第二章医学伦理学基础理论

第二章医学伦理学基础理论 ——构建医学伦理学理论体系的基石王云岭山东大学医学伦理学研究所山东大学人文医学研究中心教学八楼8204室 wangyl@sdu.edu.cn 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

本章内容 • 第一节医学后果论 • 第二节医学义务论 • 第三节医学美德论王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

人们常常面临各种道德选择 人们面临道德选择是经常的事情。人们的道德选择通常不是随便做出的。一个人选择这种行为而不是那种行为的理由，常常是人们所信奉的某种道德观念，而这些道德观念常常可以归结为某种伦理学理论，即使这个人并不懂伦理学。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一个道德选择的例证 有一艘航船在海上遇险，很快就要沉没，船上载有12人，但只有一只至多能乘6人的救生艇。这12人是:72岁的医生、患绝症的小女孩、船长、妓女、精通航海的劳改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、贪污的国家干部、企业经理、新近暴发的个体户、你自己。现在请你选择能上艇逃生的6人，并说明你的选择标准是什么。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

1、72岁的医生 2、患绝症的小女孩 3、船长 4、妓女 5、精通航海的劳改犯 6、弱智的小男孩 7、青年模范工人 8、天主教神父 9、贪污的国家干部 10、企业经理 11、新近暴发的个体户 12、你自己可供选择的结果王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

三种基本的道德选择和道德判断依据： • 以好（good）、价值（value）为出发点的来判断行为道德与否的结果论（后果论、目的论、功利论等） • 以应当（ought）、义务(duty)、正当(right)为出发点的非结果论（义务论、道义论等） • 以品质为核心和衡量标准的美德论王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

第一节医学后果论 ——判断某行为是否道德要看行为所导致的结果如何王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、医学后果论概述 • （一）什么是后果论 • 又被称为目的论、效果论或结果论，是指根据行为后果来判定某一行为是否合乎伦理的一种伦理学理论。典型的后果论以结果为导向，以利益最大化为准则，来确定和选择善的行动。它认为，一种合乎伦理的行为应该能够带来好的结果。 • 后果论包括利己主义、功利主义、公益论等。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

几种后果论 • 利己主义：是根据行为后果与自身利益的关系而判定该行为是否合乎伦理的伦理学思想。它认为，好的行为应该能够增加行为者本人的利益。包括极端利己主义和合理利己主义。 • 讨论：利己主义是不道德的吗？ • 功利主义：是根据行为增加还是减少相关者的利益来判定行为是否合乎伦理的伦理学思想。它认为，一种合乎伦理的行为应该能够给所有的行为相关者带来好处。 • “最大多数人的最大幸福”原则。 • 可分为行为功利主义和规则功利主义。 • 讨论：你如何评价“最大多数人的最大幸福原则”的理论意义和实践价值。 • 公益论：是根据行为对社会公共利益的影响来判定行为是否合乎伦理的伦理学思想。一种好的行为应该能够增进社会公共利益。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、医学后果论 • 在医学领域，医学后果论是指根据某一医学行为所带来的后果来判定该医学行为是否合乎伦理的医学伦理思想。 • 它认为好的医学行为应该是能够给行为相关者，特别是病人带来最大利益的行为。问题：行为后果往往并非单一。不同的后果关涉不同的利益主体。此种情形下，该如何确定行为的道德性质？例如器官买卖、交叉换肾、生殖细胞商品化等情形。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

试分析以下案例： 一位军医给一位营长做了不必要的手术，仅仅是为了使他需要一段康复时间从而在此期间脱离战斗。由于这位营长富于侵略性，他的士兵伤亡率极高。这位军医懂得，他做了这个手术，就可能拯救数百名士兵的生命，否则，他们就会成为该营长的战争欲望的牺牲品。一位同僚军医曾劝告他，即便如此，给健康人做手术也是不道德的。但这位手术军医觉得他的行为将要产生的好处多，坏处少；不管怎样，他做了手术。请问，这两位军医的道德观正确的程度各有多大？好的目的能证明手术军医所用手段的正当性吗？为什么能？为什么不能？王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

三、后果论的医学伦理运用 行为功利论这一理论本质上认为，人人都应该使自己的行为为其影响所及的每一个人都带来最大量的大于坏处的好处。其倡导者不相信可以为行为制定什么规则，因为他们认为每一种境遇和每一个人都是不同的。因此每个人都必须估量自己所处的境遇，努力认清什么行为将不仅为自己，而且为与此境遇相关的每一个人带来最大量的好处，而把结果减少到最低程度。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

典型例证： 2007年5月1日生效的《人体器官移植条例》中明确规定：活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。（法律禁止非亲属关系的人之间进行器官移植）。然而，两位均来自湖南常德的尿毒症病人，一位何姓少女和一位何姓男子，都在为肾源发愁。在常德市肾病协会会长周某的联系下，两家人的血型全部送到广州某三甲医院来进行匹配检测，发现受捐少女的血型是O型，其作为捐献者的父亲的血型是A型；而受捐男子的血型是A型，其作为捐献者的表哥的血型是O型，如果能交叉互换一下，将是一个可以称为 “绝配”的选择。如果你作为医学伦理委员会的成员，是否应该同意这种器官互换移植？王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

三、后果论的医学伦理运用 规则功利论规则功利论者同行为功利论者一样，都强调行为结果的重要性，但是规则功利论者不是直接强调行为，而是直接强调规则。他们认为，每个人都始终应当确立和遵循会给一切相关者带来最大好处的规则。这就克服了行为功利论者在每种境遇下都必须重新计算给每一个人可能带来的结果这一难题。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

典型例证： 在药物学研究中，为了保证药物可能的毒副作用对受试者安全造成威胁，必须首先在动物身上进行毒理学试验。所有的药物研究人员都非常清楚这一点。在一次药物学研究中，一位研究者激动地发现，从理论上来说，他正在研究的某种新药物cmt对某种常见慢性病效果极佳，如果研制成功，将会给成千上万人带来健康好处。但是动物试验发现，此种药物对动物的毒副作用较大。在此种情形下，该研究者是否应该继续在刚刚招募的100位健康受试者身上试验此种药物？王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

四、医学后果论的意义与局限性 • 医学后果论意义： • 医学后果论依据伦理学原理，从医学终极道德标准的角度建构医学道德体系，是医学伦理学的重要基础理论。 • 医学后果论的局限性 • 后果或效应难以定量和计算。 • 一切后果论都容易陷入本利计算的陷阱，进而得出目的证明手段合理性的结论，导致“为达目的不择手段”的可能的不道德行为。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

第二节医学义务论 ——论证医务人员的天职王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、概述 • （一）义务论 • 义务论是根据某一行为是否符合特定的义务来判定其是否符合伦理的伦理学理论。 • 义务论的倡导者主张，判断行为或人之道德与否，不考虑，实际上也不应当考虑结果。判断行为要看该行为是否符合某种特定义务，判断人则要看其是否善良。 • 义务论的核心在于强调对义务的敬重。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

义务论的核心在于强调对义务的敬重和无条件服从义务论的核心在于强调对义务的敬重和无条件服从 • 银行因不可抗力破产，已获法律上的免责，但仍然终生不懈、竭尽全力地一笔一笔地偿还存款。 • 俯首甘为孺子牛，可怜天下父母心。 • 只管耕耘、不问收获；一万年太久，只争朝夕。 • 夸父的信念与夸父追日的故事王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

义务从何而来？ • 天启论（主观唯心主义者） • 神诫论（宗教伦理学，如基督教伦理学） • 直觉论（多数普通人的看法） • 善良意志论（康德的义务论伦理学） • 显见义务论（罗斯）王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

义务论的类型 • 行为义务论：认为人无需道德规则就能直接把握应该做什么。它强调良心、直觉和信念的重要性。 • 规则义务论：强调作为道德唯一基础的规则，而结果无关紧要。它认为判定行为的正误要视它是否符合这些道德规则。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、概述（续） • （二）医学义务论 • 是一种不考虑行为结果，而以医德义务和责任为中心，研究医务人员行为之应该与不应该的理论。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、医学义务论中的医学道德义务 • （一）医学道德义务的概念 • 是医方对患者、对社会所应承担的道德责任。 • （二）医学道德义务的特点（与法律义务相比较） • 1、靠非权力强制力量维系 • 2、医学道德义务的履行不以获取权利为前提。 • 3、涉及的范围广泛。 • （三）医学道德义务内容 • 基本内容：防病治病，维护健康，减轻痛苦，延长寿命。 • 一般内容：一般医德规范所规定的内容。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

三、医学义务论的意义与局限性 • （一）医学义务论的意义 • 提供了一套明确的道德规则，有利于医务人员明确自己的职业责任。 • 由于医学义务论不是根据结果来考察行为，从而避免了陷入本利分析的陷阱。 • （二）医学义务论的局限性 • 往往会抱残守缺，为道德而道德，成为道德的奴隶（孕妇待剖腹产，因得不到丈夫的签字而死） • 难以解决道德义务间的冲突（对绝症病人，该满足其知情同意的权利还是应该做保护性医疗而拒绝透露病情？） • 难以应对飞速变化的医学道德实践（医生是否应复苏一个处于癌症晚期的昏迷病人？）王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

第三节医学美德论 一个人做了这样或那样一件合乎伦理的事，还不能说他就是有德的；只有当这种行为方式成为他性格中的固定要素时，他才可以说是有德的。 ——黑格尔王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、概述 • （一）美德论 • 美德论，又称德性论或品德论，是研究什么是道德上完美的人以及如何成为道德上完美的人的伦理学理论。 • 何谓美德？ • 亚里士多德：中庸之道——过犹不及 • 儒家：中庸之道——子曰：“舜其大知也与！舜好问而好察迩言，隐恶而扬善，执其两端，用其中于民”（《中庸》） • 美德论强调造就善良的人。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、概述 • 后果论和义务论分别着眼于行为结果所带来的好处以及行为本身的正当性，而美德论则侧重于考察行为的主体——人的善良与否。 • 毕竟，人有道德的目的是要缔造一个和谐社会。如果不考虑道德主体的德性问题，就可能出现虽然人们都不做不道德的事情，但那只是出于对规则的规避或者对功利的追求，却缺乏人与人之间的温情，从而社会变得极端冷漠。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、概述（续） • （二）医学美德论 • 医学美德论研究医务人员应该具备何种美德，如何才能成为具备这些美德的医务人员。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、医学道德品质 • （一）什么是医学道德品质？ • 定义：医学道德品质是医务人员在长期的医学伦理行为中形成和表现出来的比较稳定的心理特征和行为倾向。 • 1、医学道德品质需要长期养成。 • 2、医学道德品质通过医学道德行为才能得以体现。 • （二）、医学道德品质的构成要素 • 1、医德认识（知） • 2、医德情感（情） • 3、医德意志（意） • 4、医德信念（信）王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、医德品质（续） • （三）医德品质的内容 • 1、仁慈。即仁爱慈善，就是对病人同情、关心、爱护的人格品质。 • 2、诚挚。即医务人员忠诚于医学科学，坚持真理，忠诚于服务对象，不说假话。 • 3、严谨。即严肃谨慎，指行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎。 • 4、公正。指医务人员一视同仁地对待服务对象，合情合理地处理公私关系和分配卫生资源。 • 5、节操。指医务人员杨善抑恶，坚持一定医德原则和医德规范的坚定性。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

三、医学美德论的意义与局限性 • （一）医学美德论的意义 • 是医学伦理学的重要组成部分 • 从人的内在德性探索人的道德发展，有利于塑造有德性的医务人员。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

三、医学美德论的意义与局限性(续) • （二）医学美德论的局限性 • 什么是美德难以得到证明 • 什么样的人是善良的人也很难证明，而往往靠直觉。 • 不能保证有美德的人一定不做有违道德之事（如出于无知，以及对道德难题的处理不当等。）王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

总结 • 医学后果论、医学义务论、医学美德论 • 在判断行为道德与否的依据方面，后果论强调行为的结果，义务论则强调行为本身的正当性。美德论本身不追求对行为本身的道德评价，而是致力于对善良道德主体的塑造与培养。 • 这三种理论各有优点，但也都不完美。后果论直指人类道德终极目的，但易陷入本利分析的陷阱；义务论避开了这一陷阱，但也容易背离人类的终极道德目的。美德论致力于塑造合格的社会成员，但却并不能直接证明何谓美德，也不能保证有美德的人其行为一定合乎道德。 • 这表明，只依靠单一的理论往往并不能全面解决问题。一种综合的观点也许更加有效。王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

谢谢！ 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

后果论与义务论，哪种更佳？ • 1999年9月17日，在中国科学院120次香山科学会议上，有科学家提出伦理学与科学家没有什么关系。有位伦理学家却提出一个典型的案例，反驳这种观点：我们应该不应该利用一个IQ很低而身体健康的人的器官，移植给五位对国家有重大贡献的，因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英？显然，从医学技术上，我们能够做这样的事情。 • 科学家们一时陷入沉思。大家普遍认为这个手术不应该进行，但对于为什么不应该进行，大家很是困惑。有人认为，从后果论来看，进行移植可以对国家、社会带来很大的效用，这种移植似乎可以；有人认为，根据道义论大师康德的道德原则“人是目的而不是手段”，这个IQ很低的人本身是目的，而不能作为别人的手段，所以，这个移植手术显然是不应该的。这样看来，在道德理论上，义务论是最主要的，而后果论是次要的。 • 你认为如何运用后果论和义务论进行伦理分析？王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

功利主义 • 功利主义（Utilitarianism）认为人应该做出能“达到最大善”的行为，所谓最大善的计算则必须依靠此行为所涉及的每个个体之苦乐感觉的总和，其中每个个体都被视为具相同份量，且快乐与痛苦是能够换算的，痛苦仅是“负的快乐”。功利主义不考虑一个人行为的动机与手段，仅考虑一个行为的结果对最大快乐值的影响。能增加最大快乐值的即是善；反之即为恶 • “当一项行动增大共同体幸福的倾向大于它减少这一幸福的倾向时,它就可以说是符合功利原理。” ——边沁 • “承认功用为道德基础的信条, 换言之, 最大幸福主义，主张行为的是与它增进幸福的倾向为比例；行为的非与它产生不幸福的倾向为比例。幸福是指快乐与免除痛苦；不幸福是痛苦和丧失掉快乐。” ——密尔《功利主义》返回王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

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