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知行合一 清晨血压 的有效管理策略

知行合一 清晨血压 的有效管理策略. 尹新华教授 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科. 内 容. 一年之计在于春 一日之计在于晨 一家之计在于和 一生之计在于勤. 从现象到本质 清晨血压的测量 清晨血压血压管理的目标 清晨血压管理对策. 《 增广贤文 》. 一 从现象到本质 清晨血压升高是心脑血管事件高发的主要因素. Br J Cardiol. 2008;15:31-34. 清晨高血压 与 心脑血管事件的“清晨危险”. “ 不谋而合 ”. 正常血压. “双峰一谷”昼夜节律变化. 正常人血压呈白昼升高、夜间降低的趋势

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知行合一 清晨血压 的有效管理策略

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  1. 知行合一 清晨血压的有效管理策略 尹新华教授 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科

  2. 内 容 一年之计在于春 一日之计在于晨 一家之计在于和 一生之计在于勤 从现象到本质 清晨血压的测量 清晨血压血压管理的目标 清晨血压管理对策 《增广贤文》

  3. 一 从现象到本质清晨血压升高是心脑血管事件高发的主要因素 Br J Cardiol. 2008;15:31-34.

  4. 清晨高血压与心脑血管事件的“清晨危险” “不谋而合”

  5. 正常血压 “双峰一谷”昼夜节律变化 正常人血压呈白昼升高、夜间降低的趋势 （夜间血压比白天高峰时期低10%-20%） [ 杓型曲线 ]

  6. 高血压患者的24小时血压变化模式 血压管理，清晨突破 清晨是24小时内血压最高的时段 清晨血压 240 • 在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。 日间血压 自测血压 杓型 夜间血压 210 180 150 120 90 60 诊室血压 30 0 中午 午夜 6PM 9PM 3AM 6AM 3PM 9AM Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74

  7. 高血压患者的24小时血压变化模式 血压晨峰的不可避免的缺陷 血压晨峰：A病人＞B病人， CVD危险：A病人Vs B病人？ 240 夜间血压 ～ 血压晨峰 210 ～ 154/96mmHg 180 134/84mmHg 150 116/78mmHg 120 90 A：38mmHg 60 非杓型 杓型 B：20mmHg 30 0 中午 午夜 6PM 9PM 3AM 6AM 3PM 9AM Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74

  8. 血压昼夜变化与清晨高血压 上床 起床 睡觉 血压(mmHg) 清晨高血压 晨峰型 夜间高血压型 (非/反杓型) 135/85 正常型 120/75 时间 清晨高血压有两种类型： 1. 晨峰型：与夜间过度的杓型血压波动相关 2. 非杓型/反杓型(夜间高血压型)：从夜间到清晨持续性高血压 Am J Hypertens. 2005;18(2 Pt 1):149-51.

  9. 清晨血压升高增加动脉粥样硬化风险 清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度 (CCA-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升 该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内膜-中膜厚度（CCC-IMT）之间的关系，入选539名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查 CCA-IMT(mm) CCA-IMT ：颈总动脉内膜-中膜厚度 Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-12.

  10. 清晨血压升高导致心脑血管事件风险增加 180 卒中 (n=1,167) 50 心肌梗死发生数量(每小时) 心肌梗死 (n=2,999) 45 160 40 140 35 120 30 100 25 80 20 60 15 40 10 一天中的时间点 20 5 • 数据来自两项研究的结果， • 第一项研究分析了2999例心梗患者出现胸痛的时间，观察到胸痛发生在早6:00-12:00达到高峰 • 第二项研究分析了1167例患者缺血性卒中的发生时间，观察到缺血性卒中多发生在早8:00-12:00 0 0 18:00 0:00 6:00 12:00 1.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322 2.Marler et al. Stroke 1989;20:473–476.

  11. Hypertension. 2010;55:1040-1048多种族人群中评估清晨血压升高的预后价值 • 国际动态血压与心血管终点数据库（丹麦、比利时、俄罗斯、意大利、波兰、日本、中国、乌拉圭） • 5645名受试者（21.1%服用降压药；40.8%高血压） • 中位随访时间：11.4年

  12. 清晨血压升高显著增加全因死亡及CV事件 *P<0.05; † P<0.01; ‡ P<0.001 调整的因素包括：队列、性别、年龄、BMI、吸烟和饮酒、胆固醇、心血管病史、糖尿病、降压药治疗、24小时收缩压 在完全调整模型中，额外包括：日:夜收缩压比值 Hypertension. 2010;55:1040-1048

  13. 清晨高血压与“清晨危险” 肾素-血管紧张素系统的激活 交感神经系统的激活 血管张力增加 冠状动脉痉挛 凝血倾向 清晨 高血压 清晨时段心脑血管事件增加 （心肌梗死，脑卒中等） Risk of Waking-Up:Impact of the Morning Surge in Blood Pressure[J].Hypertension,2010,55:835-837.

  14. 二个概念和二个新的治疗靶点 清晨高血压（Early Morning Hypertension：EMH） 从睡眠状态转为清醒并开始活动 (6:00-10:00AM) BP≥140/90mmHg(OBP) 或≥135/85mmHg(HBP) 血压晨峰（Morning BP Surge：MBPS） --起床后2h平均血压与包括夜间最低血压在内的1h平均血压 （即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值）之间差值 --起床后2h平均血压与起床前2h内平均血压之间的差值

  15. 面向未来：清晨血压受到高度关注 ESH/ESC高血压指南编委会主席Giuseppe Mancia教授在2007年《美国心脏病学杂志》的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点 对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于DBP；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系。 Am J Cardiol. 2007;100[suppl]:3J–9J

  16. 但是，清晨血压控制率欠佳，令人堪忧 • 一项对15 618例来自希腊、比利时、意大利、葡萄牙、法国已经接受降压治疗的高血压患者进行的观察性研究，清晨血压时间规定为早6：00到11：59，根据JNC-7清晨血压达标值设定为135/85mmHg ＊P<0.0001, 清晨 vs. 诊室 ＊ ＊ ＊ 血压控制率(%) ＊ ＊ ＊ Fam Pract. 2012 Aug;29(4):421-6. Epub 2011 Dec 26.

  17. 清晨血压监测的临床意义 • 筛查清晨血压可用来发现并诊断隐匿性清晨高血压患者 筛查 • 即便诊室血压达标的患者，也有可能清晨血压不达标，故有必要通过清晨监测准确评估血压控制情况 评估 Ju-Hee Lee, et al Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications

  18. 1 2 3 诊室血压测量（office blood pressure monitoring, OBPM） 家庭血压测量（home blood pressure monitoring, HBPM） 24h动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM） 二 清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？——清晨血压的测量 中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115

  19. 如何评价上述血压测量指标

  20. 互动1：哪种血压测量指标能提供更有价值的临床信息？互动1：哪种血压测量指标能提供更有价值的临床信息？ A. 诊室血压测量（OBPM） B. 家庭血压测量（HBPM） C. 24h动态血压监测（ABPM）

  21. 互动2：哪种血压测量指标更具有临床可操作性？互动2：哪种血压测量指标更具有临床可操作性？ A. 诊室血压测量（OBPM） B. 家庭血压测量（HBPM） C. 24h动态血压监测（ABPM）

  22. 每种选择都有合理性 诊室血压测量 （OBPM） 家庭血压测量 （HBPM） 24h动态血压监测 （ABPM）

  23. 高血压全面管理需求：提高临床获益相关性、操作便捷性、自我管理可行性高血压全面管理需求：提高临床获益相关性、操作便捷性、自我管理可行性 医院测量血压 诊室血压 家庭测量血压 测量方法 24小时血压 日间-夜间平均血压 根本目标：Health Outcome （临床获益） 夜间血压降低比率 血压晨峰 血压变异性 家庭测量血压 清晨血压 家庭测量血压 20世纪80s 20世纪90s 20世纪70s 19世纪 20世纪初 测量工具 袖带式 水银血压计 高血压听诊测量 全自动 血压监测仪 手指容量钳夹 第二代电子血压计

  24. or 评价血压测量标准：时间维度 评价血压测量指标：空间维度 诊室 家庭 or 时间段 (动态监测) 时间点 (诊室&家庭)

  25. 柯氏听音未能本身的缺陷； • 仪器方面的原因； • 测量者、被测量者不按规程操作； • “白大衣高血压”、隐性高血压不能被确诊； • 不能及时了解病情变化及调整治疗方案。 诊室血压（cinic blood pressure, CBP）又称办公室血压（office blood pressure，OBP）,或偶测血压（csaal blood pressure）是由经过专业训练的医护人员在医院环境中用水银柱血压计和柯氏音技术读数测量的血压。 诊室血压测量方法的优缺点 诊室血压准确测量是临床诊断和治疗高血压的基石。 优 势 缺 陷 定 义 诊室 Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85 .

  26. 诊室血压测量：规范动作 • 血压测量前要休息至少5分钟； • 30分钟内不吸烟、不进食、不饮用含咖啡因类饮料、不运动； • 测血压进取坐位，手臂有支撑（比如放在桌上）； • 袖带放置在肘横纹上2-3cm，高度和心脏水平一致； • 血压测量时安静，不讲话； • 强调早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前； • 测量后要立即记录所有血压读数。 Hypertens Res. 2003 Oct;26(10):771-82.

  27. 近年来家庭测量血压日益受到重视 中国专家共识 家庭血压监测 欧洲（ESH） 家庭测量血压指南 日本（JSH） 家庭测量血压指南 中华高血压杂志 2012年6月第20卷第6期：525-29 J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. Hypertens Res. 2003 Oct;26(10):771-82.

  28. 评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应;评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应; • 避免白大衣效应; • 了解患者生活常态下的血压水平; • 改善治疗依从性; 家庭测量血压方法的优缺点 家庭测量血压（Home blood pressure measurement, HBPM）由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。 缺 点 定 义 优 势 有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测。 家庭 Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85 .

  29. 家庭血压测量：方法 • 血压未达标、血压不稳定的高血压患者： • 血压达标且稳定的高血压患者： 连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次 每周测量1-2天，早晚各一次 早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前 中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115

  30. 家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项 王继光等. 家庭血压监测中国专家共识. 中华高血压杂志 2012. 第6期.

  31. 如何评价诊室血压和家庭血压？各有优势，相互补充如何评价诊室血压和家庭血压？各有优势，相互补充 • 2011年发表在BMJ上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法，评估不同测量指标在高血压诊断中的价值 • 该回顾共包括了20项研究，其中7项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较；3项研究对家庭自测血压和动态血压比较 结论：诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为血压测量工具，两种测量手段应该相互补充 BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621

  32. 当诊室和家庭血压不一致时怎么办？ • 诊室血压高，但家庭自测血压正常，可诊断为白大衣性高血压。这种类型的高血压风险较低而发展成持续性高血压的风险较大。 专家建议： 应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量。 J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85.

  33. 有一个现象值得重视：大多诊室血压控制的患者家庭血压未控制有一个现象值得重视：大多诊室血压控制的患者家庭血压未控制 • J-MORE研究：969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（HBPM）进行监测 诊室血压控制的患者家庭血压控制情况 未控制 61% 诊室血压控制：<140/90mmHg 家庭血压（清晨血压）控制：<135/85mmHg Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11–S16

  34. 血压监测的空间纬度 诊室血压 • 诊室血压和家庭测量血压相互补充 • 家庭测量血压越来越受到重视 家庭测量血压

  35. 评价血压测量标准：时间维度 or 时间段 (动态监测) 时间点 (诊室&家庭)

  36. 动态血压监测(ABPM):正常生理曲线 血压变化 6～10am 1～2pm 4～8pm 1～2am 时间 • 正常人血压动态曲线呈双峰一谷 • 夜间最低 • 6～10am及4～8pm各有一峰 • 6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg) • 10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)

  37. 动态血压监测：使血压监测从“点”到“面” • 20世纪70年代无创全自动动态血压检测仪诞生； • 自动间断定时测量24h日常生活状态下血压，较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况； • 间隔15、20、30、60分钟测量一次； • 有效测量次数达80%以上； 动态血压监测仪 中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115

  38. 无观察误差和读数选择偏差； • 有较多血压读数，可获得24h、白昼、夜间和每小时的血压均值，24h血压均值有较好重复性； • 无白大衣效应；无安慰剂效应； • 可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律； • 可评估降压治疗后24h血压控制状况 动态血压监测方法的优缺点使血压监测从“点”到“面” 动态血压测量（Ambulatory blood pressure measurement, ABPM）通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。 • 每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时； • 睡眠质量影响夜间血压读数； • 每小时血压均值的重复性较差； • 费用较高，很难长期频繁使用 定 义 优 势 缺 点 时间段 (动态监测) 中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115

  39. “点”与“面”血压监测，相互补充 2011年英国高血压指南建议，所有诊室血压在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊。 BMJ. 2011 Aug 25;343:d4891.

  40. 2013年6月14日ESH/ESC联合发布具有里程碑意义的高血压管理指南2013年6月14日ESH/ESC联合发布具有里程碑意义的高血压管理指南 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151

  41. 2013 ESH/ESC高血压管理指南亮点之一 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151

  42. 三清晨血压是有效的提高血压管理的手段 清晨高血压是隐蔽性高血压的一种表现形式和高血压未获得控制的标记 清晨高血压与血压晨峰或血压昼夜节律异常有密切关系 清晨高血压是心血管风险重要的危险因素 动态监测 诊室 家庭

  43. 清晨血压血压管理的目标 • 清晨诊室外血压： • 清晨诊室外未服药前 • 清晨家庭血压： • 通常是清晨6:00到10:00 or ＜140/90mmHg ＜135/85mmHg Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.

  44. 四 锁定清晨时段，选择有效药物及方案，平稳控制清晨高血压势在必行

  45. （1）给药时间改为临睡前，缺点是临睡前给药可能会削弱24h控制血压的能力，而且有些药物不适合临睡前给药，例如β-阻滞剂（1）给药时间改为临睡前，缺点是临睡前给药可能会削弱24h控制血压的能力，而且有些药物不适合临睡前给药，例如β-阻滞剂 （2）使用COER药物定时释放制剂，临睡前服用后药物在清晨定时释放 （3）使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物每天清晨给药一次，即能控制24h血压平均水平，也能有效阻遏服药后18-24h（最后6h）血压上升的幅度，这是目前最佳的治疗途径 控制血压晨峰治疗措施

  46. 最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨血压的控制最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨血压的控制 • 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时； • 尤其是对清晨时段血压的控制； • 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险

  47. 苯磺酸氨氯地平众多循证证据平稳控制24小时血压，尤其是清晨血压，带来更多获益苯磺酸氨氯地平众多循证证据平稳控制24小时血压，尤其是清晨血压，带来更多获益 VALUE研究 ALLHAT研究 ASCOT-BPV研究 真实世界的观察性研究 ACCOMPLISH研究 CAMELOT研究

  48. 苯磺酸氨氯地平: 长半衰期是有效控制24小时血压，尤其是控制清晨血压的基础 Norvasc USPI. Adlat CC USPI. PLENDIL (felodipine) USPI.

  49. 因此众指南推荐氨氯地平降压一线地位 优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防心脑血管并发症1。 临床主要推荐以CCB为基础的优化降压治疗方案1-3。 1,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2,.Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158, 3, 2.Hypertension Research (2009) 32, 6–10;

  50. 血压管理 赢在清晨 • 清晨血压是高血压管理的新靶点，提高血压管理的杠杆点 • 清晨血压测量（清晨诊室外、清晨家庭血压）是提高血压 • 管理的有效途径 • 真正长效降压方案是控制好清晨血压乃至24小时血压的有 • 效策略

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