Évaluation de l ’ état Microcirculatoire en Traumatologie de Montagne

1. Évaluation de l’état Microcirculatoire en Traumatologie de Montagne StO2 MAHIOU Philippe - ANMSM / SAMU 38 SAVARY Dominique – SAMU 74

2. PRINCIPES DE LA METHODE Définition de la StO2 Procédé de mesure (N.I.R.S) • Exemple de MICROCIRCULATION  Choc traumatique hémorragique • LA StO2 EN PRATIQUE

3. PRINCIPES DE LA METHODE

4. La StO2 reflète le degré de saturation en Oxygène de l‘Hémoglobine microvasculaire dans un territoire donné

5. PROCÉDÉ DE MESURE N.I.R.S. (Near Infra Red Spectroscopy)

6. 15 mm • LOCALISATION de la sonde = Éminence Thénar • DISTANCE points Émission et Réception de la lumière proche I.R correspond à la profondeur musculo-cutanée de l’éminence thénar • ALGORITHMEINFORMATIQUE complexe et adapté = Valeur StO2

7.  Moniteur d’émission Photons dans une lumière proche IR • ( 4 longueurs d’ondes sur la bande 680 à 800 nm. ) puis analyse absorption *Rapport entre Hb oxygénée/déoxygénée (calcul à partir de la lumière non absorbée) *Loi de Beer-Lambert : Signal NIRS limité aux Vx faible diamètre <1mm (= artérioles, capillaires et veinules) = Oxygénation µcirculatoire *Algorithme intégré déduit la saturation en oxygène au niveau du territoire microvasculaire concerné = Évaluation degrè oxygénation tissulaire  StO2 • Il atténue aussi les biais de la méthode induits par les propriétés de diffusion de la lumière (peau, tissus adipeux, myoglobine, carboxyHb, metHb…)

8. PRINCIPES DE LA METHODE Définition de la StO2 Procédé de mesure (N.I.R.S) • LA MICROCIRCULATION  Choc traumatique hémorragique

9. LA MICROCIRCULATION Système fonctionnel dont le but est de délivrer de façon adéquatel’O2 aux tissus périphériques

10. Le Choc Traumatique Hémorragique Pr J. DURANTEAU Choc Hémorragique Réponse neuro-humorale Sympathique Induit une vasoconstriction qui touche les circulations: -musculo-cutanée -splanchnique -rénale

11. Le Choc Traumatique Hémorragique Pr J. DURANTEAU Choc Hémorragique Réponse neuro-humorale sympathique Redistribution macrovasculaire Ischémie-Reperfusion => Production Médiateurs Toxiques = ERO Lésion traumatique L’endothélium = interface entre les tissus et le sang = 1ère cible Phénomènes Ischémie/Reperfusion. ALTERATION DES CELLULES ENDOTHELIALES ALTERATION MICROCIRCULATION = StO2

12. Le Choc Traumatique Hémorragique Pr J. DURANTEAU Choc Hémorragique Réponse neuro-humorale sympathique Causes multifactorielles de l’ischémie tissulaire Redistribution macrovasculaire Ischémie/Reperfusion ERO Lésion traumatique Dysfonction endothéliale Médiateurs de l’inflammation (TNFα, IL-1β, IFN-) Activation leucocytaire Facteur tissulaire Hyporéactivité vasculaire Agrégation plaquettaire Thromboses microcirculatoires CIVD Réponse anti-inflammatoire Altération de la réponse immunitaire Vasodilatation Pooling Veineux Hypotension Augmentation de la perméabilité microvasculaire Œdème tissulaire Maldistribution macrovasculaire Dysoxie tissulaire Défaillance Multi Viscérale

13. PRINCIPES DE LA METHODE Définition de la StO2 Procédé de mesure (N.I.R.S) • LA MICROCIRCULATION  Choc traumatique hémorragique • LA StO2 EN PRATIQUE

14. La StO2 comme valeur diagnostique StO2 (%) moyenne chez des volontaires sains Crookes et al. Can Near-infrared Spectroscopy Identify the Severity of Shock in Trauma Patients? J Trauma, 2005. 58(4):806-816.

15. CHOC TRAUMATIQUE HEMORRAGIQUE La StO2 comme valeur diagnostique Cohn SM and All : Tissue Oxygen Saturation Predicts the Development of Organ Dysfunction During Traumatic Shock Resuscitation. J Trauma. 2007:62(1):44-55. Méthode: Etude prospective, sur 15 mois, dans 7 « Trauma Centers » N=383 dont 50 patients avec des défaillances multi-viscérales (MODS). Objectifs de l’étude: Déterminer si les mesures StO2 sont corrélées à: 1) Une Hypoperfusion patients en état de choc 2) Défaillances multi-organes 3) Acidose métabolique comme marqueur de prédiction des défaillances multi-organes et de la mortalité

16. La StO2 comme valeur diagnostique • Conclusions •Les valeurs de StO2 inférieures à 75 % peuvent indiquer une hypoperfusion grave chez les patients traumatiques : - 78% des patients atteints de MODS et 91% des patients décédés ont une StO2<75% au cours de leur première heure passée aux urgences •Une mesure d'InSpectra™ StO2 supérieure à 75 % indique une perfusion adequate : - Taux de survie: 88% (pour des patients qui ne développent pas de MODS).

17. La StO2 comme valeur diagnostique

18. Exemple: Hémorragie Persistante La StO2 comme valeur diagnostique • StO2 basse est un paramètrediagnostique • Elle peut traduire: • - Apport systémique en O2abaissé • - ou Existence de perturbations µcirculatoires • malgré un apport systémique en O2 normal • StO2 comme indicateur d’efficacité du traitement 90 % 68 %

19. La StO2 comme valeur prédictive Avenir certain +++ Un moyen d’évaluer le recrutementmicrovasculaire en clinique est de réaliser une épreuve d’ischémie/hyperhémie transitoire (Test d’occlusion vasculaire) et de suivre la réponse d’un indicateur pertinent de la microcirculation = la StO2

20. Le test d’occlusion/Reperfusion • Brassard à tension brachial gonflé à 200 mmHg = Occlusion vasculaire d’aval => Chute StO2à un minimum • Ce stimulus ischémique => hypoxie locale + réaction de vasodilatation + recrutement capillaire (démasquer après avoir relâché l’occlusion). • La StO2 augmente alors de nouveau dépassant même la valeur initiale traduisant la réaction d’hyperhémie.

21. La StO2 comme valeur prédictive

22. La StO2 comme valeur prédictive Quels sont les effetsmicrocirculatoires des traitementshabituels ? • 1./Remplissage vasculaire ?

23. Pneumatic cuff inflation Choc et Remplissage Cuff deflation La StO2 comme valeur prédictive StO2 (%) Control 100 90 80 Mécanisme invoqué : dysfonction microvasculaire altérant le recrutement microcirculatoire maximal physiologique en réponse à un stimulus ischémique 70 60 50 40 30 20 10 0 30 90 120 240 270 150 300 180 330 60 210 Time (sec)

24. La StO2 comme valeur prédictive Quels sont les effetsmicrocirculatoires des traitementshabituels ? • 1./Remplissage vasculaire • 2./et/ou Vasopresseurs

25. Pneumatic cuff inflation Choc avec remplissage Cuff deflation StO2 (%) Control 100 Choc avec remplissage et NAd 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 30 90 240 120 270 150 300 180 330 60 210 Time (sec)

26. Conclusions  Développer l’utilisation d’outils simples, comme la StO2, évaluant la microcirculation et sa réponse aux thérapeutiques dans le cadre des traumatisés de Montagne pour prévenir l’apparition du choc hypovolémique à l’origine SDMV => Morbidité et Mortalité  Compléter utilement les caractéristiques de la sévérité des malades par rapport aux méthodes classiques, en effectuant la mesure StO2 et si possible le test d’occlusion vasculaire

27. Conclusions étude faisabilité • Mesure StO2 > SpO2 • Pas de pbs si Hypothermie • Dg Précoce hypovolémie potentielle avant apparition signes cliniques de choc hypovolémique • Mise en route Tt précoce et adapté avec comme but diminution mortalité et morbidité • Efficacité Tt = Tt adaptée • Remplissage seul ou Remplissage et NAd

28. Je vous remercie