第十一章控制性降压药

第十一章控制性降压药 辽宁医学院药理学教研室王国贤

第一节概述 定义：为了减少手术出血、提供清晰的术野，降低输血量以及因输血感染传染性疾病，在麻醉期间，使用药物及其他技术有目的地使病人的血压在一段时间内降低至适当水平，称为控制性降压要求：不损害重要器官！

理想条件 • 降压确切，起效与恢复快， • 降压幅度和时间容易调节， • 效应有剂量依赖性， • 消除快，无毒性作用和快速耐受性， • 无反射性心动过速或反跳性高血压， • 对重要脏器的血流影响较轻。

目前尚无一种药物能完全达到要求。 • 临床上常采用不同的方法与药物配合使用，取长补短，以达到理想的降压效果。 • 有些药物还可用于高血压以及心功能不全病人的治疗。

分类 • 吸入麻醉药 • 血管扩张药 • 钙通道阻滞药 • 肾上腺素α1受体阻断药 • 肾上腺素β受体阻断药 • 交感神经节阻滞药 • 钾通道开放药 • 血管紧张素转换酶抑制药 • 前列腺素E1

第二节血管扩张药 • 硝普钠（sodium nitroprussde） • 化学名亚硝基铁氰化钠，呈棕色结晶，易溶于水。水溶液不稳定，光照下分解加速，3h后药效降低10％，48h后降低50％。 • 药液配好后裹以避光纸尽快使用，一旦变成普鲁士蓝色，不能再用 (分解破坏) 。

体内过程 • 血液中约2％的硝普钠直接与血浆中含硫氨基酸的巯基结合，形成硫氰化合物。 • 绝大部分的硝普钠与红细胞内的或游离的血红蛋白结合，并在红细胞的铁原子之间发生电荷转移。

氧合血红蛋白 + 硝普钠 • 高铁血红蛋白硝普钠根（分解） • 5个氰离子（CN—） 1个氰离子（CN—） 4个氰离子氰-高铁血红蛋白氢氰酸（少）氰化物（多）+硫代硫酸钠硫氰氧化酶硫氰生成酶肺排（肝肾）硫氰化合物（无毒肾排） +

药理作用 • 非选择性血管扩张药。 • 直接作用于小动、静脉平滑肌——强烈的血管扩张作用。 • 动脉压、肺动脉压和右心房压迅速↓。 • 扩张小动脉和小静脉的效力相同， • 对血管运动中枢和交感神经末梢无作用。

作用机理： • 亚硝基分解释放NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑ →血管平滑肌细胞内[Ca2+]↓，收缩蛋白对Ca2+的敏感性↓ →血管扩张。

对血流动力学的作用因心功能状态不同有显著差异。对血流动力学的作用因心功能状态不同有显著差异。 • 对心血管功能正常人：心肌收缩力无变化。 • 对心肌梗死、心功能不全的病人：前、后负荷和心室充盈压↓，心脏扩张↓，动脉阻抗↓，心肌耗氧量↓，每搏量和心排血量显著↑。心功能改善，心率无明显改变或↓。

很少影响局部血流分布。 • 用于中度控制性降压时→脑血流量↑ • 平均动脉压〈65mmHg时，脑血流量随血压下降而下降。 • 大剂量应用时，脑、心肌、肝及横纹肌等静脉血氧分压增高和动静脉血氧分压差减少，提示组织氧摄取受抑。

临床应用 1．控制性降压个体差异大，静输或用微量注射泵输注0.01％的药液，以10μg·min-1开始，严密观察血压的变化，调整给药速率，一般推荐剂量为0.5～3μg · kg-1·min-1。作用持续时间短，停止注药后血压很快回升至降压前水平。（1min开始恢复）

降压过程中： 血压↓ 交感—肾上腺激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统→血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度↑ → 心率↑ 血管收缩 →降压困难。通过加深麻醉或静注β受体阻滞药来协同降压。

限量： 快速用药一次最大剂量不宜超过1.5mg／kg 2.5h内不超过lmg／kg， 24h不宜超过3mg／kg，以防止氰化物中毒。

2．严重高血压、高血压危象的治疗 仅用于最初的暂时控制和降压 • 3. 心功能不全或低心排血量的治疗为减轻前后负荷，可从0.5μg·kg-1·min-1开始，根据血压，逐渐增加剂量，直至获得满意效果注意：用药过程中，应使舒张压维持在60mmHg以上，以维持冠脉血流。

无高血压的心衰病人，对硝普钠较敏感，应从小剂量开始。无高血压的心衰病人，对硝普钠较敏感，应从小剂量开始。低血容量病人对硝普钠更敏感，应首先补充血容量，以免血压下降过甚。

不良反应 • 1. 氰化物中毒药物代谢产物——游离氰离子引起。中毒机制：氰化物+含Fe3+的酶（细胞色素氧化酶、过氧化氢酶）、或高铁血红蛋白→ 复合物→干扰电子传递→呼吸链中断→细胞内窒息

中毒原因： 治疗量不会释放足以引起中毒的氰化物，药物过量、肝肾功能不全、维生素B12缺乏硫代硫酸盐不足，氰化物不能迅速解毒而积聚 →中毒。

中毒表现： 代谢性酸中毒和组织缺氧 • 出现：代谢性酸中毒、呼吸急促、肌痉挛可能中毒帮助诊断：检测血乳酸盐、血气分析

中毒解救 • 一旦发现，立即停药（硝普钠）， • 吸氧、维持有效循环， • 用药： ①迅速恢复细胞色素氧化酶活性 ②加速氰化物转变为无毒或低毒性物质。

常用的药物 ①高铁血红蛋白形成剂，亚硝酸钠或亚硝酸异戊酯等， a.使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。 b.高铁血红蛋白分子中的Fe3+与细胞色素氧化酶中的Fe3+互相竞争与CN—相结合， c.促使与细胞色素氧化酶结合的氰释放出来，使酶得以复活。高铁血红蛋白与CN—的亲和力强，结合牢固，

d.高铁血红蛋白尚可消除血中游离的CN—， 亚硝酸钠有血管平滑肌松弛作用，用药中应注意避免注射速度过快而导致低血压；

②硫代硫酸钠： 硫的供体。在硫氰生成酶作用下，使氰化物转变成基本无毒的硫氰酸盐，从尿中排出。 • ③羟基钴维生素和氯钴维生素：与CN—结合成无毒的氰钴维生素，性质不稳定，用量大且不方便，临床少使。

2. 降压过度 药物作用剧烈、个体差异大。部分病人血管过度扩张、血压过低。停止滴注或减低速度可恢复。

硝酸甘油（nitroglycerin） • 理化性质注射用是硝酸甘油的乙醇溶液，为无色澄明液体，有乙醇味，遇碱分解。

体内过程 舌下含服易经口腔粘膜吸收，可避免首过消除，生物利用度为80％，口服仅为8％。经皮吸收也可达到治疗浓度。静脉给药经过肺血管床时17％被摄取清除，经过动静脉血管床时清除率达60％，血浆浓度相对较低。在肝内迅速代谢，经肾排泄。

药理作用 • ①基本作用：松弛平滑肌，血管平滑肌最显著。扩张全身动静脉，以容量血管更明显。 • ②拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等的收缩血管作用。

作用机制 • 硝酸甘油+“硝酸酯受体”（血管内皮）→产生NO→激活鸟苷酸环化酶→细胞内cGMP含量↑→激活依赖于cGMP的蛋白激酶→细胞内Ca2+释放、外Ca2+内流↓→促进平滑肌肌球蛋白去磷酸化→松弛血管平滑肌。

扩张血管→外周阻力↓→血压↓ • 扩张冠脉→缺血心肌血供↑ • 扩张静脉→回心血量↓→心脏前负荷↓→舒张末期压力及容积↓、心室壁张力↓→耗氧量↓ • 外周血管扩张→心射血阻力、时间↓→耗氧量↓ • 抗心绞痛、改善心肌血液灌注

临床应用 1．控制性降压 • 停药后血压回升较硝普钠略慢。 • 如果前负荷下降明显，心排血量可能下降。 • 使收缩压下降的程度与硝普钠基本相等，但降低舒张压较弱，提示降压时可保持较高的灌注压，有利于心肌供血。

降压时可引起颅内压升高，特别是原先已存在颅内压增高的病人。降压时可引起颅内压升高，特别是原先已存在颅内压增高的病人。 • 在脑膜切开之前最好不要施行控制性降压，除非预先采取了控制颅内压增高的措施，

2．急性心功能不全、心肌缺血 • 用于各种类型的心肌缺血、心绞痛，冠状动脉旁路术中预防、治疗心肌缺血 • 体外循环心内直视术后低心排综合征的治疗。

经静脉用药有以下优点： • ①剂量容易调节； • ②很少发生血压过低，即使发生，减慢滴速和加快输液即可纠正； • ③心率不变或仅有轻度增快； • ④基本无毒性。

不良反应 • 1.一般不良反应 • 继发于血管扩张作用。面部潮红，灼热感，搏动性头痛（脑膜血管扩张所致），眼胀痛（眼内血管扩张）， • 脑出血、颅内高压、青光眼慎用。

2. 耐受性 • 连续用药出现，停药恢复，合用卡托普利可减少 • 3. 高铁血红蛋白症。大剂量产生

三磷腺苷和腺苷 • [体内过程] • ATP（迅速水解）→单磷酸腺苷→腺苷（腺苷脱氨酶）→肌苷（核苷磷酸化酶）→次黄嘌呤+核糖-1-磷酸（失活）。 • 心肌细胞：主动摄入腺苷（经腺苷激酶的作用） → 5‘-AMP，以恢复细胞内高磷酸盐的存储。

[药理作用] • 通过激动腺苷受体引起 • 1.心血管系统 • 腺苷为钾通道开放剂， • 间接阻滞钙通道。 • a. 快速抑制血管平滑肌细胞对Ca2+的摄取→血管平滑肌松弛（选择性扩张阻力血管→心脏后负荷↓ • 三磷腺苷降压通过降解为腺苷起作用

b. 干扰心肌细胞对Ca2+的摄取、利用→心肌轻度抑制 • c.抑制窦房结的自律性→心率↓ • d.抑制房室结的传导性→终止折返性室上性心动过速 • e.缩短动作电位时程→诱发房扑、房颤 • f.三磷腺苷降解过程中产生多量磷酸→易与Mg2+、Ca2+螯合→心律失常。有用腺苷代替三磷腺苷作为血管扩张药的趋势。

2.其他作用三磷腺苷： • 镇静催眠、抗癫痫 • 促进肥大细胞释放组胺→支气管收缩 • 抑制交感神经兴奋引起的脂肪分解 • 机体能量来源 • 代谢重要辅酶

[临床应用] • 1.控制性降压 • 降压特点：作用强。起效快（22±1s），消除快（22±4s），无快速耐药性，亦无反跳性高血压和心率增快作用。 • 增加剂量可使降压幅度增大，但不能明显延长降压作用时间。

2. 抗心律失常 • 主要用于室上性心动过速 • 暂时减慢窦性心律及房室传导 • 少数迟后除极引起的室性心动过速 3. 提供能源 • 用于因组织损伤后酶活力减退引起的疾病——心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、脑动脉硬化、阵发性室上性心动过速

[不良反应] • 1. 静脉输注三磷腺苷过快或过量时→血压过低、眩晕和心律失常，表现为心动过缓、房室传导阻滞。伴有心脏传导系统疾患病人应禁用。 • 2. 偶引起胸闷、咳嗽、乏力感。个别发生过敏性休克。

第三节钙通道阻滞药（calcium channel blockers） • 定义：是指在通道水平上选择性地阻滞Ca2+经细胞膜上的钙离子通道进入细胞内，从而降低细胞内Ca2+浓度的药物。 • 本节主要讨论对血管选择性强，对心脏影响较少的二氢吡啶类钙通道阻滞药。

药理作用 • 1. 对血管的作用（1）舒张血管平滑肌： • 对动脉的作用尤为明显→外周血管阻力↓ →明显降压。 • 扩张大小冠脉，改善侧支循环，在冠脉收缩时舒张更突出，用于治疗冠脉痉挛所致的变异型心绞痛。

↓冠脉阻力的同时，↓心脏前后负荷， ↓心脏作功，改善心肌的氧供需平衡，对各类型心绞痛均有治疗作用。 • 舒张脑、肾、肠系膜及肢体血管，用于治疗脑血管和外周血管痉挛性疾病。（2）保护血管内皮细胞结构和功能的完整性（3）抗动脉粥样硬化作用

2．对心脏的作用 （1）抑制心肌收缩力： • 阻滞Ca2+内流→心肌细胞浆内游离Ca2+浓度↓。 • 其作用可被增加心肌细胞内Ca2+可用度的药物（如异丙肾上腺素、强心苷）或增加血中Ca2+浓度所对抗。

（2）抑制窦房结自律性、减慢房室传导 • 抑制窦房结的放电频率→心率↓ • 负性频率作用常被扩血管降压作用引起的交感反射所抵消。 • 二氢吡啶类药物在整体用药时，不表现负性频率和负性传导作用。

（3）保护缺血心肌： • 阻滞Ca2+内流→阻止钙超载→减少ATP分解→异常代谢物质（包括自由基）在细胞内的堆积↓ →保护缺血心肌。 • 减少心肌作功，降低氧耗，扩张冠脉，增加缺血区供血及抗血小板聚集→心肌保护。

3．其它作用 • （1）抑制血小板聚集：阻滞Ca2+内流→血小板内Ca2+浓度↓→血小板释放功能障碍→血小板聚集受阻。 • （2）抑制平滑肌痉挛抑制支气管、肠道、泌尿生殖道平滑肌收缩，缓解痉挛 • （3）排钠保钾影响电解质在肾小管转运，适于伴肾功障碍的高血压、心功能不全。

第十一章 控制性降压药