PERİFERİK KAN VE KEMİK İLİĞİ MORFOLOJİSİ

1. PERİFERİK KAN VE KEMİK İLİĞİ MORFOLOJİSİ

2. HEMATOPOEZİS • Gebeliğin ilk birkaç haftası içinde hematopoezisin (kan yapımı) esas yeri vitellus kesesidir. Altıncı haftadan sonra, 6-7. aya kadar hematopoezisin başlıca organı karaciğer ve dalaktır. Karaciğer ve dalaktaki kan yapımı doğumdan sonraki ikinci haftaya kadar sürer. • Fötal hayatın 6-7. ayından itibaren hematopoezisin esas organı kemik iliğidir. • Yeni doğanda ve erişkinlerde hematopoezisin tek kaynağı kemik iliğidir.

4. Yeni doğanda tüm kemik ilikleri kan yapıcı ilikle (kırmızı ilik) dolu olduğu halde erişkin yaşlarda bazı kemiklerde yağ infiltrasyonu (sarı ilik) olur. • Erişkin yaşta sadece vertebralar, kostalar, sternum, kafatası kemikleri, sakrum, pelvis ve uzun kemiklerin proksimal uçlarında kan yapımı devam eder. • Bazı kemik iliği hastalıklarında dalak ve karaciğer kan yapım işine geri dönebilir ki buna ekstramedüller hematopoezis adı verilir.

5. HEMATOPOETİK KÖK VE YÖNLENDİRİLMİŞ HÜCRELER • Tüm kan hücreleri pluripotent stem (kök) hücreden köken alırlar. Pluripotent kök hücrenin iki tane çok önemli özelliği vardır. • Kendini yenileyebilme: Pluripotent kök hücre sınırsız sayıda bölünerek kendisine benzer hücre meydana getirebilir. • Farklılaşabilme: Pluripotent kök hücre farklılaşarak kendisinden daha olgun hücreler meydana getirebilir.

6. Pluriptent kök hücre önce iki farklı hücre yönüne farklılaşır. • Lenfoid kök hücre: Bu seriden olgun T ve B lenfositler meydana gelecektir. • CFU-S (CFUGEMM): Bu seriden üç ana hücre serisi meydana gelir. a) eritroid, b) granülositik ve monositik c) megakaryositik seri. Bu serilerden daha olgun hücreler oluşarak eritrosit, trombosit, monosit ve granülositler (nötrofil, eosinofil ve basofil) meydana gelecektir. • Pluripotent kök hücreden ayrıca monosit-fagositik sistemin bir parçası olan osteoklastlar da oluşmaktadır

8. KEMİK İLİĞİ STROMASI • Kemik iliği kök hücrelerin çoğalması ve farklılaşması için uygun bir ortamdır. Bu ortamda stromal hücreler (makrofaj, fibroblastlar, endotel hücreleri, yağ hücreleri ve retikülüm hücreleri) ve mikrovasküler ağ yer alır. • Eğer uygun şekilde hazırlanmış bir alıcıya hematopoetik kök hücreler verilecek olursa, bu hücreler dolaşıma girerek, başka bir yere gitmeden, kemik iliğine başarıyla yerleşirler. Bu gözlem de kemik iliği transplantasyonunun temelini oluşturur.

9. Kök hücreler ve yönlendirilmiş hücreler kemik iliğinde hematopoetik büyüme faktörlerinin etkisi ile farklılaşırlar. • Kemik iliğindeki hücreler farklılaştıktan sonra adezyon moleküllerini kaybederek genel dolaşıma geçerler.

11. HEMATOPOETİK BÜYÜME FAKTÖRLERİ • Hematopoetik büyüme faktörleri glikoprotein hormon yapısındadırlar. Hematopoetik yönlendirilmiş hücrelerin çoğalmasını ve farklılaşmasını, olgun kan hücrelerinin fonksiyonlarını düzenlerler. • Eritropoetin ve trombopoetin dışında diğer hematopoetik büyüme faktörleri T lenfosit, monosit/makrofaj, endotel hücreleri ve fibroblastlarda yapılır. Eritropoetinin % 90 ı böbrekte yapılır. Trombopoetinin çoğu karaciğerde yapılır.

12. İnterlökin-1 (IL-1) ve tümör nekrozis faktör (TNF), stroma hücrelerine etki ederek GM-CSF, G-CSF, M-CSF ve IL-6 yapımını uyarır. • Stem cell faktör (SCF), pluripotent kök hücre ve erken lenfoid ve myeloid yönlendirilmiş hücreleri uyarır. • IL-3 ve GM-CSF, multipotansiyel büyüme faktörüdür. Daha çok erken yönlendirilmiş hücrelere etkilidir. • G-CSF, M-CSF, IL-5 (eosinofilik büyüme faktörü), eritropoetin ve trombopoetin, daha geç hücreler üzerine etkilidirler.

15. KEMİK İLİĞİ ASPİRASYON VE BİYOPSİSİ • Kemik iliği hematopoezisin başlıca kaynağı olduğundan, kemik iliği aspirasyon ve biyopsi materyallerinin incelenmesi sırasında kanın hem genç, hem de olgun hücrelerini görebilme olanağı vardır. Bu nedenle hematolojik hastalıkların tanısında kemik iliği incelemesi çok önemlidir. • Kemik iliği biyopsisi krista iliaka posterior superior veya krista iliaka anterior superiordan yapılabilir. Kemik iliği aspirasyonu ise kemik iliği biyopsisi yapılabilen yerler ve sternumdan yapılabilir. • Kemik iliği aspirasyon materyali rutinde Wright ya da Giemsa boyası ile boyanarak incelenir.

17. KEMİK İLİĞİ ASPİRASYONU • Anemi • Pansitopeni • Lösemi • Multiple myeloma • Nötropeni • Trombositopeni

18. KEMİK İLİĞİ BİYOPSİSİ • Polisitemia Rubra Vera • Miyelofibrozis • Aplastik anemi • Malign lenfoma • Sekonder karsinoma • Splenomegali • Nedeni bilinmeyen ateş • Kİ aspirasyonunda örnek alınamazsa (dry tap)

19. Kemik iliği aspirasyon materyali incelenirken mikroskopta önce küçük büyütme ile bakılır ve kemik iliğinin sellüleritesi hakkında fikir sahibi olunur. • Daha sonra büyük büyütmeye geçilir ve incelenir.

21. Kemik iliği aspirasyon materyalinin incelenmesi sırasında başlıca dört hücre serisi görülür. • Eritrositer seri • Granülositer seri • Lenfositer ve monositer seri • Megakaryositer seri • Bu hücreler de kemik iliğinde belli oranlarda bulunurlar. Buna myelogram denilir. • Kemik iliğinde myelositer serinin eritrositer seriye oranına, myeloid/eritroid oranı denilir. Bu oran normalde 3/1-5/1 dir.

22. HÜCRE LER % Proeritroblast 0.5-5 Eritroblastlar Basofilik 1-3 Polikromatofilik 2-20 Ortokromik 2-10 Megakaryosit 0.1-0.5 Lenfosit 5-20 Plazma hücresi 0-3.5 Monosit 0-0.2 Makrofaj 0-2 HÜCRELER % Myeloblast 0.1-3.5 Promyelosit 0.5-5.0 Myelosit Nötrofil 5-20 Eosinofil 0.1-3.0 Basofil 0-0.5 Metamyelosit & çomak 10-30 Segment Nötrofil 7-25 Eosinofil 0.2-3.0 Basofil 0-0.5 NORMAL MYELOGRAM

23. ERİTROPOEZİS • Eritropoezisin, in vitro tekniklerle pluripotent kök hücreden sonra saptanabilen ilk yönlendirilmiş hücreleri sırasıyla CFU-GEMM, BFU-E (burst forming unit-eritroid) ve CFU-E (colony forming unit-eritroid) dir. Geç BFU-E den itibaren eritropoeziste, eritropoetinin etkisi olmaktadır • Kemik iliğinde rutin incelemeler sırasında görebildiğimiz en erken hücre pronormoblasttır. Daha sonra hücre bölünmesi ile daha küçük olan basofilik normoblast, polikromatofilik normoblast ve ortokromik normoblastlar meydana gelir. ortokromik normoblastlar da çekirdeklerini kaybederek retikülosit haline dönüşür ve en sonunda olgun eritrosit meydana gelir.

26. PROERİTROBLAST • 20-25 m çapında büyük hücrelerdir. Düzensiz yuvarlak veya hafif oval şekillidir. • Çekirdek yaklaşık olarak hücrenin % 80 ini oluşturur. İnce kromatin ağı küçük kümeler oluşturur. Bir ya da birkaç tane çekirdekçik bulunur. • Sitoplazma, poliribozomların çokluğundan dolayı yoğun basofilik boyanır. Perinükleer halo vardır.

28. BASOFİLİK ERİTROBLAST • Pronormoblasttan daha küçüktür. 16-18 m çapındadır. • Çekirdek hücrenin 3/4 ünü kaplar. Merkezi yerleşimli çekirdek koyu boyanır ve çekirdek çevresi irregülerdir. Pronormoblasta göre kromatin ağı daha yoğundur. Çekirdekçik seçilemeyebilir. • Sitoplazma koyu mavi boyanır. Perinükleer halo vardır.

29. BASOFİLİK ERİTROBLAST

30. POLİKROMATOFİLİK ERİTROBLAST • Yaklaşık 12-15 m çapında, basofilik eritroblastlardan daha küçük hücrelerdir. • Çekirdek hücre alanının yarısını oluşturur. Çekirdek yuvarlaktır ve kromatin ağı yoğundur. Çekirdekçik kaybolmuştur. • Artık, hemoglobin sentezi başladığı için sitoplazma rengi maviden pembeye doğru değişmiştir. Perinükleer halo devam eder.

31. BASOFİLİK ERİTROBLAST POLİKROMATOFİLİK ERİTROBLAST

32. ORTOKROMİK ERİTROBLAST • 10-15 m çapları ile eritroblastik serinin en küçük hücresidir. • Çekirdek tüm hücre alanının 1/4 ü kadardır ve eksantrik yerleşimlidir. • Hücrede halen bulunan mono ve poliribozomlar nedeniyle sitoplazma polikromatofilisi devam eder. Ancak hemoglobin sentezi arttığı için sitoplazma rengi normal eritrosit rengine yakındır.

33. BASOFİLİK ERİTROBLAST POLİKROMATOFİLİK ERİTROBLAST ORTOKROMİK ERİTROBLAST

34. BASOFİLİK ERİTROBLAST POLİKROMATOFİLİK ERİTROBLAST ORTOKROMİK ERİTROBLAST

35. RETİKÜLOSİT • Ortokromik eritroblastlar çekirdeklerini dışarı attıktan sonra bir miktar ribozomal RNA artıkları kalır. Hemoglobin sentezi devam eder. Bu hücreler olgun eritrositlerden biraz daha büyüktürler. 1-2 gün kemik iliğinde kaldıktan sonra periferik kana çıkarlar ve 1-2 gün de periferik kanda dolaşırlar. • Retikülositler rutin boyalarla görülmezler. Ancak metilen mavisi veya krezil mavisi gibi supravital boyalarla görülebilirler.

37. Retikülositin periferik kandaki normal değeri % 0.5-2 arasında değişir. • Retikülosit sayısı, kemik iliğinde eritropoezisin hızlandığı durumlarda (hemoliz, akut kan kaybı, hematinik ilaç kullanımı) artar. • Retikülosit sayısı, kemik iliğinde eritropoezisin yavaşladığı durumlarda (hipoplazi, infiltrasyon, demir, vitamin B12, folik asit eksikliği, eritropoetin azlığı, ineffektif eritropoezis, kronik inflamatuar ve malign hastalıklar) azalır.

39. GRANÜLOPOEZİS • Granülosit öncü hücreleri, normalde periferik kanda görülmezler. • Kemik iliğinde farkedilebilen en erken hücre myeloblasttır. Myeloblastlar olgunlaşarak sırasıyla promyelosit, myelosit, metamyelosit, çomak ve en sonunda granülositler meydana gelir. • Granülopoezis, GM-CSF ve G-CSF kontrolu altında devam eder.

41. MYELOBLAST • 15-20 m çapında hücrelerdir. • Yuvarlak veya hafif oval şekilli çekirdekleri vardır. Çekirdek kromatin ağı gevşektir. 2-5 arasında çekirdekçik içerir. Çekirdek sitoplazma oranı 4/1 dir. • Sitoplazma orta derecede mavi boyanır ve çok az miktarda peroksidaz pozitif azurofilik granül vardır.

42. MYELOBLAST

43. PROMYELOSİT • 15-21 m çapında, myeloblasttan daha iri hücrelerdir. • Yuvarlak veya oval şekilli çekirdek hücrenin yarısını veya daha fazlasını doldurur. Kromatin ağı daha kabalaşmıştır. 2-3 tane çekirdekçik bulunur. • Sitoplazma soluk mavi ile basofilik arası boyanır. Sitoplazmada çok miktarda peroksidaz pozitif, mavi-kırmızımtrak granül vardır.

44. MYELOBLAST PROMYELOSİT

45. MYELOSİT • 12-18 m çapında hücrelerdir. • Hücrenin yarısını oluşturan çekirdekleri oval veya yuvarlaktır. Çekirdek kromatin yapısı iyice yoğunlaşmıştır. Genellikle çekirdekçik görülmez. Çekirdek ortaya veya eksantrik yerleşmiştir. • Sitoplazmada azurofilik granülleri devam eder. Küçük spesifik granüller (nötrofilik, eosinofilik ve basofilik) bu safhada görülmeye başlanır.

46. MYELOSİT PROMYELOSİT

47. METAMYELOSİT • 10-15 m çapında hücrelerdir. • Çentikli veya böbreğe benzer çekirdekleri vardır. Kromatin ağı iyice yoğunlaşmıştır. • Sitoplazmada çok az nonspesifik granül kalmıştır, tamamen spesifik granüllerle doludur.

48. MYELOSİT METAMYELOSİT

49. ÇOMAK • 9-15 m çapında hücrelerdir. • Çekirdekleri uzamış veya bant şeklindedir. Çekirdek çentiklenmesi metamyelosite göre daha belirgindir. Kromatin ağı yoğundur. • Sitoplazması metamyelositlere benzer.

50. ÇOMAK MYELOSİT METAMYELOSİT