES NORMAIS (12 E 3 CONSULTAS/ANO) 67,8% DAS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS SÃO DO SEXO FEMININO A MÉDIA DE IDADE DAS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS ERA DE 39 ANOS AS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS APRESENTARAM O DOBRO DE PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL EM RELAÇÃO ÀS NÃO HIPERUTILIZADORAS AS PESSOAS DE MAIOR VULNERABILIDADE SOCIAL REPRESENTARAM 1/3 DAS HIPERUTILIZADORAS AS PESSOAS ANALFABETAS TIVERAM MAIOR PROPENSÃO À HIPERUTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS AS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS SÃO MAIS PROPENSAS AO ABSENTEÍSMO Fonte: Fernandes CLC. Análise de demanda e forma de integração do ambulatório multiprofissional de um serviço de atenção primária à saúde de Porto Alegre, Brasil. Porto Alegre, Dissertação de Mestrado, Mestrado Profissional de Epidemiologia, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2013

18. A DEMANDA NA APS É CONCENTRADA EM CONDIÇÕES DE SAÚDE GERAIS E INESPECÍFICAS • EM BETIM, MINAS GERAIS, 29,8% DAS CONSULTAS NA APS FORAM POR CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS. EM PESSOAS DE MAIS DE 70 ANOS SUBIU PARA MAIS DE 40%. AS DEMANDAS MAIS COMUNS FORAM CEFALEIA, FEBRE E TOSSE • 23% DAS CONSULTAS NO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO EM PORTO ALEGRE FORAM POR CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS • DADOS INTERNACIONAIS SUGEREM QUE 50% DA DEMANDA TOTAL DA APS NÃO PERMITE O ESTABELECIMENTO DE UM DIAGNÓSTICO CLARO Fontes: Landsberg G et al. Análise de demanda em Medicina de Família no Brasil utilizando a CIAP. Ciencia Saúde Coletiva, 17: 3025-3036, 2012 Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013 Crombie DL. Diagnostic process. J.Coll.Gen.Practit., 6: 579-589, 1963 Kloetzel K. O diagnóstico clínico: estratégia e táticas. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013

19. A DEMANDA NA APS É CONCENTRADA EM ENFERMIDADES • AS ENFERMIDADES (ILLNESSES) REFEREM-SE AO MODO COMO AS PESSOAS PERCEBEM SUBJETIVAMENTE SUA DOENÇASINTOMAS MEDICAMENTE NÃO EXPLICÁVEIS, SOFRIMENTO DIFUSO, TRANSTORNO HISTEROSSOMÁTICO, TRANSTORNO SOMATOFORME, SÍNDROME DA NÃO DOENÇA, POLIQUEIXA • INTERNACIONALMENTE, METADE DOS CASOS NOVOS ATENDIDOS NA APS SÃO POR SINTOMAS FÍSICOS MEDICAMENTE NÃO EXPLICÁVEIS • NO BRASIL, METADE DAS PESSOAS ATENDIDAS NA APS APRESENTAM ENFERMIDADES Fontes: Gray M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health services and public health. Edinburgh, Churchill Livingstone Elsevier, 3d. Ed., 2009 Almeida Filho, N et al. Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity: methodological features and prevalence estimates. Br.J.Psychiatry, 171: 524-529, 1997 Tófoli LF. Somatização e sintomas sem explicação médica. In: Gusso G, Lopes JMC (Organizadores). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre, Artmed, vol. I, 2012. Valla VV. Globalização e saúde no Brasil: a busca da sobrevivência pelas classes populares via questão religiosa. In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo, Hucitec, 2001 Meador CK. The art and science of nondisease. New England J. Medicine. 14: 92-95, 1965 Quinet A. A lição de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., 2005.

20. A DEMANDA NA APS APRESENTA VARIAÇÕES TEMPORAIS PESQUISA FEITA EM BETIM, MINAS GERAIS, MOSTROU QUE AS PESSOAS USUÁRIAS APRESENTAM MAIORES MOTIVOS DE CONSULTA NAS SEGUNDAS E SEXTAS FEIRAS EM RELAÇÃO AOS DEMAIS DIAS DA SEMANA Fonte: Landsberg G et al. Análise de demanda em Medicina de Família no Brasil utilizando a CIAP. Ciencia Saúde Coletiva, 17: 3025-3036, 2012

21. AS DEMANDAS ADMINISTRATIVAS NA APS • DEMANDAS ADMINISTRATIVAS SÃO DEMANDAS NÃO CLÍNICAS COMO PEDIDOS DE ATESTADO, ENTREGA DE RESULTADO DE EXAME OU BUSCA DE MEDICAÇÃO • PESQUISA FEITA EM BETIM, MINAS GERAIS, MOSTROU QUE 20% DO TOTAL DAS CONSULTAS REALIZADAS NA APS FORAM POR DEMANDA ADMINISTRATIVAS Fontes: Landsberg G et al. Análise de demanda em Medicina de Família no Brasil utilizando a CIAP. Ciencia Saúde Coletiva, 17: 3025-3036, 2012

22. A DEMANDA POR ATENÇÃO PREVENTIVA NA APS ESTUDO REALIZADO EM FLORIANÓPOLIS MOSTROU QUE A DEMANDA POR ATENÇÃO PREVENTIVA NA APS FOI DE 5% A 7% DA DEMANDA TOTAL Fonte: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009

23. A DEMANDA NA APS TEM ALTA RESOLUBILIDADE NESTE NÍVEL DE ATENÇÃO • PESQUISA FEITA EM FLORIANÓPOLIS VERIFICOU UM REFERENCIAMENTO PARA A ATENÇÃO ESPECIALIZADA DE 12,5% • PESQUISA FEITA EM PORTO ALEGRE (GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO) VERIFICOU UM REFERENCIAMENTO PARA A ATENÇÃO ESPECIALIZADA DE 9% • EM ALGUNS PAÍSES EUROPEUS OS REFERENCIAMENTOS PARA A ATENÇÃO ESPECIALIZADA NÃO PASSAM DE 5% Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009 Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, UNESCO/Ministério da Saúde, 2002

24. O PAPEL DE COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DA APS • A COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS PELA APS • OS PROBLEMAS DA AUSÊNCIA DE COORDENAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE • A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS • OS MECANISMOS DE COORDENAÇÃO DA APS • A PROGRAMAÇÃO DE BASE POPULACIONAL PELA APS • A REGULAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS PELA APS

25. A AUSÊNCIA DA COORDENAÇÃO NO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE DOS ESTADOS UNIDOS “OS ESTADOS UNIDOSGASTAM COM INTERVENÇÕES MÉDICAS DESNECESSÁRIAS 30% A 50% DO GASTO TOTAL EM SAÚDE, O QUE SIGNIFICA ENTRE 500 A 700 BILHÕES DE DÓLARES ANUAIS E ESSES PROCEDIMENTOS INJUSTIFICADOS SÃO RESPONSÁVEIS POR 30 MIL MORTES A CADA ANO” (Brownlee, 2008). “UM QUARTO DOS BENEFICIÁRIOS DO MEDICARE TEM CINCO OU MAIS DOENÇAS CRÔNICAS E, POR ANO, VISITA UMA MÉDIA DE 13 MÉDICOS E RECEBE 50 PRESCRIÇÕES” (Christensen, 2009) Fontes: Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011 Christensen CM, Grossman JH, Hwang J. Inovação na gestão da saúde: a receita para reduzir custos e aumentar qualidade. Porto Alegre, Bookman, 2009

26. O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO COMO BASE DA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovacion Sanitaria y Atencion Integrada. 1:1, 2008

27. OS MECANISMOS DE COORDENAÇÃO NAS ORGANIZAÇÕES • MECANISMOS DE NORMALIZAÇÃO NORMALIZAÇÃO DE HABILIDADES NORMALIZAÇÃO DE PROCESSOS DE TRABALHO NORMALIZAÇÃO DE RESULTADOS • MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO MÚTUA SUPERVISÃO DIRETA COMUNICAÇÃO INFORMAL DISPOSITIVOS DE ENLAÇAMENTO SISTEMA DE INFORMAÇÃO VERTICAL Fonte: Mintzberg H. Criando organizações eficazes: estruturas com cinco configurações. São Paulo, Ed. Atlas, 2ª ed., 2003

28. OS MECANISMOS DE NORMALIZAÇÃO NA COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS • NORMALIZAÇÃO DE HABILIDADES SISTEMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE • NORMALIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIA PLANEJAMENTO DE BASE POPULACIONAL FEITO NA APS PARA OS PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS, PARA OS SISTEMAS DE APOIO E PARA OS SISTEMAS LOGÍSTICOS • NORMALIZAÇÃO DOS RESULTADOS MONITORAMENTO DOS INDICADORES DE DESEMPENHO DA APS Fontes: Vargas I. et al. Guía para la implantación de mecanismos de coordinación asistencial em Redes Integradas de Servicios de Salud. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2012. Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2013.

29. OS MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO MÚTUA NA COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS • SUPERVISÃO DIRETA SUPERVISÃO DIRETA POR UM SERVIDOR COM AUTORIDADE FORMAL • COMUNICAÇÃO INFORMAL CORREIO ELETRÔNICO TELEFONE INTERNET • DISPOSITIVOS DE ENLAÇAMENTO GRUPOS DE TRABALHOS INTERDISCIPLINARES GESTOR DE CASO GRUPOS DE MATRICIAMENTO PLANOS DE CUIDADOS COMPARTILHADOS E INTEGRADOS • SISTEMA DE INFORMAÇÃO VERTICAL PRONTUÁRIO ELETRÔNICO INTEGRADO APS/PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS/SISTEMAS DE APOIO/ SISTEMAS LOGÍSTICOS/SISTEMA DE GOVERNANÇA SISTEMA DE REGULAÇÃO DO CUIDADO INTEGRADO Fontes: Vargas I. et al. Guía para la implantación de mecanismos de coordinación asistencial em Redes Integradas de Servicios de Salud. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2012. Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2013.

30. A PROGRAMAÇÃO DE BASE POPULACIONAL NA APS Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde. Belo Horizonte, SESMG/SPAS/GAPS, 2004

31. APS A REGULAÇÃO ASSISTENCIAL NAS REDES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E NAS REDES DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS APS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

32. A REGULAÇÃO ASSISTENCIAL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS • É REALIZADA DIRETAMENTE PELA APS • É REALIZADA COM BASE EM PARÂMETROS DE PROGRAMAÇÃO DE NECESSIDADES • É FEITA COM MECANISMOS DE COORDENAÇÃO POTENTES • UTILIZA SISTEMAS DE COMUNICAÇÃO EFICAZES ENTRE UNIDADES DEMANDANTES E OFERTANTES DE SERVIÇOS • É REALIZADA, NAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS, DIRETAMENTE PELA APS NO SERVIÇOS DEMANDADOS , UTILIZANDO O PRONTUÁRIO CLÍNICO INFORMATIZADO OU A INFOVIA DO COMPLEXO REGULADOR • É FEITA COM BASE EM DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIA • O AJUSTE ENTRE DEMANDA E OFERTA FAZ-SE POR UMA AÇÃO QUE SE INICIA PELA RACIONALIZAÇÃO DA DEMANDA, SEGUIDA, PELA RACIONALIZAÇÃO DA OFERTA E, SE NECESSÁRIO, PELO INCREMENTO DA OFERTA • É FEITA COM O USO DE UMA INTELIGÊNCIA REGULATÓRIA, O QUE PRESSUPÕE QUE NEM TODAS AS DEMANDAS ESTÃO CORRETAMENTE ESTABELECIDAS • É REALIZADA DE FORMA PESSOAL E ENVOLVE RELAÇÕES DE CONHECIMENTO E TRABALHO MÚTUO ENTRE OS PROFISSIONAIS DAS UNIDADES DEMANDANTES E OFERTANTES, ESPECIALMENTE NA ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA Fonte: Mendes EV. A regulação assistencial nas redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2013

33. O AJUSTE ENTRE OFERTA E DEMANDA NA APS • PROCURAR ATENDER ÀS PESSOAS O MAIS BREVEMENTE POSSÍVEL PORQUE HÁ EVIDÊNCIAS DE QUE, DESSA FORMA, REDUZEM-SE OS NÃO COMPARECIMENTOS DIMINUINDO O BACKLOG • IMPLANTAR A CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS NOS EVENTOS AGUDOS PARA RACIONALIZAR A ATENÇÃO AOS PORTADORES DE CONDIÇÕES AZUIS E VERDES • INTRODUZIR A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS PARA RACIONALIZAR A OFERTA DE ATENDIMENTOS SEGUNDO O RISCO, RACIONALIZANDO A OFERTA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS • AMPLIAR A EQUIPE DA APS COM OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR CONCENTRANDO RELATIVAMENTE O CUIDADO MÉDICO NOS EVENTOS AGUDOS E NOS CUIDADOS DE CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMPLEXAS E DESTINANDO OS PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS E OS CUIDADOS DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS MENOS COMPLEXAS À EQUIPE INTERDISCIPLINAR • INTRODUZIR NOVAS FORMAS DE ATENDIMENTO SUPLEMENTARES AOS ATENDIMENTOS INDIVIDUAIS FACE-A-FACE: ATENDIMENTO COMPARTILHADO A GRUPO, ATENDIMENTO POR PARES E ATENDIMENTO CONTÍNUO • INCREMENTAR O ATENDIMENTO À DISTÂNCIA: ATENDIMENTO POR TELEFONE, POR INTERNET E SEGUNDA OPINIÃO • RACIONALIZAR O ATENDIMENTO AOS PORTADORES DE ENFERMIDADES E ÀS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS • RACIONALIZAR A ATENDIMENTO ÀS DEMANDAS ADMINISTRATIVAS Fontes: Schwartz L. et al. Setting the revisit interval in primary care. J. Gen. Intern. Med., 14: 230-235, 1999. Mendes EV. O ajuste entre demanda e oferta na atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2013

34. A CONSTRUÇÃO SOCIAL DA APS PARA O CUMPRIMENTO DOS SEUS PAPÉIS NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE • A RESTRIÇÃO DA DEMANDA NA APS • O DESEQUILÍBRIO ENTRE ESTRUTURA DE DEMANDA E DE OFERTA • AS MUDANÇAS DA APS EM FUNÇÃO DO ADENSAMENTO DA OFERTA • O PROCESSO DE CONSTRUÇÃO SOCIAL DA APS

35. A COMPOSIÇÃO RESTRITA DA DEMANDA NA APS • ATENÇÃO À DEMANDA ESPONTÂNEA • ATENÇÃO PROGRAMADA • ATENÇÃO PREVENTIVA • ATENÇÃO A GRUPOS Fonte: Mendes EV. O ajuste entre demanda e oferta na atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2013

36. A COMPOSIÇÃO AMPLIADA DA DEMANDA NA APS BARREIRAS AO ACESSO CONDIÇÕES AGUDAS • COBERTURA POPULACIONAL • CARTEIRA DE SERVIÇOS • CUSTOS DE OPORTUNIDADE • BARREIRAS FINANCEIRAS • BARREIRAS CULTURAIS • BARREIRAS GEOGRÁFICAS • BARREIRAS ORGANIZACIONAIS CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS CONDIÇÕES CRÔNICAS / ENFERMIDADES ATENÇÃO A PESSOAS HIPERUTILIZADORAS ATENÇÃO PREVENTIVA POPULAÇÃO COM NECESSIDADES POPULAÇÃO COM DEMANDAS ACOLHIMENTO/ CLASSIFICAÇÃO DE RISCO/ LISTA DE PROBLEMA/ DIAGNÓSTICO DEMANDAS ADMINISTRATIVAS ATENÇÃO PALIATIVA Fonte: Mendes EV. O ajuste entre demanda e oferta na atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2013 ATENÇÃO DOMICILIAR

37. O DESEQUILÍBRIO ENTRE A DEMANDA E DA OFERTA NA APS • COMPOSIÇÃO DA OFERTA • CONSULTAS MÉDICAS • CONSULTAS DE ENFERMAGEM • ATENÇÃO ODONTOLÓGICA • TRABALHOS EM GRUPOS • VACINAÇÃO • EXAME PAPANICOLAU • VISITAS DOMICILIARES • DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS • SOLICITAÇÃO/COLETA DE EXAMES COMPLEMENTARES • COMPOSIÇÃO DA DEMANDA • POR CONDIÇÕES AGUDAS • POR CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS • POR CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS • POR CONDIÇÕES CRÔNICAS/ENFERMIDADES • POR DEMANDAS DE PESSOAS HIPERUTILIZADORAS • POR ATENÇÃO PREVENTIVA • POR DEMANDAS ADMINISTRATIVAS • POR ATENÇÃO PALIATIVA • POR ATENÇÃO DOMICILIAR Fonte: Mendes EV. A demanda na atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2013

38. O AJUSTE ENTRE A OFERTA E A DEMANDA NA APS • COMPOSIÇÃO DA DEMANDA • POR CONDIÇÕES AGUDAS • POR CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS • POR CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS • POR CONDIÇÕES CRÔNICAS/ENFERMIDADES • POR ATENÇÃO PREVENTIVA • POR ATENÇÃO PALIATIVA • POR DEMANDAS ADMINISTRATIVAS • POR DEMANDAS DE PESSOAS HIPERUTILIZADORAS • POR ATENÇÃO DOMICILIAR • COMPOSIÇÃO DA OFERTA • CONSULTAS MÉDICAS • CONSULTAS DE ENFERMAGEM • ATENÇÃO ODONTOLÓGICA • CONSULTAS INDIVIDUAIS COM OUTROS PROFISSIONAIS • CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS NOS EVENTOS AGUDOS • ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS NAS CONDIÇÕES CRÔNICAS • GRUPOS OPERATIVOS • GRUPOS TERAPÊUTICOS • EDUCAÇÃO POPULAR • VACINAÇÃO • EXAME PAPANICOLAU • VISITAS DOMICILIARES • DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS • SOLICITAÇÃO/COLETA DE EXAMES COMPLEMENTARES • ATENÇÃO DOMICILIAR COM APOIO TECNOLÓGICO • ATENDIMENTOS COMPARTILHADOS A GRUPOS • ATENDIMENTOS CONJUNTOS DE ESPECIALISTAS E GENERALISTAS • ATENDIMENTOS CONTÍNUOS • ATENDIMENTOS À DISTÂNCIA • ATENDIMENTOS POR PARES • APOIO AO AUTOCUIDADO • GESTÃO DE CASOS • ACESSO A SEGUNDA OPINIÃO • ACESSO A SERVIÇOS COMUNITÁRIOS Fontes: Bodenheimer T, Grumbach K. Improving primary care: strategies and tools for a better practice. New York, Lange Medical Books, 2007 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.

39. AS MUDANÇAS NA APS EM FUNÇÃO DO ADENSAMENTO DA OFERTA • MUDANÇAS NA ESTRUTURA AAMPLIAÇÃO DA EQUIPE DA APS A NOVA CONCEPÇÃO DE ESTRUTURA FÍSICA • MUDANÇAS NOS PROCESSOS AINCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS PARA OS EVENTOS AGUDOS: CONDIÇÕES AGUDAS CONDIÇÕES CRÔNICAS AGUDIZADAS A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS PARA AS CONDIÇÕES CRÔNICAS: CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS ENFERMIDADES PESSOAS HIPERUTILIZADORAS AINCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS PARA OS CUIDADOS PREVENTIVOS A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS PARA OS CUIDADOS PALIATIVOS A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS PARA A ATENÇÃO DOMICILIAR • A INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS PARA AS DEMANDAS ADMINISTRATIVAS FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.

40. O PROCESSO DE CONSTRUÇÃO SOCIAL DA APS 5 2 Macroprocessos de Atenção aos Eventos Agudos 1 4 Macroprocessos de Atenção Preventiva Macroprocessos e Microprocessos Básicos da Atenção Primária À Saúde 3 Macroprocessos de Atenção às Condições Crônicas Estabilizadas, Enfermidades e Pessoas Hiperutilizadoras 5 Macroprocessos de Demandas Administrativas 4 2 3 Macroprocessos de Atenção Domiciliar 1 Macroprocessos de Atenção Paliativa

41. AS ESTRATÉGIAS EDUCACIONAIS PARA A CONSTRUÇÃO SOCIAL DA APS • FOCO: O GERENCIAMENTO DE PROCESSOS • OFICINAS TUTORIAIS • CURSOS CURTOS • AUDITORIA DOS PRODUTOS • A SUPERVISÃO Fonte: Mendes EV. O ajuste entre demanda e oferta na atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2013

42. A CONSTRUÇÃO DOS ALICERCES DA APS • OS MACROPROCESSOS BÁSICOS DA APS • OS MICROPROCESSOS BÁSICOS DA APS 1 Fonte: Mendes EV. O ajuste entre demanda e oferta na atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2013

43. OS MACROPROCESSOS BÁSICOS DA APS TERRITORIALIZAÇÃO CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS FAMILIARES DIAGNÓSTICO LOCAL PLANEJAMENTO DA INFRA-ESTRUTURA FÍSICA PLANEJAMENTO DOS RECURSOS HUMANOS ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS ACOLHIMENTO E ATENDIMENTO AOS EVENTOS AGUDOS PROGRAMAÇÃO E MONITORAMENTO AGENDA CONTRATUALIZAÇÃO Fonte: Mendes EV. O ajuste entre demanda e oferta na atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2013

44. OS MICROPROCESSOS BÁSICOS DA APS • DEFINIÇÃO DOS MICROPROCESSOS: RECEPÇAO/ACOLHIMENTO/PREPARO, VACINAÇÃO, CURATIVO, FARMÁCIA, COLETA DE EXAME, PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS, HIGIENIZAÇÃO, ESTERILIZAÇÃO E GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS • ELABORAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO (POPs) • VALIDAÇÃO INTERNA DOS POPs • CAPACITAÇÃO DAS REFERENCIAS TÉCNICAS PARA IMPLANTAÇÃO DOS POPs • IMPLANTAÇÃO DOS POPs • DESENVOLVIMENTO DE SISTEMA DE AUDITORIA DOS MICROPROCESSOS IMPLANTADOS • AVALIAÇÃO DA UNIDADE DE APS EM FUNÇÃO DO SISTEMA DE AUDITORIA Fonte: Mendes EV. O ajuste entre demanda e oferta na atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2013

45. OS MACROPROCESSOS DA ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS • O ACOLHIMENTO • A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO • O ATENDIMENTO AOS EVENTOS AGUDOS AZUL E VERDE • O PRIMEIRO ATENDIMENTO E O REFERENCIAMENTO DAS PESSOAS COM EVENTOS AMARELO, LARANJA E VERMELHO 2 Fontes: Cordeiro Junior W. A gestão de risco na urgência. Belo Horizonte, Grupo Brasileiro de Classificação de Risco, 2008 Mackway-Jones K et al. Sistema Manchester de Classificação de Risco: classificação de risco na urgência e emergência. Belo Horizonte, Grupo Brasileiro de Classificação de Risco, 2010

46. A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS • A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NÃO AGUDIZADAS CONTROLADAS NÃO CONTROLADAS • A ATENÇÃO ÀS ENFERMIDADES • A ATENÇÃO ÀS PESSOAS HIPERUTILIZADORAS 3 Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

47. OS MACROPROCESSOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS • A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS • A ELABORAÇÃO E O MONITORAMENTO DOS PLANOS DE CUIDADO • A GESTÃO DE RISCOS DE ATENÇÃO COM FOCO NA SEGURANÇA DAS PESSOAS • A EDUCAÇÃO PERMANENTE DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE • A EDUCAÇÃO EM SAÚDE E A EDUCAÇÃO POPULAR • O AUTOCUIDADO APOIADO • A GESTÃO DE CASO • O MAPA DE RECURSOS COMUNITÁRIOS • OS NOVOS FORMATOS DA CLÍNICA: A ATENÇÃO CONTÍNUA A ATENÇÃO COMPARTILHADA A GRUPO A ATENÇÃO POR PARES O MATRICIAMENTO ENTRE ESPECIALISTAS E GENERALISTAS A ATENÇÃO À DISTÂNCIA Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

48. OS MACROPROCESSOS DA ATENÇÃO PREVENTIVA • OS MACROPROCESSOS RELATIVOS ÀS TECNOLOGIAS DE SUPORTE ÀS MUDANÇAS DE COMPORTAMENTO O MODELO TRANSTEÓRICO DE MUDANÇA A ENTREVISTA MOTIVACIONAL O GRUPO OPERATIVO A TÉCNICA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS • OS MACROPROCESSOS DA ATENÇÃO PREVENTIVA O PROGRAMA DE ATIVIDADE FÍSICA O PROGRAMA DE REEDUCAÇÃO ALIMENTAR O PROGRAMA DE CONTROLE DO TABAGISMO O PROGRAMA DE CONTROLE DO ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS O PROGRAMA DE CONTROLE DO ESTRESSE A VACINAÇÃO OS PROGRAMAS DE RASTREAMENTO O PROGRAMA DE PREVENÇÃO QUATERNÁRIA 4 Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012

49. PRÓXIMOS CAPÍTULOS.... • OS MACROPROCESSOS DA ATENÇÃO ÀS DEMANDAS ADMINISTRATIVAS • OS MACROPROCESSOS DA ATENÇÃO DOMICILIAR • OS MACROPROCESSOS DA ATENÇÃO PALIATIVA Fonte: Mendes EV. O ajuste entre demanda e oferta na atenção primária à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2013

50. UMA NOVA CLÍNICA NA APS • DA CURA PARA O CUIDADO • DA QUEIXA-PROBLEMA PARA O PLANO DE CUIDADO • DA ATENÇÃO PRESCRITIVA E CENTRADA NA DOENÇA PARA A ATENÇÃO COLABORATIVA E CENTRADA NA PESSOA • DA ATENÇÃO CENTRADA NO INDIVÍDUO PARA A ATENÇÃO CENTRADA NA FAMÍLIA • O EQUILÍBRIO ENTRE A ATENÇÃO PROGRAMADA E A ATENÇÃO À DEMANDA NÃO ESPONTÂNEA • DA ATENÇÃO UNIPROFISSIONAL PARA A ATENÇÃO MULTIPROFISSIONAL • A INTRODUÇÃO DE NOVAS FORMAS DE ATENÇÃO PROFISSIONAL • O ESTABELECIMENTO DE NOVAS FORMAS DE RELAÇÃO ENTRE A APS E A ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA • O EQUILÍBRIO ENTRE A ATENÇÃO PRESENCIAL E A NÃO PRESENCIAL • O EQUILÍBRIO ENTRE A ATENÇÃO PROFISSIONAL E A ATENÇÃO POR PARES • O FORTALECIMENTO DO AUTOCUIDADO APOIADO Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012