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Zugangswege für die enterale und parenterale Ernährung Katheterlock, Katheterokklusion, Katheterrekanalisation

Zugangswege für die enterale und parenterale Ernährung Katheterlock, Katheterokklusion, Katheterrekanalisation. Dr. Edith Doberer Medizinische Universität Wien Abteilung für Nephrologie und Dialyse. Übersicht. Enteraler Ernährung: Sondenokklusion, - rekanalisation Parenterale Ernährung:

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Zugangswege für die enterale und parenterale Ernährung Katheterlock, Katheterokklusion, Katheterrekanalisation

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Presentation Transcript

  1. Zugangswege für die enterale und parenterale Ernährung Katheterlock, Katheterokklusion, Katheterrekanalisation Dr. Edith Doberer Medizinische Universität Wien Abteilung für Nephrologie und Dialyse

  2. Übersicht • Enteraler Ernährung: • Sondenokklusion, - rekanalisation • Parenterale Ernährung: • Katheter-Lock • Antitbiotika-Lock • Prävention • Therapie • Katheterokklusion-, rekanalisation

  3. Enterale Ernährung: Sondenokklusion,- kanalisation • Risikofaktor: Aspiration von saurem Magensaft (pH < 5) Powell KS et al; JPEN, 1993; 17: 243-246 • Pankreasenzyme: 6000 IE Lipase, 4500 IE Amylase, 300 IE Protease Aktivität, 300mg NaBic; 4h Einwirkzeit Sriram K et al; JPEN, 1997; 21: 353-356 • Gallensalze: Taurochlorat (20-40 mmol/l) Yeoh D et al; Nutr Clin Pract 1996; 11:105-107 • Pepsin, Natriumzitrat-Lösung • Kein Wiedereröffnungsversuch durch Einführung eines Mandrin

  4. Katheterplombe: Heparin – Zitrat - Taurolidin • Heparin • Lepirudin (rekomb. Hirudin): kein Vorteil gegenüber Heparin • Zitrat • Taurolidin: Derivat der Aminosäure Taurin • antimikrobiell • antikoag.: Hemmung der Staphylokokken Koagulase • hohe Konzentrationen (keine system. Anwendung)

  5. Heparin Taurolodin Taurolidin Quarello et al; Blood Purif; 2002; 20: 87-92

  6. Heparin TSC 7,5% TSC 15% Staph aureus, 24h Inkubation, 37°C Superior antimicrobial activity of trisodium citrate over heparin for catheter locking Weijmer MC et al. Nephrol Dial Transplant 2002

  7. Comparison of Trisodium Citrate 30% and Heparin as Catheter-Locking SolutionWeijmer MC et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2769-2777 tunneled, cuffed untunneled, uncuffed

  8. Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition Howard L et al Gastroenterology, 2003 Frequency of HPN complications: Episodes per catheter year

  9. Disease (benign vs malignant) 0,035 0,001-0,852 0,04 Complications of Central Venous Catheters in Patients on Home Parenteral Nutrition Shirotani N et al Surg Today, 2006; 36:420-424 Risk factors for CVC related infection Variables Odds Ratio 95% Confidence intervall P value Type of catheter (tunneled vs implanted) 4,373 0,699-27,346 0,115 Duration of HPN (< 405 d vs ≥ 405 d) 0,362 0,08-1,636 0,187 Age 0,981 0,928-1,037 0,501 Sex 0,958 0,167-5,486 0,115

  10. Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition Howard L et al Gastroenterology, 2003

  11. Biofilm – koag. neg Staphylokokken • primäre Bindung • Bakterienzellakkumulation, Glycocalyxbildung

  12. Biofilm – Antibiotika-Plombe • system. Antibiotika-Gabe: sine effectu • hohe Antibiotika-Konzentrationen: 100-1000 fache Konzentration (1-5 mg/ml) • Nebenwirkungen: Resistenzen, erhöhte Plasmaspiegel Saxena AK et al; Pharmacotherapy 2002; 22:105-108 • Antibiotika-Plombe nur in Kombination mit syst. AB-Gabe • Therapiedauer ≥ 14 Tage • Erfolgsrate 82,6% (versus 66,5 % nur system. AB-Gabe) Guidelines for the Management of Intravascular catheter-related Infections Mermel LA et al; Clin Infect Dis 2001; 32: 1249-1272

  13. Antibiotik-Lock / Therapie • Ceftazidim 500mg/l (gram neg), Vancomycin 500mg/l (gram pos) vs Heparin 100 U/ml; 46 Patienten; 8-12 h • Rijnder B; J Antimicrob Chemother 2005; 55: 90-94

  14. p = 0,27 Antibiotik-Lock / Therapie • Vancomycin 2 mg/ml (gram pos), Gentamicin oder Ciprofloxacin 2 mg/ml (gram neg) vs nur iv Therapie; 48 Patienten • => Erfolgsrate: ALT 84 % • Kontrollgruppe 65 % • Fortun J; J Antimicrob Chemother 2006; 58: 816-821 • Vancomycin 2,5 mg/ml, Ceftazidim 5mg/ml, Cefazolin 5mg/ml, Heparin 2500 U/ml • => gesamt Erfolgsrate: 70% • Gram negativ: 87 % • Staph epidermidis: 75 % • Staph aureus: 40 % • Poole C; Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1237-1244

  15. Prevention of uncuffed catheter-related bacteremia using an antibiotic lock technique Kim SH et al Kidney Int 2006; 69: 161-164 • In vivo; randomisiert, prospektiv • Nicht tunnelierte Katheter; 120 Patienten • 10mg/ml Cefazolin, 5mg/ml Gentamicin, 1000 U/ml Heparin • Heparin 1000 U/ml • Bakteriämien: • 0,44 vs 3,12 • events per 1000 catheter-days

  16. p = 0,008 p = 0,02 p = 0,031 Antibiotik-Lock / Prävention • Gentamicin/Citrat vs Minocyclin/EDTA vs Heparin; 62 Patienten • Heparin: 4 events / 1000 Kathetertage • Gentamicin/Citrat: 0 events / 1000 Kathetertage • Minocyclin/EDTA: 0,4 events / 1000 Kathetertage • Nori U; Am J Kidney Dis 2006; 48: 596-605 • Vancomycin 25µg/ml/ Heparin vs Heparin; 117 Patienten • Heparin: 7 % Bakteriämie • Vancomycin/Heparin: 0% Bakteriämie • Carratala J; Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2000-4

  17. 2002 Do not routinely use antibiotic lock solutions to prevent CRBSI, Use prophylactic antibiotic lock only in special circumstances (e.g. treating a patient with a long-term cuffed or tunneled catheter or port who has a history of multiple CRBSI`s despite optimal maximal adherence to antiseptic technique) Category II

  18. Stability of Antibiotics Used for Antibiotic Lock Treatment Thiele U et al Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2074-2076

  19. Indikationen für Katheter-Explantation • schwere Sepsis • therapierefraktär (>48 h keine Besserung) • Infektionen durch gram-neg Keime (Pseudomonas aerug.), Pilze, Mischbild mehrerer Keime • Granulozytopenie • Herzklappenerkrankung, Endokarditis • septische Thrombophlebitis • metast. Abszesse

  20. Katheterokklusion Clase CM et al; J Thromb Thrombolysis 2001; 11: 127-136 • erstes Anzeichen: fehlende Aspiration bei erhaltener Infusion (=part. Okklusion) • Fibrin-Thrombus an der • Katheterspitze • 5000 IE Urokinase • 5000 IE Streptokinase • (cave allerg. Reaktionen) • 1-2 mg Alteplase • 30 min – 120 min

  21. Katheterokklusion • Urokinase (5000 IU/ml) vs Placebo: • Wiedereröffnung 54 % vs 30 % (p= 0,02) • Haire WD et al; Thromb Haemost 2004; 92: 575-582 • Urokinase (10.000 IU/ml) vs Alteplase (1mg/ml): • Wiedereröffnung 59% vs 89 % (p= 0,013) • Haire WD et al; Thromb Haemost 1994; 72: 543-547

  22. Treatment of Hemodialysis Catheter-associated Fibrin Sheats by rt-PA Infusion Savader SJ et al; J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 711-715 • 55 Patienten; 124 Katheterdysfunktion; Thrombus • Ausschlusskriterien: Insult, GI-Blutung < 6 Monate • 2,5 mg rt-PA; 17 ml/h; 3 h • 91 % erfolgreiche Wiedereröffnung • kein erhöhtes Blutungsrisiko

  23. First Dose Second Dose 94,7 % 94,7 % 88,5 % 66,9 % Resoration Rate min Treatment of Hemodialysis Catheter-associated Fibrin Sheats by rt-PA Infusion Liu CY et al; J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 39-44 0,4 U Reteplase

  24. Zusammenfassung • Heparin, Zitrat, Taurolidin • keine routinemäßige Antibiotika Plombierung zur Prävention von katheter-assoz. Infektionen • AB-Lock bei katheterassoz. Infektionen: • Koag-neg Staphylokokken: 7d iv Therapie plus 10-14 d AB-Lock • S. aureus: 14 d iv Therapie plus 14 d AB-Lock (TEE negativ) • Gram-neg Bakt.: 14 d iv Therapie plus 14 d AB-Lock • Katheterokklusion: Alteplase, Urokinase

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