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Evaluación de la fibrosis hepática

Evaluación de la fibrosis hepática. Matilde Sánchez Conde Hospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid. ¿Por qué es importante?. Fibrosis Avanzada o Cirrosis Peor pronóstico RVS se asocia con supervivencia (1,2,3) Cirrosis: screening VE, HCC

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Evaluación de la fibrosis hepática

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Presentation Transcript

  1. Evaluación de la fibrosis hepática Matilde Sánchez Conde Hospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid

  2. ¿Por qué es importante?

  3. Fibrosis Avanzada o Cirrosis • Peor pronóstico • RVS se asocia con supervivencia (1,2,3) • Cirrosis: screening VE, HCC • Ausencia de Fibrosis o Fibrosis Moderada • Progresión más lenta • Identificar pacientes a tratar • Alternativa: monitorización periódica (4,5) 1. Veldt BJ, et al. Ann Intern Med. 2007 Nov 20;147(10):677-84. 2. Lawson A, et al. J Hepatol. 2007 Jul;47(1):37-45. 3. Berenguer J. Hepatology. August 2009 4. Strader DB, et al. Hepatology. 2004 Apr;39(4):1147-71. 5. Seeff LB, et al. Hepatology. 2002 Nov;36 (5 Suppl 1):S1-2.

  4. COHORTES GESIDA 3603 Y 5006 • Pacientes VIH/VHC tratados 2000-2007 • Total 1701, de los cuales 1190 tienen BH Berenguer J, González J et al. Enviado CROI 2010

  5. Prevalencia y factores asociados a fibrosis hepática significativa medida mediante elastometría transitoria en pacientes coinfectados (GRAFIHCO) Cohorte 8490 pacientes coinfectados ARN-VHC+ AgHBs – FS N=1310 Pineda JA, Tural C, 16th CROI. 2009

  6. DIAGNÓSTICO DE FIBROSIS HEPÁTICA • Invasivos. Biopsia Hepática • No Invasivos • Serológicos • Indirectos • Directos • Elastografía de Transición • Radiológicos: RNM

  7. Biopsia hepática • Técnica de referencia “gold standard” • No únicamente estadío de fibrosis • Inflamación • Necrosis • Esteatosis • Depósito otros materiales: hierro. • Estudio de otras enfermedades hepáticas

  8. Biopsia hepática: ¿silver standard? • Procedimiento invasivo. • Dolor 30%. • Muy raras pero potenciales complicaciones graves (hemorragia 0.3%, riesgo vital 0-0.01%) • Scores semicuantitativos. No progresión lineal • Errores intra e interobservador Piccino, J Hepatol. 1986. Castera, Hepatology 1999. Cadranel JF, Hepatology 2000.

  9. Biopsia hepática: ¿silver standard? • Muestra • El 75% de las biopsias ≥ 25 mm y el 65% con ≥ 15 mm son correctamente estadiadas1 • Diferencias entre lóbulos derecho e izquierdo2 • Necesario: 20 mm largo, 11 espacios porta3 • Tamaño. Representa 1/50.000 a 1/100.000 volumen hepático. Varía 10-30 mm 1Maharaj, Lancet 1986. 2Poniachik, Gastrointest Endosc 1996. 3Standish, Gut. 2006

  10. El marcador de fibrosis ideal • Especifico • Marcador biológico • No invasivo • Fácilmente reproducible • Buena relación con • Severidad de la enfermedad • Evolución • No alterable por • Comorbilidades • Fármacos

  11. MARCADORES NO INVASIVOS • Serológicos • Indirectos • Directos

  12. Marcadores individuales serológicos Indirectos

  13. Marcadores serológicos Directos

  14. Indices que combinan marcadores individuales directos e indirectos

  15. Diagnostic Accuracy of the APRI, FIB-4, and Forns indexes for Predicting Liver Fibrosis in 356 HIV/HCV-Coinfected Patients Resino S. ICAAC 2009

  16. Estimación de la fibrosis hepática mediante elastografía: FIBROSCAN

  17. Hueso Pa Cartílago 1010 Músculo contraído Hígado cirrótico 109 Músculo relajado Hígado sano 108 107 106 105 104 103 102 La elasticidad o dureza de los tejidos depende no sólo de su estructura sino también del estado patológico de los mismos

  18. Explored volume 2.5 cm 1 cm  4 cm • Mediana de 10 determinaciones • Expresa en Kpa

  19. Factores limitantes: VARIABILIDAD • Ocurre en aproximadamente 10% • Estudio con 254 pacientes con HCV (FS y BH) • Discordancias en 28 pacientes (11%) de al menos 2 estadíos entre FS y BH • El único factor asociado fué el IQR. No debe superar 20% BMI. Grasa torácica. S>=60%

  20. Publicaciones por año • Comunicaciones por año • Publicaciones por país

  21. Paciente asintomático Paciente sintomático Ausencia de fibrosis o bajo grado Cirrosis Moderada severa Seguimiento pacientes no tratados Screening Seguimiento en tratamiento Riesgo de complicaciones Seguimiento post TH Decisiones inicio tratamiento Seguimiento específico del paciente cirrótico Infección por VHC

  22. Comparación con Biopsia Hepática en VHC monoinfectados

  23. M. Ziol. Hepatology 2005 L. Castera. Gastroenterology 2005 Discriminan estadíos extremos fundamentalmente F4/Cirrosis hepática.

  24. Comparación con Biopsia Hepática en VIH/VHC coinfectados

  25. Diagnóstico de fibrosis significativa ≥F2 en pacientes infectados por VHC

  26. Prevalence significant fibrosis (F Diagnóstico de cirrosis ≥F4 en pacientes infectados por VHC

  27. Comparación con Marcadores Sanguíneos

  28. AUROCs for non-invasive markers and transient elastography for the diagnosis of advanced fibrosis Sánchez-Conde M, Montes-Ramírez. J Viral Hepatitis 2009

  29. Hipertensión Portal (HVPG) aHVPG≥6mmHg. bHVPG≥10mmHg. cHVPG≥12mmHg. Vizzutti F. Hepatology. 2007;45:1290–1297. Carrion JA. Liver Transpl. 2006;12:1791–1798. Bureau C. J Hepatol. 2007;46:S34. Lemoine M, Hepatology. 2006;44 Sánchez-Conde CROI 2009

  30. Predicción de Complicaciones en la Cirrosis Dureza Hepática (kPa) 19 27 37 49 54 63 Foucher et al.GUT 2006 144 pacientesF3 o F4 Etiologías Múltiples No hay varices de grado II o III Kpa 27 (0.73) No hay historial médico de ruptura de las varices esofágicas (0.88) Kazemi et al.EASL 2004 165 pacientes F4 Etiologías Múltiples No hay varices de grado II o II Kpa 19 (0.83) Castera Hepatology 2007 No hay varices de grado II o III 30.5 Kpa (0.85) No varices de grado II o III 21 Kpa (S 99 – Sp 32) Macías CROI 09

  31. FS: Potenciales ventajas-desventajas • Ventajas: • Próximo al método no invasivo “ideal” • Muy preciso para el diagnóstico de fibrosis severa (F3) y cirrosis (F4). • En pacientes cirróticos, la dureza hepática se relaciona en diferentes estudios con el riesgo a desarrollar complicaciones • Útil en seguimiento post tratamiento y evaluación de la respuesta al mismo • Desventajas • Menos precisión en estadíos intermedios • ¿Puede verse interferido?: esteatosis, inflamación aguda

  32. Evaluación del impacto de la esteatosis hepática en la estimación de la fibrosis hepática mediante elastografía de transición (Fibroscan®) en pacientes VIH/VHC Variable independientes asociada (p=0,006) con el resultado del fibroscan 4.9 Kpa vs 6.1 Kpa (p=0.047) 7.4 Kpa vs 11.4 (p=0.002)

  33. ALGORITMO Coinfection HIV/HCV-HBV Moreno S, et al. J Viral Hepatitis 2009;16: 249 - 258 Transient Elastography ≤6 kPa 6.1-8.9 kPa ≥9 kPa. Low probability of significant fibrosis (F0-F1) Indeterminate for significant fibrosis High probability of significant fibrosis (F2-F4). If ≥ 14, cirrhosis Serum Markers Low probability of significant fibrosis High probability of significant fibrosis or Indeterminate Elastometry every 12 months Elastometry every 12 months Liver Biopsy

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