JC DELCHIER

2. LYMPHOMES GASTRO-INTESTINAUX (hors MALT) Jean-Charles Delchier H�pital H Mondor, Cr�teil

3. Lymphome = prolif�ration clonale de lymphocytes � diff�rents stades de diff�renciation

4. Principes de la classification des lymphomes On distingue Les lymphomes Hodgkiniens Les lymphomes non Hodgkiniens - de ph�notype B - de ph�notype T

5. Classification OMS des lymphomes Lymphomes B B-lymphoblastic lymphoma/leuk Chronic lymphocytic leuke/lymph B-prolymphocytic leukemia lymphoplasmacytic Splenic marginal zone B-lymph. Hairy cell leukemia Plasmocytoma/ Multiple myeloma Marginal zone lymph., MALT type Nodal marginal zone lymphoma Follicular lymphoma Mantle cell lymphoma Diffuse large B-cell Burkitt's lymphoma Lymphomes T T-lymphoblastic lymphoma/leuk T-prolymphocytic leukemia T-Large granular cell leukemia Aggressive NK cell leukemia Adult T-cell lymph/leuk (HTLV-1+) Angioimmunoblastic T-lymphoma Peripheral T-cell lymph, nos Anaplastic large cell , systemic Extranodal NK/T, nasal type Mycosis fungoides Anaplastic large cell, prim.cutaneous Subcutaneous panniculitis-like lymph Hepatosplenic (???)T cell lymph Enteropathy-type T-cell lymph.

6. Lymphomes digestifs Lymphomes digestifs = lymphomes non hodgkiniens(LNH) Tumeurs rares 12,5% des LNH Les plus fr�quents des lymphomes extra-ganglionnaires Lymphomes int�ressant soit uniquement les lymphocytes du tube digestif (MALT) soit � la fois les lymphocytes du tube digestif et les lymphocytes des autres organes lympho�des ( ganglions�)

7. Lymphomes B Lymphomes � petites cellules - Lymphomes de la zone marginale du MALT - Lymphomes du manteau - Lymphomes folliculaires Lymphomes � grandes cellules Lymphomes de Burkitt

9. Lymphome de la zone marginale du MALT (lymphome du MALT) Localisation digestive: - Estomac +++ - duod�num, colon, gr�le + Localisations extra digestives rares: - poumon, moelle: + Evolution lente; pronostic favorable Diagnostic: - histologie++: l�sions lympho�pith�liales - IHC: CD20+, CD5-, CD10- - PCR, FISH: t(11;18)+ dans 30% des cas Traitement: Hp, chimio et/ou radioth�rapie et/ou immunoth�rapie

10. Lymphome gastrique de type MALT

11. Lymphomes � cellules du manteau Localisation digestive: - N�importe quel segment du tube digestif - polypose lymphomateuse Localisations extra digestives fr�quentes: - ganglions p�riph�riques, amygdales, moelle, leuc�mie Signes biologiques d�agressivit�: LDH, �2microglobuline Evolution rapide; pronostic d�favorable Diagnostic: - histologie: pas de l�sion lympho�pith�liale - IHC++: CD20+, CD5+, CD10-, cycline D1+ - PCR: t(11;14)+ Traitement: polychimioth�rapie, immunoth�rapie, autogreffe de moelle, radioth�rapie m�tabolique

12. Lymphomes � cellules du manteau

13. Lymphomes folliculaires Localisation digestive: - duod�num - intestin gr�le Localisations extra digestives fr�quentes: - ganglions p�riph�riques, moelle Evolution tr�s lente; possibilit� de transformation en lymphome agressif Diagnostic: - histologie:centrocytes + blastes (grade 1 � 3) - IHC: CD20+, CD5-, CD10+, bcl2 - PCR: t(14;18)+ Traitement:en fonction des crit�res de gravit�: abstention; immunoth�rapie + chimioth�rapie; radio-immunoth�rapie

14. Lymphomes folliculaires

15. Lymphomes � petites cellules: quelques aphorismes L�aspect endoscopique n�est pas pr�dictif de la nature du lymphome La pr�sence d�ad�nopathies p�riph�riques est incompatible avec le diagnostic de lymphome de la zone marginale du MALT Le diagnostic histologique est difficile; les biopsies doivent �tre revues par un pathologiste expert Tous les lymphomes � petites cellules ne sont pas des lymphomes de bas grade de malignit�

16. Lymphomes � grandes cellules Localisation digestive: - estomac - intestin gr�le Souvent grosses tumeurs Localisations extra digestives possibles: - ganglions p�riph�riques, moelle Signes biologiques d�agressivit�: LDH, �2microglobuline Evolution rapidement progressive Diagnostic: - histologie:centroblastes ou immunoblastes - IHC:restriction chaine l�g�re Ig Traitement: chirurgie non n�cessaire; chimioth�rapie + immunoth�rapie + radioth�rapie

17. Lymphome de Burkitt Localisation digestive: - estomac - carrefour il�o-caecal Souvent tr�s grosses tumeurs Localisations extra digestives possibles: - syst�me nerveux central, moelle Signes biologiques d�agressivit�+++: LDH, �2microglobuline Evolution tr�s rapide mais bonne r�ponse au traitement Diagnostic: - histologie:cellules � noyaux multinucl�ol�s - IHC:IgM, CD20+,CD10+ - indice de prolif�ration 100% - translocation impliquant le g�ne c-myc Traitement: Urgence chimioth�rapique en milieu sp�cialis�

18. Lymphome de Burkitt

19. Lymphomes T intestinaux associ�s � une ent�ropathie Localisation digestive: - gr�le(jejunum) - uni ou multifocal Atrophie villositaire associ�e (maladie coeliaque ou dermatite herp�tiforme) Diagnostic: - histologie: grandes cellules, �pith�liotropisme - IHC++:CD3+, CD7+, CD4-, CD8-, CD103+ - r�arrangement clonal du TCR ? Traitement: polychimioth�rapie

20. D�marche diagnostique Diagnostic �voqu� devant aspect endoscopique R�le +++ de l�histologie Biopsies multiples en territoire l�sionnel et � distance Fixation en Formol:- Histologie classique- Immunohistochime: marqueurs de membrane, restriction des cha�nes l�g�res des Ig, surexpressions prot�iques- Biologie mol�culaire:Monoclonalit�,Translocations- Hybridation in situ Cong�lation

21. Bilan d�extension Bilan standard�: recherche ad�nopathies p�riph�riques Gastroscopie, coloscopie, vid�ocapsule du gr�le Tomodensitom�trie thoraco-abdominale ORL Biopsie m�dullaire Bilan particulier Imagerie syst�me nerveux central (Burkitt) Echoendoscopie (Lymphome du MALT)

22. Evaluation de l�extension des LNH en stade selon la classification d�Ann-Arbor r�vis�e par Musshoff

23. Evaluation de la s�v�rit�Index pronostic international(Lymphomes B) l��ge : 60 ans vs > 60 ans�� le stade d�Ann Arbor�: I-II vs III-IV� l�indice d�activit� ECOG�: 0 -1 vs > 2� le nombre de localisations extraganglionnaires�: 0 -1 vs > 2� le taux s�rique de la LDH�: N vs > N

24. Corr�lations de l�IPI avec la survie

25. Principes du traitement Concertation pluridisciplinaire+++ Oncoh�matologie: r�le de plus en plus important des traitements conservateurs Chirurgie: complications uniquement Radioth�rapie: Estomac ( MALT, grandes cellules) Chimioth�rapie Chimioth�rapie + Immunoth�rapie(rituximab)++ Radio-immunoth�rapie

26. Les lymphomes gastro-intestinaux hors MALT