LES « DYS- » P oints de repères … Dr. Michèle Mazeau, Paris

1. LES « DYS- »Points de repères …Dr. Michèle Mazeau, Paris CRDP Orléans, 14 septembre 2011 - 2 heures M.MAZEAU, sept.11

2. M.MAZEAU, sept.11 Plan • Les dys- et TSA : de quoi parle-t-on ? • Un groupe consistant de pathologies • Un groupe hétérogène de pathologies • Les dys les plus fréquents • Repérer ? • Les préconisations thérapeutiques communes à tous les dys-

3. Les dys - : qu’est ce que c’est ? Les dys- sont des tr. cognitifs spécifiques qui résultent de • l’anomalie ELECTIVE (l’atypie, le déficit, le dysfonctionnement, le trouble, …) du développement d’une fonction mentale SPECIFIQUE (langage, lecture, etc.) • Chez des enfants qui ne présentent ni déficience mentale, ni TED (psychoses, autismes), ni tr. sensoriel, ni carence psycho-éducative susceptible de rendre compte des désordres observés M.MAZEAU, sept.11

4. MODULES CEREBRAUX : ISOLABLES MAIS INTERDEPENDANTS ET COMPLEMENTAIRES L’appareil cognitif peut être considéré comme une collection de systèmes de ttt spécialisés (interconnectés) M.MAZEAU, sept.11

5. LaMODULARITEdes fonctions cognitives Les systèmes (réseaux de neurones) sur lesquels reposent les différentes fonctions mentales sont spécialisés et ISOLABLES Mais interdépendants … ! !  Hétérogénéité des performances +++ Certaines fonctions mentales peuvent être lésées, déviantes ou déficitaires ALORS QUE les autres sont intactes M.MAZEAU, sept.11

6. Le fonctionnement cérébral est modulaire M.MAZEAU, sept.11

7. M.MAZEAU, sept.11 « On n’apprend pas à partir de rien … » ATTENTION PERCEPTION SUJET MOUVEMENT LANGAGE COMMUNICATION ACTION 1- Des systèmes, pré-programmés (innés), spécifiques pour chaque fonction mentale,« boites à outils » qui permettent des interactions adaptées avec l’environnement  évolution 2- Des systèmes spécifiques, isolables mais non isolés, INTERDEPENDANTS

8. Les Dys-:Un groupe consistant de pathologies • Les dys- résultent de l’anomalie (trouble, atypie, ..) du développement de telle ou telle fonction mentale (langage, mémoire, …), • trouble cognitif spécifique, électif (déficience) • Générant des gênes notables (limitations d’activité et/ou de performance) sociales et scolaires (handicap) • Les autres fonctions intellectuelles se développant normalement (fourchette de normalité)  exclusion de la déficience mentale et des TED M.MAZEAU, sept.11

9. LES PRINCIPALES FONCTIONS COGNITIVES M.MAZEAU, sept.11 ATTENTION ET FONCTIONS EXECUTIVES • COMPETENCES LINGUISTIQUES • - Phonologie • - Lexique • Syntaxe • COMPETENCES MNESIQUES • Permanentes • Provisoires (MT) • PRAXIES • - Constructives • - Idéomotrices • Visuo-spatiales • GNOSIES • - Visuelles • Auditives • Autres… APPRENTISSAGESLANGAGE ORAL / ECRIT/ CALCUL/ LOGIQUE/ CONN. ACADEMIQ.

10. LES DYS-, UNE NEBULEUSE DE PATHOLOGIES +/- intriquées (multi-dys +++) TDA/H Syndr. DYSEXECUTF DYSORTHOGRAPHIES Dysgnosies ? DYSLEXIES DYSPHASIES DYSGRAPHIES DYSPRAXIES Dys-mnésies ?? DYSCALCULIES M.MAZEAU, sept.11

11. Les Dys- : Étiologie?? - Génétique (qqs dyslexies, dysphasies, dyspraxies) - ou bien hormonale (3 à 5 fois plus de garçons) - ou bien … ????  le terme de dys- « développemental » M.MAZEAU, sept.11

12. Quelques rappels au sujet du développementneuro-cognitif Différents modes de développement cérébral selon les fonctions cognitives considérées : • Des compétences « précoces » (« boites à outils ») innées, initiales, qui se stabilisent et/ou maturent grâce aux interactions avec l’environnement • + des capacités non prévues par l’Evolution, qui ne se développent QUE sous l’influence de l’environnement (enseignement) M.MAZEAU, sept.11

13. Le développement • Il est très important, chez l'enfant (normal), de distinguer : • Les acquisitions qui se produisent 'spontanément' et systématiquement avec le temps et une exposition à un stimulus ou un environnement particulier Ex : la marche, le saut, la vision ou le langage • Les acquisitions qui nécessitent un enseignement explicite(implication culturelle +++), spécialement dirigé vers les enfants ou les novices, sans lequel la compétence ne se manifesterait pas. • Ex : traverser la rue pour un enfant occidental ou visser un boulon ou utiliser un mouchoir, etc…bien sûr, l’écriture ettoutes les activités scolaires. M.MAZEAU, sept.11

14. 2 modalités de développement Des aptitudes sélectionnées par l’Evolution Des aptitudes liées aux aspects culturels • Mode de locomotion - Coordinations oculomotrices • Parole/Langage • Capacités visuo-spatiales • S’habiller, se coiffer, se laver • Utiliser des outils, conduire une voiture, téléphoner, traverser la rue, • Lire/écrire • Calculer • Dépend de l’époque et du lieu - Transmission INTENTIONNELLE = enseignement • appr. nécessite explications, démonstrations, répétions, entraînements, …. - • Idem dans toute l’espèce humaine (universel) • Développement lié à maturation et libre jeu des systèmes en cause Appr.implicitesvsexplicites M.MAZEAU, sept.11

15. « faire du neuf avec du vieux »  S. Dehaene, Les neurones de la lecture, 2007, O. Jacob éd. « L’un des traits saillants d’homo sapiens est de naître avec un cerveau immature et doté d’une grande plasticité » « Notre cerveau n’est pas (initialement) prévu pour lire conduire, écrire, tisser, ouvrir une porte avec une clé, mais il s’y convertit tant bien que mal ». Recyclage neuronal : l’organisation culturelle est inextricablement liée à celle de notre cerveau. « Que perdons-nous en apprenant à lire, conduire, écrire, tisser, etc… ? » M.MAZEAU, sept.11

16. M.MAZEAU, sept.11 Plan • Les dys- et TSA : de quoi parle-t-on ? • Un groupe consistant de pathologies • Un groupe hétérogène de pathologies • Les dys les plus fréquents • Repérer ? • Les préconisations thérapeutiques communes à tous les dys-

17. - Dysphasies • - TAC // Dyspraxies • Dys- ou agnosies • Tr. du sens du nombre • - Tr. Visuo-spatiaux • - Tr. Attention et fct° Exécutives Les « Dys- » Fct° sélectionnées par l’évolution, immatures à la naissance qui doivent se développer sous l’effet de la maturation et des interactions avec l’environnement Ces termes désignent des pathologies cognitives électives. Il s’agit toujours de troubles SPECIFIQUES  du développement de telle ou telle fonction mentale/intellectuelle (trouble cogn. spécifiq.) et /ou  de tel ou tel apprentissage spécifique(TSA) - Dyslexies - Dysorthographies - Dyscalculies Fct° à créer de « novo » sous l’influence de l’apprentissage (culturel) M.MAZEAU, sept.11

18. - Certains dys- sont donc des diagnostics : ils disent qu’il y a une « anomalie » dans les « boites à outils » dont l’enfant dispose ou ne dispose pas pour apprendre et se construire- D’autre dys- et les TSA sont des symptômesdont il convient de rechercher la cause (dont les dys- !) M.MAZEAU, sept.11

19. Plaintes et symptômes • L’enfant écrit mal : DYSGRAPHIE • L’enfant lit mal : DYSLEXIE • L’enfant parle mal : DYSPHASIE POURQOI ??  Démarche diagnostique M.MAZEAU, sept.11

20. Un même symptôme peut renvoyer à des pathologies TRES différentes • « Il parle mal » • Tr. Psycho-relationnel ? • Simple Retard d’acquisition ? • Bain de langage insuffisant ? • Déficit auditif ? • Retard mental ? • Dysphasie ? M.MAZEAU, sept.11

21. La dysgraphie est un symptôme et non un diagnostic M.MAZEAU, sept.11

22. Les Dys-:Un groupe consistant de pathologies • Les dys- résultent de l’anomalie (trouble, atypie, ..) du développement de telle ou telle fonction mentale (langage, mémoire, …), • trouble cognitif spécifique, électif • Générant des gênes notables (limitations d’activité et/ou de performance) sociales et scolaires  handicap • Les autres fonctions intellectuelles se développant normalement (fourchette de normalité)  exclusion de la déficience mentale et des TED M.MAZEAU, sept.11

23. L’échec scolaire : un symptôme •  Motivation, intérêt ? • Pb socio-culturel ? • Pb psycho-affectifs, • Conflits inconscients ? •  Pb comportement, • personnalité, … ?  Déficience intellectuelle ?  DYS-, TSA ?? M.MAZEAU, sept.11

24. Plusieurs rapports d'organismes internationaux (UNESCO, OCDE, Commission Européenne), ont mis l'accent sur la nécessité d'une aide pour les enfants en difficultés scolaires. Ce besoin est identifié sous le concept de " Besoins Éducatifs Spéciaux " = BES Une enquête récente réalisée dans l'Union Européenne par l'European Association for Special Éducation montre que 16 à 24 % des élèves en Europe ont des Besoins Éducatifs Spéciaux parce qu'ils présentent des difficultés d'apprentissage. Ce rapport différencie trois types d'élève en situation " d'échec scolaire " en fonction des causes de leurs difficultés : · 2-3 % ont une déficience avérée : sensorielle, motrice, mentale, autisme. · 4-6 % ne souffrent pas des déficiences précédentes, mais présentent des " troubles développementaux spécifiques des apprentissages " (dyslexie, dysphasie, dyspraxie…). · 10-15 % ont des retards dont les causes sont attribuées à des déterminants, économiques, sociaux, culturels, psychologiques, pédagogiques. M.MAZEAU, sept.11

25. En France, les enfants du deuxième groupe (troubles spécifiques des apprentissages) sont très peu identifiés et souvent inclus dans le groupe trois, groupe des élèves en difficulté scolaire. • Tout particulièrement, les troubles du langage écrit sont encore trop souvent mal identifiés et mal reconnus. • Les élèves non diagnostiqués sont plus souvent issus de classes socio-économiques défavorisées. (Plan d’action pour les enfants atteints d’un TSL, Plan triennal interministériel 2001-2004) M.MAZEAU, sept.11

26. Eliminer une déficience mentale légère ou modérée • Psychologue ou neuropsychologue • Echelles de Wechsler (WPPSI ou WISC selon âge) • Repérer points fors et points faibles • Ne rien moyenner (ni indices, ni QI) : ne pas gommer les dissociations caractéristiques +++ (diagnostic) M.MAZEAU, sept.11

27. Attention : les « QI » ne constituent PAS un diagnostic.La passation des tests est NECESSAIRE mais non suffisante. Elle permet de repérer, pour chacun, ses points forts et ses points faibles et donne des éléments précieux qui devront être confrontés aux éléments d’anamnèses et aux bilans spécialisés (ortho, ergo, psychomot, ophtalmo, ORL, neuropédiatre, etc.) Des QI-P sensiblement équivalents, tous dans le secteur de la déficience mentale : des profils bien différents, qui justifient des diagnostics bien différents !! M.MAZEAU, sept.11

28. Karl, 7;3 ans, en fin CP Préma – strabisme – « Pb attention/concentration » « Aucune autonomie en classe » « Aucun acquis en écrit, ni lecture, ni écriture (agraphie), ni numération » QIV = 100 QIP = incotable La dissociation (même majeure) entre QIV (normal) et QIP ne permet pas, à elle seule, de faire le diagnostic de dyspraxie Agnosie visuelle M.MAZEAU, sept.11

29. Damien, 5 ½ ans, GSM, WPPSI-III Retard graphique et calcul - l’enseignante demande un maintien M.MAZEAU, sept.11 QIV = 100 Dyspraxie Dissociat° Verb./ Non-V = 45 CCl° =Tr.praxiques au sein d’unedéficience intellectuelle Verbal Facteur G ??? (scores de 2 à 5) Non-Verbal

30. Eliminer une déficience mentale légère ou modérée • Ce qui doit être retransmis (parents, MDPH, école, …): • Points forts //faibles • Interprétation, signification • - Éventuellement : nature du pb (dys) et préconisations) • Psychologue ou neuropsychologue • Echelles de Wechsler (WPPSI ou WISC selon âge) • Repérer points forts et points faibles • Ne rien moyenner (ni indices, ni QI) : ne pas gommer les dissociations caractéristiques +++ (diagnostic) • Toutes les épreuves n’ont pas la même signification et chacune doit être analysée et interprétée selon les fonctions intellectuelles qu’elle sollicite cf. Centre référent, bilan neuropsychologique, … M.MAZEAU, sept.11

31. Le diagnostic de Dys- • 1- Le diagnostic négatif • Eliminer : • TED, déficience mentale • Tr. neuro-moteur et/ou neuro-sensoriels • Pb socio-culturels • Pb personnalité, psycho-dynamiques • 2- Le diagnostic positif • Le symptôme (la plainte) • Le contexte • Les échelles de Wechsler : hétérogénéité • Les bilans spécifiques: ortho, ergo, psychomot • La synthèse : médecin compétent • Les recommandations thérapeutiques • Un diagnostic long (4-12 mois) • Nécessitant de nombreux professionnels • imposant une synthèse, donc un coordinateur (médecin scolaire, neuropsychologue, médecin compétent) M.MAZEAU, sept.11

32. M.MAZEAU, sept.11 Plan • Les dys- et TSA : de quoi parle-t-on ? • Un groupe consistant de pathologies • Un groupe hétérogène de pathologies • Les dys les plus fréquents • Repérer ? • Les préconisations thérapeutiques communes à tous les dys-

33. Les dys- les plus fréquents • Dyslexies : pathologie spécifique du langage écrit • Dysphasies : pathologie spé. dévlpmtlangage oral • Dyspraxies : pathologie spé. dévlpmtdu geste et des notions spatiales M.MAZEAU, sept.11

34. Erreurs de déchiffrage, phonologie +++ (dictée +++) • Erreurs d’assemblage • « invention » à partir du début ou de la fin du mot • Lenteur, fatigue, non accès au sens Les dyslexies Tr. du développement du L.E L’apprentissage suppose de « recycler » certains réseaux visuels (reconnaissances suite de lettres, orthographique) et de créer des connexions particulières avec les zones de langage (accès sémantique) + automatisation (lecture « courante ») • Dyslexies phonologiques (70%) : pb = automatiser le lien entre la perception visuelle des groupes de lettres et leur «sonorité » • Dyslexies visuelles, visuo-attentionnelles (20%) : pb = reconnaissance des lettres, de leur ordonnancement, pb automatisation de la prise d’information visuelle • Dyslexies mixtes (10%) • Erreurs visuelles • Sauts de mots, de lignes • Erreurs orthographiques (respect phonol. (dictée +++) • Lenteur, fatigue, non accès au sens • Pronostic TRES réservé M.MAZEAU, sept.11

35. Les dysphasies N.B. Pronostic et préconisations différentes… Troubles du développement du L.O. • Le système (les réseaux de neurones, les modules spécialisés) dédiés au langage sont multiples : il existe plusieurs variétés de dysphasies • Pb de compréhension du LO, soit massif (dès 2 ans ½), soit confusions de sons : classe/classe, cadeau/gateau, cri/gris, …) • Pb d’expression : l’enfant parle tard, l’enfant parle peu et « mal » (vocabulaire, syntaxe) : phrases avortées, très courtes, mal construites. • pb « d’articulation » (cr/gr/cl/tr/gl/ …) après 5-6 ans (CP) Peut induire des dyslexies … N.B. Bonnes fautes … M.MAZEAU, sept.11

36. Les dyspraxies Tr. du développement gestuel et spatial Enfant malhabile, pataud, + refus activités motrices, cubes, puzzles, dessins, coloriages, En maternelle : • Retard graphique (3-5 ans) • Pb habillage, sports, repas, moucher, … « pas autonome » En primaire : idem + • Dyscalculie spatiale • Pb lors passage à l’écrit • Pb en géométrie, organisation spatiale (plans, géographie, rangements, …) • Lenteur, fatigabilité +++ • Eventuellement : dyslexie visuelle M.MAZEAU, sept.11

37. M.MAZEAU, sept.11 Plan • Les dys- et TSA : de quoi parle-t-on ? • Repérer ? • Précisions sur les termes … • Qui fait quoi ? • Les préconisations thérapeutiques communes à tous les dys-

38. Définitions … Le repérage • Repérer : c'est remarquer, porter une attention particulière aux difficultés relatives du langage oral ou écrit, des appr. en général, quelles que soient leur nature, leur ou leur intensité. En milieu scolaire, le repérage est du ressort des enseignants. Il s'appuie sur les outils d'évaluation des compétences et la connaissance fine des élèves par l'enseignant. • Le repérage suppose de ne pas négliger (banaliser) la difficulté, le retard, la performance déficitaire … M.MAZEAU, sept.11

39. Définitions … Le dépistage • Dépister, c'est identifier dans une population à priori en bonne santé, des sujets porteurs d'une anomalie donnée, à un stade précoce dans le but de réaliser des examens complémentaires de diagnostic et de prendre des mesures préventives ou thérapeutiques. • En milieu scolaire, le dépistage est du ressort du médecin de PMI en petite et moyenne section de maternelle puis du médecin de santé scolaire pour le reste de la scolarité, en collaboration avec la psychologue scolaire. • Le travail en équipe : médecin infirmière, psychologue, RASED (Réseau d'aide..) enseignant (e) est une des conditions de la réalisation d'un dépistage pertinent qui permet la mise en place d'un suivi et d'une guidance pédagogique adaptée et parfois d'un suivi spécialisé extérieur à l'école. M.MAZEAU, sept.11

40. Définitions … Le diagnostic de dys- • Diagnostiquer, c'est identifier le trouble, en précisant le caractère spécifique et la sévérité de celui-ci. Le diagnostic, pluridisciplinaire, suppose l’intervention pluridisciplinaire et coordonnée de différents professionnels : médecin, psychologue, neuropsychologue, orthophoniste, ergothérapeute, psychomotricien • s'appuie sur un bilan médical et (neuro) psychologique. Il est fait en ville auprès de professionnels de santé ou pour les cas complexes dans des centres de référence hospitaliers. • La maîtrise et la connaissance approfondie des tests utilisés et des capacités cognitives testées sont des conditions essentielles à réunir pour pouvoir prétendre apporter des hypothèses diagnostiques. • Chaque professionnel qui intervient autour de l'enfant en difficulté doit connaître son rôle, ses missions, ses limites et privilégier le travail en réseau. M.MAZEAU, sept.11

41. Définitions … Le repérage • Repérer : c'est remarquer, porter une attention particulière aux difficultés d’apprentissage de l’enfant. • Le repérage suppose de ne pas négliger (banaliser) la difficulté, le retard, la performance déficitaire …  Connaître les signes d'alerte M.MAZEAU, sept.11

42. M.MAZEAU, sept.11 Plan • Les dys- et TSA : de quoi parle-t-on ? • Repérer ? • Précisions sur les termes … • Exemples : dysphasies, dyspraxies, dyslexies • Les préconisations thérapeutiques communes à tous les dys-

43. Ex : DYSPHASIE Famille – Enseignant+++ À 3 ans : - Il dit moins de 20 mots – Il ne fait pas de phrases de 3 mots À 4 ans : on ne le comprend pas À 5-6 ans : il fait des phrases très courtes et grammaticalement incorrectes Le symptôme Le contexte Les échelles de Wechsler Les bilans spécifiques La synthèse Les recommandations thérapeutiques Les « DYS- » : dysphasies M.MAZEAU, sept.11

44. Ex : DYSPHASIE L’enfant entend L’enfant communique L’enfant joue avec les autres (courses, ballons) L’enfant montre une frustration de ne pas bien parler (colères, ou prostration) Les jeux de l’enfant sont normaux pour son âge Le symptôme Le contexte Les échelles de Wechsler Les bilans spécifiques La synthèse Les recommandations thérapeutiques Les « DYS- » Famille – Enseignant +++ M.MAZEAU, sept.11

45. Ex : DYSPHASIE Psychologue +++ Échelles de Wechsler +/- complétées par autres tests. Bonne réussite épreuves non verbales Échec épreuves requérant compétences linguistiques Le symptôme Le contexte Les échelles de Wechsler Les bilans spécifiques La synthèse Les recommandations thérapeutiques Les « DYS- » M.MAZEAU, sept.11

46. Ex : DYSPHASIE Orthophoniste +++ Bilan compréhension vs expression Phonologie – lexique – syntaxe Mémoire de travail Conscience phonologique Le symptôme Le contexte Les échelles de Wechsler Les bilans spécifiques La synthèse Les recommandations thérapeutiques Les « DYS- » M.MAZEAU, sept.11

47. Ex : DYSPHASIE Médecin +++ Contexte médical éventuel Synthèse de tous les éléments DIAGNOSTIC = dysphasie (ou non!) et son type Prescription rééducation ET aides à l’intégration scolaire Le symptôme Le contexte Les échelles de Wechsler Les bilans spécifiques La synthèse = diagnostic Les recommandations thérapeutiques Les « DYS- » - Aménagements emplois du temps (rééducations) – Aménagements pédagogiques - Aides matérielles (ordinateur, …) et aides humaines (AVS) - CLIS ou UPI, etc.  Réunion équipe pédagog. et partenariat M.MAZEAU, sept.11

48. Ex : DYSPRAXIE Famille – Enseignant +++ À 4 ans : Retard graphique, pb coloriage, ciseaux, habillage,… À 5-6 ans :Il dessine mal, écrit mal et lentement, pbrepas et habillage, … (+/- sports) À 7-8 ans idem + pb en calcul, (pose opérations), très maladroit, pb soin et rangement. Lent +++ A l’oral OK, mais gros pb lors passage à l’écrit +++ Le symptôme Le contexte Les échelles de Wechsler Les bilans spécifiques La synthèse Les recommandations thérapeutiques Les « DYS- : dyspraxies … M.MAZEAU, sept.11

49. Ex :DYSPRAXIE Famille – Enseignant +++ Un enfant vif, curieux, comportement adapté Excellente culture générale Langage oral excellent, (souvent même « trop » !) Peu d’appétence pour les travaux manuels, le sport, le graphisme, … Aime la musique, les histoires Le symptôme Le contexte Les échelles de Wechsler Les bilans spécifiques La synthèse Les recommandations thérapeutiques Les « DYS- » M.MAZEAU, sept.11

50. Ex : DYSPRAXIE Psychologue Échelles de Wechsler  Dissociations caractéristiques Nécessaires, mais non suffisantes Le symptôme Le contexte Les échelles de Wechsler Les bilans spécifiques La synthèse Les recommandations thérapeutiques Les « DYS- » M.MAZEAU, sept.11