Síndromes Aspirativas

1. Síndromes Aspirativas Gediel Cordeiro Júnior Hospital Júlia Kubitschek Hospital Socor

2. Síndrome Aspirativa RESPOSTA DO HOSPEDEIRO NATUREZA E VOLUME DO MATERIAL Aspiração • Inalação de conteúdo da orofaringe ou gástrico para a laringe ou para o Trato Respiratório Inferior. Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671

3. Materiais aspiráveis • Suco gástrico • Alimentos • Material infeccioso • Corpo estranho • Água • Óleo mineral The Many Faces of Pulmonary Aspiration. Maron EM et al AJR 1999; 172: 121-128

4. Conteúdo Gástrico (estéril) Conteúdo da Orofaringe (colonizada) Injúria Química Injúria Infecciosa Pneumonite Aspirativa (S. Mendelson) Pneumonia de Aspiração Aspiração Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671

5. Pneumonite aspirativa(Síndrome de Mendelson) • Lesão pulmonar aguda Conteúdo ácido (pH< 2,5) Grande volume (25 ml) • “Overdose” • Convulsões • AVE grave • Anestesia Maron EM et al AJR 1999; 172: 121-128 Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671

6. Aspiração em indivíduos normais Infusão de 2 ml de Tc99m na orofaringe 10 voluntários sadios = 50% aspirou • Secreções de VAS: 106 – aeróbios/ml • 108 – anaeróbios/ml • No estudo – 104 a 105 bactérias aspiradas Gleeson K et al Chest 1997;111: 1266-1272

7. 5-15% das PAC Pneumonia de Aspiração • Aspiração de material colonizado da orofaringe • Fatores predisponentes. • Segmento dependente • carga bacteriana • virulência • defesa • Mecânica (tosse, mucociliar) • Humoral • Celular Marik PE NEJM 2001; 344: 665-671

8. Doenças neurológicas Anestesia geral Doenças do esôfago (DRGE) Debilidade física (má higiene oral, menor defesa) Inconsciência (álcool, drogas, convulsões) Fatores predisponentes Disfagia < reflexo de tosse • fístula • estenose • acalasia The Many Faces of Pulmonary Aspiration. Maron EM et al AJR 1999; 172: 121-128

9. S. Aureus • BGN • Anaeróbios Gengivite Placas orais colonizadasAumento da carga bacteriana • População bacteriana • 1011 bactérias/ml Mojon P et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2003, 9:166–170 Kenneth Shay. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1215–23

10. Clearence oral e Colonização • Estudo P transversal - 75 idosos • Depuração de saliva marcada com Tc99 • Relação com colonização bacteriana • Inflamação da orofaringe Pacientes colonizados - > inlamação • Aumento da elastase • Aumento de linfócitos e macrófagos • Aumento céls epiteliais Palmer LB et al AJRCCM 2001;164: 464-468

11. Estudo prospectivo Idosos institucionalizados admitidos em CTI (VM) SEM PNEUMONIA (AVE, ICC, EADPOC. Sepse) Relacionou colonização da PD e etiologia da PAH. Identificação genética do microorganismo. Placas orais colonizadas vs Pneumonia El-Solh A A et al Chest 2004; 126: 1575-82

12. Oral care reduces Pneumonia in older patients in nursing homes n= 417 Estudo prospectivo Randomizado Duração = 2 anos • Pneumonia • RR 1.74 (IC95% 0.89 a 3.41) Yoneyama T et al J. Am Geriatr Soc 2002; 50: 430–3

13. n= 360 – RGE e Pneumonia na UTI • PNM em pac. Pepsino + = 42% • PNM em pac. Pepsino - = 21% Aspiração e Risco de PneumoniaRedução das defesas Redução das defesas Metheny NA, et al. Crit Care Med 2006; 34:1007–1015. Prass K, Braun JS, Dirnagl U, et al. Stroke 2006; 37:2607–2612

14. Pneumonia de Aspiração Fisiopatologia

15. Pneumonia de AspiraçãoComunitária vs Instituição saúde • Estudo Prosp. de base populacional – 1946 pacientes internados com Pneumonia procedentes da comunidade ou de instituições de cuidados crônicos. • Prevalência • F. de risco • Gravidade e Mortalidade • FATORES DE RISCO • Comunidade • Álcool 13% • Droga 21% • Insuf. Hepática 8% • Dç neurológica 29% .....(disfagia) • Instituição • Dç neurológica 72% ......(disfagia) Shariatzadeh MR et al J AM Geriatr Soc 2006; 54: 296-302

16. Pneumonia de AspiraçãoComunitária vs Hospitalar/Instituição saúde Gravidade da Pneumonia de Aspiração Shariatzadeh MR et al J Am Geriatr Soc 2006; 54: 296-302

17. Sinergia? ABSCESSO Abscesso pulmonar INOCULAÇÃO INTRATRAQUEAL EM ANIMAIS • Dr. David Smith - 1920s • Estudos de autópsia Bactérias similares às das criptas gengivais. ASPIRAÇÃO ? Bartlett JG. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:923–5

18. BacteriologiaDécada de 1970 Fusobacterium sp Bacteroides melaninogenicus Peptostreptococcus sp Bartlett JG. Chest 1987;91: 901-909

19. Série de casos 49 pac. Abscesso pulmonar Idade média = 51 anos Tempo de Sx = 26 dias PAP BacteriologiaDécada de 1990 Pena Grinan N et al Chest 1990;97;69-74

20. S. pneumoniae • S. aureus • H. influenzae • Enterobacteriaceae • Bacilos gram negativos • (P. aeruginosa) BacteriologiaDécada de 1990 • Mier et al • 52 pac Pnm aspiração na UTI. • Escovado protegido • Patógenos isolados em 19 (>103 UFC/ml) FLORA COMUNITÁRIA ≠ FLORA HOSPITALAR AUSÊNCIA DE ANAERÓBIOS Mier L et al Intensive Care Med 1993; 19: 279-284

21. BacteriologiaDécada de 1990 • Estudo Prospectivo • Abscesso pulmonar COMUNIDADE • Etiologia e Susceptibilidade ATB • PAP / Escovado Protegido • 34 pacientes • Idade média = 37 anos • Duração do Sx= 40.6 dias (mediana= 21) • 16 (47%) pac. ≥ 3 bactérias anaeróbias Hammond JMJ et al Chest 1995; 108: 937-941

22. BacteriologiaEstudos recentes • PNM grave (CTI) • Idosos de instituições • Escovado protegido • MÁ HIGIENE ORAL El-Solh A.A. et al AJRCCM 2003; 167: 1650-54

23. Inclusão 1990-2000 40 pac. PNM necrosante (15) Abscesso pulmonar (25) Amox/Clav 2g/200mg IV TID----------------------------------- 1g/125mg VO TID. PNM necrosante/Abscesso pulmonar p/ anaeróbios Escarro pútrido/cultura positiva (ATT/EP) Efficacy and Safety of Sequential Amoxicillin-Clavulanatein the Treatment of Anaerobic Lung Infections CARACTERÍSTICAS Resposta clínica favorável = 100% Fernandez-Sab N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:185–187

24. COMUNITÁRIA? • Cocos Gram + ANAERÓBIOS SEPSE ORAL? • HOSPITALAR? • BGN • S. aureus Pneumonia de AspiraçãoDiagnóstico e Manejo • Sintomas • + • Fatores de • Risco • Inconsciência • Disfagia Bacteriologia PNEUMONIA DE ASPIRAÇÃO CONSOLIDAÇÃO (segmento dependente) Mojon P et al Current Opinion in Pulmonary Medicine 2003, 9:166–170

25. Manejo da deglutição e tosse Vacinas DRGE Higiene oral Medicamentos IECA em pac AVE – 2 anos RR 2·65 (95% CI 1·31–5·35, p=0·007) Prevenção da Aspiração • Avaliação fonoaudiológica • Deglutograma/Video-endoscopia • SNG/SNE e gastrostomia • IECA • Neurolépticos • Sedativos • Narcóticos • Anti-histamínicos • Anti-colinérgicos Sekizawa K et al. Lancet 1998; 352:1069 Kikawadaet alDrugs Aging 2005; 22 (2): 115-130 Shigemitsu H & Afshar K. Curr Opin Pulm Med 2007, 13:192–198

26. p< 0,01 p= 0,09 Effects of an Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor–based Regimen on Pneumonia Risk • ERC 6105 pac. pós AVE/AIT • Penrindopril vs Placebo • Seguimento médio = 3,9 anos • PNM 261 pacientes Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1041–1045

27. Conclusões.... • A Síndrome Aspirativa depende da natureza e volume do material aspirado, e da resposta do hospedeiro. • A diagnóstico de Pneumonia de Aspiração ocorre quando há sinais de infecção associado à presença de consolidação em segmento dependente e indivíduo com fator predisponente. • A PNM de aspiração depende do tamanho do inóculo, da patogenicidade do (s) agente (s) e da defesa do hospedeiro. • A colonização da orofaringe é importante e a xerostomia é um fator complicador. • O local da aspiração (comunitária vs hospitalar/instiuição) é determinante na etiologia da doença, assim como a presença da sepse oral (escarro pútrido/necrose). • A escolha do antimicrobiano dependerá das informações acima. • A prevenção deve incluir avaliação da deglutição, higiene oral e avaliação da xerostomia, o uso de vacinas e eventualmente o uso de IECA(?).