醫事糾紛鑑定現況對訴訟實務之影響

1. 醫事糾紛鑑定現況對訴訟實務之影響 黃清濱 律師/醫師 彗聖律師事務所 元禾法律事務所 中華民國醫事法律學會第12屆理事長

2. 簡 歷 學　　歷： 美國加州大學柏克萊分校法學院 東海大學法律學研究所 博士生 東海大學法律學研究所 法學碩士 國立陽明醫學院 醫學士 中華民國律師高考及格 經　　歷： 雲林科技大學科法所兼任助理教授 中華民國內科、家庭醫學科專科醫師 彗聖律師事務所律師（台中） 元禾法律事務所律師（台北） 台北市政府醫事審議委員會委員 台北市政府醫師懲戒委員會委員

3. 大綱 • 一、概說 • 二、我國鑑定制度相關之法律規範 • 三、我國目前醫療鑑定之實務 • 四、醫療鑑定報告對訴訟實務之影響 • 五、現行醫療鑑定制度之爭議與檢討 • 六、結論

4. 一、概說 • 醫療訴訟案件因涉及醫療專業問題，所以承審法官不太可能以其本身的知識或經驗來判斷究竟是原告的主張或被告的抗辯有理由，一定需經由專家的協助來了解案件事實，此項借重專家、學者來協助了解案件事實之制度，即是鑑定。

5. 二、我國鑑定制度之法律依據 (1)民事訴訟法第324條規定，鑑定係準用人證之規定。 (2)具有鑑定所需之特別學識經驗，或經機關委任有鑑定職務者，於他人之訴訟，有為鑑定人之義務（第328條）。

6. 二、我國鑑定制度之法律依據 (3)鑑定人應於鑑定前具結，於結文內記載必為公正、誠實之鑑定，如有虛偽鑑定，願受偽證之處罰等語（第334條）。 (4)受訴法院、受命法官或受託法官得命鑑定人具鑑定書陳述意見。前項情形，依前條規定具結之結文，得附於鑑定書提出。鑑定書須說明者，得命鑑定人到場說明（第335條）。

7. 二、我國鑑定制度之法律依據 (5)鑑定人有數人者，得命其共同或各別陳述意見（第336條）。 (6)鑑定所需資料在法院者，應告知鑑定人准其利用。法院於必要時，得依職權或依聲請命證人或當事人提供鑑定所需資料。鑑定人因行鑑定，得聲請調取證物或訊問證人或當事人，經許可後，並得對於證人或當事人自行發問；當事人亦得提供意見（第337條） 。

8. 二、我國鑑定制度之法律依據 (7)訊問依特別知識得知已往事實之人者，適用關於人證之規定（第339條） 。 (8)法院認為必要時，得囑託機關、團體或商請外國機關、團體為鑑定或審查鑑定意見。其須說明者，由該機關或團體所定之人為之（第340條）。

9. 三、我國目前醫療鑑定之實務 • 對於原告所提起之醫療訴訟，依民事訴訟法第244條規定起訴狀僅需表明當事人、訴訟標的及原因事實、應受判決事項的聲明後即可，不需先提出證據資料，故原告於起訴後都會請求法院依民事訴訟法第326條規定選任鑑定人後將訟爭案件送鑑定。

10. 三、我國目前醫療鑑定之實務 • 民國76年間成立的行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）在醫療訴訟案件扮演著相當重要地位，目前醫審會採委員制，三分之二委員為醫學專家，三分之一為法律界或社會人士。 • 行政院衛生署為辦理醫療糾紛鑑定案件，特別訂定「醫療糾紛作業要點」

11. 醫療糾紛鑑定作業要點 • 二、 本署辦理醫療糾紛鑑定案件，依醫療法第98 條規定，以司法或檢察機關之委託為限。下列情形，不予受理： (一) 當事人或非司法、檢察機關之委託。 (二) 對於器官、組織或檢體之病理檢查。

12. 醫療糾紛鑑定作業要點 • 三、 司法或檢察機關(以下簡稱委託鑑定機關)委託鑑定，應敘明鑑定範圍或項目，並提供下列相關卷證資料： (一) 完整之病歷資料，應並附護理紀錄、 X 光片等。 (二) 訴狀、調查或偵查相關卷證。 (三) 法醫解剖或鑑定報告。 (四) 其他必要之卷證資料。

13. 醫療糾紛鑑定作業要點 五、 本署受理委託鑑定機關委託鑑定案件，流程如下： (一) 檢視委託鑑定機關所送卷證 資料。 (二) 交由初審醫師審查，研提初 步鑑定意見。 (三) 提交醫事鑑定小組會議審議 鑑定，作成鑑定書。 (四) 以本署名義將鑑定書送達委 託鑑定機關，並檢還原送卷 證資料。

14. 醫療糾紛鑑定作業要點 • 七、 鑑定書，應載明下列事項： • (一) 委託鑑定機關。 • (二) 委託鑑定範圍或項目。 • (三) 案情概要。 • (四) 鑑定意見。 • (五) 原送鑑定之相關卷證資料。 • (六) 鑑定之年月日。

15. 三、我國目前醫療鑑定之實務 • 行政院衛生署「醫事審議委員會醫事鑑定小組」接受醫療糾紛鑑定工作的案件數量統計，以每年完成鑑定的案件數來看，76-86年間平均每年約為191件，86-91年平均每年約為347件，而92-96年平均每年約為430件，10年間療糾紛鑑定量已超過倍數並且仍持續成長。

16. 三、我國目前醫療鑑定之實務 • 案件大多以刑事案件為主，約占76%左右，民事案件則約10%。 • 而鑑定結果，認為「有疏失」約占13.7%，「可能疏失」者占6%，合計「有疏失」與「可能疏失」的比例共占19.7%，約五分之一。而鑑定「無疏失」的占58.8%，約五分之三，其他則為「無法認定有無疏失」或「資料不足」以及「非醫療糾紛」。

17. 三、我國目前醫療鑑定之實務 • 在被告對象的統計上，醫師占88.6%，其他醫事人員則占11.4%，至於鑑定案件的科別統計，仍以內科、外科、婦科及兒科為醫療糾紛的大宗，其他非傳統大科的科別，相較之下其鑑定案件件數就少得很多，似乎可以反應各醫療科別發生醫療糾紛風險的高低。

18. 三、我國目前醫療鑑定之實務 • 在醫療糾紛的案件中，為了判斷的醫療提供者是否有過失，有無應負之責任，經常作下列之鑑定： • 1. 解剖鑑定：法院所屬的法醫藉屍體的病理檢查，明瞭病人的的病因和死因。基本上由法醫解剖，紀錄肉眼所見的病理，採取並保存嫌疑之病源臟器、組織，送交檢驗室做顯微鏡組織學的病理檢查、藥理學檢查、生化檢查；根據這些檢查結果，作成初步的鑑定。 • 2. 臨床鑑定：司法機關就醫師治療經過乃以病狀變化作過失之判斷。由法官或檢察官委託鑑定機構的專家，根據醫師所記載的診療紀錄，與法醫初步的鑑定結果，查證醫師在診斷、治療、手術、用藥上有無錯誤。 • 3. 藥理生化鑑定：將屍體解剖所得之組織，在實驗室中作藥理、生化檢查，以判斷臨床狀 況與死亡結果間純醫學上因果關係。這個鑑定結果及紀錄保存於法院中，院外難以調查。

19. 四、醫療鑑定報告對訴訟實務之影響 • 實務判例 • 最高法院民事判決 • 最高行政法院判決 • 醫療鑑定與審判之瑕疵－臺灣板橋地方法院92年度訴字第1867號刑事判決

20. 實務判例 • 裁判字號：79年台上字第 540 號 • 裁判案由：確認債權不存在 • 裁判日期：民國 79 年 03 月 23 日 • 裁判要旨：法院固得就鑑定人依其特別知識觀察事實，加以判斷而陳述之鑑定意見，依自由心證判斷事實之真偽。然就鑑定人之鑑定意見可採與否，則應踐行 調查證據之程序而後定其取捨。倘法院不問鑑定意見所由生之理由如何， 遽採為裁判之依據，不啻將法院採證認事之職權委諸鑑定人，與鑑定僅為 一種調查證據之方法之趣旨，殊有違背。

21. 最高法院民事判決 • 裁判字號：93年台上字第 440 號 • 裁判案由：損害賠償 • 裁判日期：民國 93 年 03 月 11 日 • 裁判要旨：按法院固得就鑑定人依其特別知識觀察事實，加以判斷而陳述之鑑定意見，依自由心證判斷事實之真偽。然就鑑定人之鑑定意見可採與否，則應踐行調查證據之程序而後定其取捨。倘法院不問鑑定意見所由生之理由如何，遽採為裁判之依據，不啻將法院採證認事之職權委諸鑑定人，與鑑定僅為一種調查證據之方法之趣旨，殊有違背。本院七十九年台上字第五四０號著有判例。

22. 最高行政法院判決 • 裁判字號：99年判字第 856 號 • 裁判案由：有關醫政事務 • 裁判日期：民國 99 年 08 月 19 日 • 裁判要旨：行政訴訟法第 4 條第 1 項規定，人民因中央或地方機關違法行政處分，認為損害其權利或法律上利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾 3 個月不為決定，或延長訴願決定期間逾 2 個月不為決定者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟。又行政院衛生署所轄醫事審議委員會依普通法院囑託所作之有關醫療鑑定報告書，係屬鑑定性質，與行政機關就公法上具體事件所為決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果單方行政行為，迥然不同。利害關係人不得主張該醫療鑑定報告書內容不正確，而訴請將該鑑定報告撤銷。至於鑑定報告書意見是否可採，純屬囑託鑑定法院證據取捨、認定事實職權行使事項，尚難因囑託法院不利於當事人或利害關係人之認定，遽認該鑑定報告為行政處分。是以醫事審議委員會所作鑑定書係違法之行政處分而訴請撤銷，自屬無據。

23. 醫療鑑定與審判之瑕疵 • 臺灣板橋地方法院92年度訴字第1867號刑事判決 --案例事實與判決理由 --醫事審議瑕疵 --本案審判瑕疵

24. 五、現行醫療鑑定制度之爭議與檢討 • 民眾對於醫審會鑑定之反映心聲 • 現行醫療糾紛鑑定之缺失 • 改進醫療鑑定之芻議

25. 民眾對於醫審會鑑定之反映心聲 • 1、醫療糾紛頻率增加，在資訊不對等下，醫病關係惡化。 • 2、民眾對「醫審會」缺乏信任，認為醫醫相護。 • 3、民眾對司法失去信心，法院成了代罪主羔羊。 • 4、在無助絕望中，只好自力救濟—抗議、示威、恐嚇、丟冥紙及抬棺材等。 • 5、要求醫療鑑定改弦更張，尋回正義。 • 6、醫事鑑定小組會議審議鑑定後，作成鑑定書，並以衛生署名義將鑑定書送達委託鑑定機關，形同衛生署對鑑定內容為背書。

26. 現行醫療糾紛鑑定之缺失(1/2) • 1.衛生署角色衝突之問題 • 2.成員專業度不足之問題 • 3.鑑定依據資料不足之問題 • 4.初審制度違法之問題

27. 現行醫療糾紛鑑定之缺失(2/2) • 5.迴避及鑑定人拒卻之問題 • 6.鑑定判斷標準之問題 • 7.評議過程程序保障不足之問題 • 8.鑑定報告記載內容之問題 • 9.到場報告、具結、詰問之問題

28. 改進醫療鑑定之芻議（1/4） • 1、為消除民眾的疑慮，行政院衛生署應退出醫療糾紛鑑定作業，避免行政操控醫療專業。 • 2、醫療鑑定宜回歸民、刑事訴訟法之規定，由法院選任鑑定人鑑定為原則，而以委託機關鑑定為例外。 • 3、醫療糾紛鑑定委託宜多元化（避免醫療糾紛鑑定淪為寡佔壟斷），各醫學院、醫學中心及大醫院均可接受委託鑑定，不必拘泥於官方的醫審會為鑑定。

29. 改進醫療鑑定之芻議（2/4） • 4、司法或檢察機關請求鑑定時，所提出請求鑑定之事項，內容應力求具體明確，鑑定結論應釐清醫學之判斷或法律上判斷，供法院取捨形成判決心證。 • 5、為使鑑定報告公正客觀，醫療鑑定資訊宜透明，鑑定人應命具結。而鑑定人之鑑定，雖足為證據資料之一種，但當事人對於鑑定報告顯有疑義時，法院得請原鑑定人到庭說明或另提書面意見，此外，法院得另行委託鑑定，使當事人對於鑑定結果得有表示意見的機會。

30. 改進醫療鑑定之芻議（3/4） • 6、為使鑑定報告公正客觀，及兼顧醫師的權益及將來工作的熱誠。醫療糾紛鑑定時，應考慮下列變數： (1)、正確診斷的難易度。(5)、平時或緊急醫療。 (2)、處置適當的客觀性。 (6)、日夜時差。 (3)、醫療的時代背景。 (7)、工作業務量。 (4)、診療地點的差異。

31. 改進醫療鑑定之芻議（4/4） • 7、推動「法醫師法」，加強法醫教育，提昇法醫水準，以協助醫療糾紛之鑑定。 • 8、鑑定用語應具體明確，不宜含糊不清，致當事人一再爭執，不僅未能解決紛爭，反而衍生其他糾紛。

32. 六、結論 • 法官就鑑定者之意見固可為不同之判斷，但醫療糾紛常常需基於醫學專業常識的判斷，其與鑑定者意見不同時，必須審慎為之，如對鑑定意見有所疑問時，應可再請其他鑑定機構為鑑定，或者必須在其判決理由中對其判斷之根據詳加以說明。

33. 謝謝聆聽敬請指教 E-mail:expert.law@msa.hinet.net 事務所信箱：h1213.law@msa.hinet.net TEL:04-2320-5577(彗聖律師事務所) TEL:02-2369-5115(元禾法律事務所)