DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES ARTHROPATHIES DES DIALYSES

1. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES ARTHROPATHIES DES DIALYSES Dr Hasna HASSIKOU Service de Médecine Interne Hôpital Militaire Moulay Ismail, Meknès.

2. INTRODUCTION La fréquence de l’atteinte de l’appareil locomoteur chez l’insuffisant rénal hémodialysé varie entre 47 et 72%. Chara et coll divisent l’hémodialyse en trois périodes: 10ères années : peu fréquentes 10 et 20 ans : ? fréquence > 20 ans : tous les patients présentent une atteinte de l’appareil locomoteur Elle regroupe: arthralgies, syndrome du canal carpien, destructions articulaires, osseuses et vertébrales ? altération fonctionnelle. La physiopathologie de cette atteinte est complexe, l’amylose ß2 microglobulinique n’est pas la seule explication.

3. PHYSIOPATHOLOGIE Amylose ß2 microglobulinique (A ß2M) ?La dialyse prolongée se complique toujours A ß2M dans les synoviales, capsules, ligaments, tendons, cartilages et disque intervertébraux. ?Assenat, 1980, dépôts amyloïdes dans des canaux carpiens. ?Sa responsabilité exclusive a été remise en cause. ? L’accumulation A ß2M dans les tissus tenosynoviaux stimule la production des cytokines (IL1,TNF? …) ? Le diagnostic de certitude repose sur l’examen histochimique de fragments obtenus par biopsie synoviale ou osseuse.

4. Hyperparathyroïdisme secondaire Dépôts de cristaux d’apatite +++ et de pyrophosphate de calcium,fréquemment constatés chez les IRC peuvent conduire à des destructions ostéo-articulaires. L’aluminium, le silicium et le fer sérique peuvent contribuer à l’atteinte des articulations et du rachis.

5. Les facteurs mécaniques: ? hyper pression articulaire (prolifération,surcharge en amylose,épanchement) ? géodes osseuses. ? localisation des spondylarthropathies destructrices en C4-C5, C5-C6 et C6-C7, segment qui supporte le plus de contrainte. L’âge: les complications ostéo-articulaires apparaisse plus rapidement chez les sujets dont l’âge au début de la dialyse est élevée.

6. LA MAIN DE L’HEMODIALYSE Les manifestations ostéo-articulaires: ? arthralgies inflammatoires chroniques avec un pannus synovial ? raideur et déformations. ? douleurs bilatérales, progressives, maximales la nuit et pendant les séances de dialyse. ? douleurs aiguës ? arthrite septique+++, étiologie micro cristalline. ?radiographie standard : pincement et destruction progressive de l’interligne articulaire de type dégénératif, localisé essentiellement à l’IPD. géodes osseuses: épiphyse MCP, phalange, os du carpe (scaphoïde, grand os et semi-lunaire). calcifications des parties molles des loges thénariennes et hypothénariennes gênant la préhension.

7. Syndrome du canal carpien ?sa fréquence augmente avec la durée de la dialyse. ? bilatérale mais prédomine du coté de la fistule artério-veineuse. ? symptomatologie clinique classique composée de paresthésies nocturnes dans le territoire du nerf médian associant souvent des paresthésies diurnes au cours des séances d’hémodialyse. ? troubles sensitifs, amyotrophie de la loge thénarienne externe, témoignant de la sévérité de la compression. ? diagnostic positif: clinique + EMG. ? diagnostic différentiel: polyneuropathie urémique, syndrome vasculaire lié a la fistule.

8. Pathologie tendineuse ? Impossibilité d’extension complete et une limitation de la flexion active des doigts, bilatérale. ? Doigt à ressaut, médius +++, bilateral.

9. EPAULE DE L’HEMODIALYSE Arthropathies micro cristallines ? l’épaule est un siège fréquent de dépôts calciques, bilatérales, souvent asymptomatiques. ? Arthrite aiguë : rare. ? Radio : aspect banal ou véritable calcinose tumorale. Arthrites septiques ? l’infection est fréquente chez les hémodialysés en raison: immunodépression, ponction trihebdomadaire de la fistule, infiltration cortisonique, arthropathie amyloïde. ? son diagnostic est souvent difficile: le gonflement peut passer inaperçu. l’endolorissement et l’enraidissement sont fréquents après 10 ans d’hémodialyse.

10. fièvre fréquente chez les hémodialysés ? ponction articulaire ? staph+++ Arthropathies amyloïdes ? l’atteinte de l’épaule est fréquente, bilatérale. ? douleurs progressives, rémission spontanée de courte durée. ? recrudescence des douleurs lors des séances de dialyse. ? le gonflement des parties molles « signe de l’épaulette » ou «  shoulder pad », très rare. ? radiographie: souvent normaux érosion aux zones d’insertion de la synoviale ?espace acromio-claviculaire

11. ? la scintigraphie à la ß2M marquée à l’indium 111 semble prometteuse. ? IRM, échographie+++. Spondylarthropathies destructrices ? Fréquence: 5-50% après 10 ans d’hémodialyse. ? Asymptomatiques+++ ? Douleurs rachidiennes (cervicalgies+++, lombalgies+, dorsalgies exceptionnelles). ? Parfois, complications neurologiques pouvant engager le pronostic vital. ? Radiographie standard: pincement du disque intervertébral érosions et géodes des plateaux vertébraux ostéosclérose peu ou pas d’ostéophyte

12. ?TDM: érosions et cavités des plateaux vertébraux contenant souvent une carté gazeuse ? spondylodiscites infectieuses (SI). ? IRM: signal discal normal sur les séquences T1 et T2 ? (SI). ? La ponction-biopsie disco-vertébrale s’impose au moindre doute. Traitement 1-Traitement préventif ? Améliorer le bilan phospho-calcique en supplémentant l’alimentation en calcium et en enrichissant les bains de dialyse (70mgl). ? L’accumulation de l’aluminium est évitable par une surveillance stricte des bains de dialyse et l’absence de prescription de sels d’aluminium. ? La surcharge en fer peut être réduite par l’érythropoïétine recombinante humaine. ? Certains néphrologues recommandent l’utilisation de faible dose de 1 alpha oh vit d (0,5-4ugj) ou du calcitriol (0,25-2 ugj).

13. ? Le choix de la membrane de dialyse est primordiale car il a été établi que l’apparition de l’amylose est retardée par l’utilisation de membranes biocompatibles hautement perméables. ? La membrane synthétique poly acrylonitrile A N69 permet : Augmenter la clairance adsorptive A ß2M Réduire la balance positive annuelle A ß2M par rapport à la membrane cuprophane Activation faible du complément, production modérée de radicaux libres d’oxygènes et de cytokines et peu de libération d’enzymes protéolytiques

14. 2- traitement curatif ? Les traitements généraux ?Antalgiques sont largement utilisés, efficacité / tolérance: satisfaisant. ? Anti-inflammatoires non stéroïdiens : limiter la durée et la posologie Toxicité gastrique et la gravité sur ce terrain des hémorragies et des perforations ? Colchicine en cas d’accès aigus microcrisrallins. ? Corticoïdes peros à faible dose (0,1mg / kg / j), résultats satisfaisants mais les douleurs récidivent à l’arrêt du traitement, réservées aux arthropathies sévères. ? Les traitements locaux ? Les infiltrations corticoïdes sont à éviter ? risque infectieux+++ ? Synoviorthèse isotopique ?.

15. ? Le traitement chirurgical ? syndrome du canal carpien ? décompression chirurgical, récidives +++ ? IRM: épaississement des tendons ? acromioplastie + section du ligament acromiocoracoïdien. ? arthropathie destructrices: hanches, genoux, épaules ? prothèse. ? spondylarthropathies destructrices + instabilité ? greffe. ? La transplantation rénale ? Le seul véritable traitement. ? prévenir les lésions ostéo-articulaires. ? stopper leur progression. ? l’amélioration clinique est spectaculaire mais il n’a pas éte constaté de régression des dépôts amyloïdes.

16. CONCLUSION Les manifestations ostéo-articulaires constituent depuis plusieurs années l’une des principales causes de limitation du pronostic fonctionnel des insuffisants rénaux traités par hémodialyse ou dialyse péritonéale.