به نام خدا

1. به نام خدا

2. مقــدم همکاران گرانقــدر را گرامــي مي داريم .

3. Case report

4. نام و نام خانوادگی: مریم کاظمی نام پدر: عیسی سن: 17.5 جنس: زن میزان تحصیلات: سوم دبیرستان وضعیت تاهل: مجرد مشخصات بیمار:

5. شکایت اصلی (cc):بیمار: فکرای زیادی میاد تو سرم و توی سرم همش وزوز می شنوم.مادر بیمار: تصمیمات عجولانه می گیره، بی قراره، می ترسم تنهاش بذارم چون ممکنه خودشو بکشه.

6. تاریخچه بیماری فعلی: از حدود 4 هفته پیش سر اختلاف با دوست پسرش خودکشی می کند (60 عدد الانزاپین)، البته از نظر تحصیلی نیز تحت فشار است چون نمیتواند به علت تجدیدی به سال بعد برود و این نیز فکرش را بسیار نگران کرده و می گوید دیگر به خواسته ام که دانشگاه است نمی رسم. بعد از آن نیز چند بار دیگر اقدام به خودکشی داشته است. مادر بسیار نگران است و از این خودکشی ها ترسیده و می گوید با توجه به شخصیت تکانشی او می ترسم خودش را بکشد. روابطش با دوستان کم شده و نسبت به آنان بدبینی پیدا کرده و فکر می کند دوستانش از شکستهای او خوشحال می شوند. همچنین خرید کردن و استفاده از قلیان هم زیاد شده است.

7. تاریخچه بیماری قبلی: در حدود 4 سال قبل افکار و اعمال وسواسی (مثلا در مورد الودگی: بعد از حمام کردن دوباره احساس کثیفی می کرد) داشته است. در حدود یک و نیم سال پیش نیز در بیمارستان بستری شد که مشکل اصلی او افکار نگران کننده و تکرار شونده بود و پرخاشگری و خودزنی هایی (معمولا با تیغ) که انجام میداد که اکثر در رابطه با دوست پسرش و مشکلات رابطه ای بود (مثلا وقتی به او می گفت تو دختر پاکی نیستی). در مورد تجاوز جنسی که نسبت به او 2 سال قبل اتفاق افتاده بود نیز اضطراب و افکار استرس زا داشت. در رابطه با نا پدری خویش نیز تنش زیادی داشت و در موارد متعدد دعوا داشتند.

8. طی چهار هفته بستری تحت درمان با فلوکستین و الانزاپین و درمان cbt در مورد اضطراب و افکار وسواسی و تکانشگری و قرار گرفت، مواجهه با هیجانات منفی در مورد abuse و همچنین خانواده درمانی در مورد تنش های درون خانواده نیز انجام شد.

9. تاریخچه شخصی:الف: اوایل کودکیب: اواسط کودکیج: اواخر کودکی- نوجوانی

10. الف) اوایل کودکی (تا 3 سالگی( در زمان تولد، مادر 20 ساله (دیپلم و خیاط) و پدر 25 ساله (سیکل و شاغل در شرکت ترابری) بود، شیر مادر خورده، حاصل زایمان طبیعی بوده و در پروسه رشد تا 3 سالگی مشکل خاصی وجود نداشت. پدر در این دوره خشونت زیادی به شکل بدنی در مورد او و مادرش نشان میداد.

11. الف) اواسط کودکی (11- 3 سالگی( در این دوره تا حدی انزوا در روابط وجود داشت. وضعیت تحصیلی متوسط بود. در خانواده تنبیهات و تنشها بسیار بیشتر شده بود. پدر و مادر درگیری زیادی داشتند و مادر تصمیم به جدایی داشت. پدر فردی تکانشی و عیاش بود که مرتبا با دوستانش عرق خوری و قمار می کرد و بیمار و مادرش را با شیوه های مختلف تحت آزار جسمی (چوب و وصل کردن به برق) و روانی قرار می داد. پدر در این دوره چند بار اقدام به خودکشی کرد و سرانجام با خودکشی موفق (11 سالگی بیمار) فوت کرد.

12. الف) اواخر کودکی- نوجوانی (18-11 سالگی( مهمترین اتفاق این دوره ارتباط با پسری 30 ساله بود (14 سالگی بیمار) که توسط او تحت abuse جنسی قرار می گیرد. ارتباط با همسالان و اطرافیان تا حد زیادی خراب می شود. بدبینی به افراد ایجاد شده بود و تصور می کرد که دیگران بد او را می خواهند. خود زنی هایش با تیغ و چیز های تیز مثل شیشه شروع می شود. پرخاشگری زیادی می کرده به خصوص نسبت به مادرش. ولخرجی های زیادی می کند و روحیاتش بسیار متغیر بود. از نظر تحصیلی بسیار افت می کند. ارتباط با پسرهای متعددی داشته ولی ارتباطات او کوتاه بود و نمی توانست رابطه هایش را حفظ کند، اصلا نمی توانست احساسش را به آنها بیان کند و شکایت داشت که آنها نمی توانند تنهاییم را پر کنند. در پی ارتباطی دست به خودکشی با قرص می زند و این کار در این دوره با هر تنشی در رابطه تکرار می شود.

13. تاریخچه فامیلی ارتباط جنسی جز abuse جنسی ندارد.

14. تاریخچه فامیلی: خانواده بیمار بسیار پرتنش بوده است. پدر شخصیتی تکانشی و بی ثبات داشت، بسیار پرخاشگر و عیاش بود (مواد و الکل مصرف می کرد و با دوستانش مرتب در حال قمار بود) و کتک کاری زیادی می کرد (بیمار و مادرش را به برق وصل می کرد). در شغل خویش خلاف و دزدی می کرد. به مراتب و به بهانه های مختلف (درخواست طلاق همسر) دست به خودکشی می زد.

15. تاریخچه فامیلی: مادر زنی نسبتا باهوش اما بسیار سخت گیر و تنبیه گر کلامی است، دیدگاهی بدبینانه به انسانها دارد و می گوید که کسی خوب ما را نمی خواهد. به انسانها به چشم ابزاری نگاه می کند که بر اوره کننده نیازهای او هستند. با خانواده خویش نیز خیلی روابط خوبی ندارد. چند سال بعد از مرگ همسر ازدواج مجدد می کند. ناپدری فردی سرزش کننده و سخت گیر است. کنترل های او بسیار بیمار را عصبی می کند. از نظر اقتصادی مشکل خاصی وجود ندارد (هم مستمری بگیر پدر هستند و هم همسر دوم مادر وضع اقتصادی مناسبی دارد) بیمار رفتارهای پدر خویش را بخاطر می آورد و دچار اضطراب می شود. همچنین از یاداوری خاطرات سخت گذشته در روابط پدر و مادر استرس و نگرانی زیادی در او ایجاد می شود به حدی که به سختی در این موارد صحبت می کند.

16. ارزیابی شخصیت: بیمار روابط ناپایداری با دوستان خود دارد. تحریفات شناختی بسیاری در رابطه های خویش دارد. (هر کاری که بخوام باید دوستم برام انجام بده وگرنه دوسم نداره و نمی خوام ببینمش). راه کارهای کمی برای تفریح و سرگرمی خویش دارد و اکثر اوقات خلقیاتش در حال نوسان است. چند بار در طول روز نوسان خلق دارد. احساس پوچی وتنهایی زیادی دارد. زود عصبانی می شود و بدون فکر اعمال تکانشی مانند شکستن اشیا، خرید اجناس گران و... انجام می دهد. در مورد خودش ارزیابی بسیار بدی دارد و خودش را بی لیاقت و دیوانه می خواند. کمال طلبی زیادی در خواسته هایش وجود دارد. روشهای حل مسئله او بسیار ضعیف است.

17. وضعیت روانی

18. ظاهر: وی صورتی زیبا با چشمان آبی و موهای بور دارد، قدش متوسط است، جثه لاغر و معمولی با آرایشی نسبتا زیاد است. آرام می نشیند و شروع به صحبت می کند، همکاری با مصاحبه کننده خوب است. از نظر روانی- حرکتی عادی به نظر می رسد.

19. تکلم: معمولی خلق: گرفته به نظر می رسد (dysphoria) عاطفه: بی تفاوت است (apathy) تفکر: فرم: فرم فکر انتزاعی است (ضرب المثل) و مشکلی دیده نمی شود. محتوی: در محتوای فکر اشتغال فکر با خودکشی، وسواس های فکری و نگرانی از تنهایی دیده می شود.

20. ادراک: مشکلی وجود ندارد. اورینتاسیون: خوب است توجه: خوب است حافظه: خوب است محاسبه: خوب است بصیرت: بینش دارد قضاوت: خوب خودکار ( انجام بازتابی عمل) GAF: 60-50

21. فرمولاسیون:دختری 17.5 ساله که به علت مشکلات رفتاری مانند پرخاشگری و خودکشی با قرص برای درمان اورده شده است. ظاهری نسبتا معمولی با صورتی زیبا و ارایش نسبتا زیاد دارد و در مصاحبه همکاری میکند، از نظر عاطفی سرد به نظر می رسد و به بیماریش اگاهی دارد. او در خانواده ای بسیار پرتنش بزرگ شد، پدرش عیاش پرخاشگر و تکانشی بود و به اشکال مختلف مادرش و او را می زد مثلا با چوب یا وصل کردن به برق. پدر و مادر دعواهای شدیدی داشتند و پدر مرتبا دست به خودکشی می زد.

22. در 11 سالگی سرانجام پدر خودکشی موفقی داشته و فوت می کند. شخصیت تقریبا منزوی او در کودکی تبدیل به روابط مکرر اما ناپایدار با پسرها می شود و در 14 سالگی توسط پسری که 30 سال داشته و دوست بودند تحت abuse جنسی قرار میگیرد. بعد از این خودزنی ها و وسواسهای فکری و عملی او شروع می شود. درسش نیز که متوسط بود رفته رفته افت می کند. در 16 سالگی با اوج شدتی از مشکلات که در رابطه با قطع ارتباط با دوست پسرش اتفاق می افتد در بیمارستان بستری میشود.

23. در دوره بستری به علت خلق ناپایدار و علائم نامبرده تحت درمان با فلوکستین والانزاپین قرار میگیرد. و درمانهای روانشناختی cbtبه علت اضطراب و افکار وسواسی و تغییرات خلقی و تکانشگری و خانواده درمانی به علت اصلاح در روابط با مادری که بسیار سخت گیر و کنترل گر است قرار میگیرد. و اکنون پس از 1.5 سال بعد به علت قطع رابطه با دوست پسرش و تنشهای آن، چند بار با قرص الانزاپین خودکشی کرده و پرخاشگری بیشتری دارد و به کلینیک روانشناسی مراجعه کرده است.

24. محور بندی: OCD, Bipolar DI: II: Borderline Personality Disorder -----III: مشکلات خانوادگی و تنشهایی در رابطه با ناپدری IV: (V: GAF (40-50

25. طرح درمان: ارجاع به روانپزشک برای اصلاح وضعیت دارویی شروع درمانهای DBT و SCHEMA Therapy در درمان DBT اولین مسئله کنترل خودکشی و چرخشهای خلقی و احساس پوچی در درمان SCHEMA Therapy اولین مسئله ایجاد رابطه و ارزیابی طرحواره های درگیر و اصلی