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HIPERLIPOPROTEINEMIA

HIPERLIPOPROTEINEMIA. ESTRUCTURA DE LAS LIPOPROTEINAS (VLDL). APOPROTEINAS - Solubilizan las grasas (polos lipofilo e hidrofilo) - Facilitan su metabolismo. PRINCIPALES APOPROTEINAS. Apo A1 y A4.- En Qm y HDL. Activa LCAT (esterifica el colesterol) Apo A2.- En Qm y HDL

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HIPERLIPOPROTEINEMIA

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  1. HIPERLIPOPROTEINEMIA

  2. ESTRUCTURA DE LAS LIPOPROTEINAS (VLDL) APOPROTEINAS - Solubilizan las grasas (polos lipofilo e hidrofilo) - Facilitan su metabolismo

  3. PRINCIPALES APOPROTEINAS Apo A1 y A4.- En Qm y HDL. Activa LCAT (esterifica el colesterol) Apo A2.- En Qm y HDL Activa lipoproteinlipasa (LPL) que hidroliza TG Apo B100.- En VLDL, LDL. LPa Ligando para fijación a receptor LDL Apo C1.- En Qm, VLDL, LDL Activa LCAT Apo C2.- En Qm.VLDL, LDL Activa lipoproteinlipasa Apo C3.- En Qm, VLDL. LDL Inhibe la fijación de lipoproteinas a receptores Apo E.- En remanente de Qm, VLDL, HDL Ligando para fijación a receptor de LDL

  4. LIPOPROTEINAS Quilomicrones: Se forman en el intestino. Es la de mayor tamaño Rica en triglicéridos y Apo B-48 Quilomicrones remanentes: Quilomicrones tras perder trigliceridos VLDL: Sintetizada en el higado. Rica en triglicéridos y Apo B-100 IDL: Entre VLDL y LDL. Fugaz. Rica en Apo B-100 LDL: Rica en colesterol y Apo B-100. Al oxidarse es aterogénica HDL: Rica en colesterol y Apo A1 Lpa: Aterogénica. Rica en colesterol y apo B 100

  5. TRANSPORTE DE LIPIDOS Grasa exógena Grasa endógena LDL CE Grasa de la dieta Sales biliares y colesterol Apo B 100 Higado Rect Apo B 100:E Tej extrahepático Receptor Apo B 100:E Receptor Apo E Enterocito Componente de superficie E Apo E B100 Apo C Apo C Apo E Quilomicrón TG > CE VLDL TG > CE Q. remnant CE > TG IDL CE > TG Apo E HDL C Apo A C Apo B48 Apo B48 Apo B Apo C Capilar Capilar HDL CE Lipoproteinlipasa Lipoproteinlipasa Apo A AGL AGL almacenamiento en adipocitos y oxidación en músculos (energía)

  6. METABOLISMO DE LDL (fibroblastos) LDL Hoyo revestido Receptor Apo B100 Endosoma Receptores Apo B100 Lisosoma HMGCoA reductasa Lipasa Colesterol endógeno Colesterol libre ACAT aminoácidos Esterificación de colesterol La LDL se une a receptores de Apo B 100. Una vez liberado el colesterol libre dentro de la célula, inhibe síntesis de nuevos receptores, la producción de colesterol endógeno, y favorece su esterificación para depositarse.

  7. TRANSPORTE INVERTIDO DE COLESTEROL El colesterol no esterificado CNE en las cels periféricas se transfiere a HDL donde se esterifica por LCAT (lecitina colesterol aciltransferasa). El ester de colesterol (EC) en las HDL se transfiere al hígado donde se elimina a través de receptores depuradores (SR-B1) o se transfiere a lipoproteinas que contengan ApoB100 para entrar nuevamente en el circuito.

  8. CLASIFICACION DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrikson, OMS 1970) Tipo I.- Elevación de quilomicrones Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia Tipo IIA.- Elevación de LDL Hipercolesterolemia Tipo IIB.- Elevación de VLDL y LDL Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Tipo III.- Elevación de IDL Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Tipo IV.- Elevación de VLDL Hipertrigliceridemia Tipo V.- Elevación de quilomicrones y VLDL HIpertrigliceridemia

  9. HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS PTCE: proteina transferente de esteres de colesterol

  10. Hiperlipemias Secundarias Enfermedades endocrinologicas o metabolicas • Diabetes Mellitus Aumenta TG o mixta • Obesidad Aumenta TG o mixta • Hipotiroidismo Aumenta TG o mixta • Enf de Cushing Aumenta TG • S Ovarios Poliquísticos Aumenta TG o mixta Secundaria a fármacos o toxicos • Alcohol Aumenta TG • Anticonceptivos Aumenta TG • Estrogenos Aumenta TG • Progestagenos Hipercolesterolemia • Tamoxifeno Aumenta TG • Diuréticos Aumenta TG/hipercolesterolemia • Beta bloqueantes Aumenta TG • Corticoides Hipercolesterolemia/mixta • Anabolizantes hormonales Hipercolesterolemia Secundaria a enfermedades renales • Insuficiencia renal crónica Aumenta TG • Sindrome nefrotico Hipercolesterolemia/mixta • Trasplante renal Hiperlipemia mixta Enfermedades hepatobiliares • Insuficiencia hepatica Aumenta TG • Colelitiasis Hipercolesterolemia • Hepatocarcinoma Hipercolesterolemia Otras causas • Embarazo y lactancia Aumenta TG o folesterol • Anorexia nerviosa Hipercolesterolemia • Porfiria Hipercolesterolemia • Gammapatía monoclonales Hipertrigliceridemia/mixta • Lupus eritematoso sistémico Aumenta TG • SIDA Aumenta TG • Estrés , sepsis, quemaduras Aumenta TG

  11. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Mutación del gen del receptor de LDL (autosómica dominante) - Homocigota (poco frecuente) - Heterozigota (frecuencia 1/500) La LDL se aclara por los macrófagos formando acumulos en piel, tendones, vasos (ateromas) Clínica: - Xantomas y xantelasmas (acumulo en piel). Xantomas tendinosos - Cardiopatía isquémica: heterocigotos: 50% con menos de 40 años, en los homocigotos con menos de 10 años y muerte a los 20 años. - ICTUS, Claudicación, Isquemia mesentérica Diagnóstico: Debe estudiarse a la familia (incidencia hasta el 50%) - Hipercolesterolemia desde niño (heterocigota > 300 y homocigota > 700 mg/dl) . LDL colesterol elevado (homocigotos > 400 mg/dl) - HDL y triglicéridos normales. Tratamiento: - Fármacos: Estatinas con o sin ezetimibe. Resinas en niños En homocigotos aféresis si es necesaria - Dieta y ejercicio (no buena respuesta si se toma como única medida)

  12. XANTOMAS Plano Tendinoso Eruptivo Tuberoso

  13. Arco corneal Xantelasma

  14. HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA • Es la forma más común. Se presenta en la edad adulta • Incidencia en familiares de 1 grado: 10% • Patogenia: Poligénica. Influyen los factores ambientales • Clínica: • Pueden existir xantelasmas y arco corneal, no xantomas. • Isquemia coronaria • Diagnóstico: • Hipercolesterolemia moderada (debe excluirse la familiar • heterocigota y las secundarias). • Tratamiento: • Cambios de hábito de vida • Estatinas hasta alcanzar objetivos. Añadir ezetimibe si es • necesario

  15. HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA Fenotipo variable (tipos 2a, 2b o 4) en el mismo paciente o en miembros de la familia afectados dependiendo del tratamiento de la dieta o del ejercicio. Frecuencia: 0.5 a 1% de la población. Se expresa a partir de los 20 años Genetica: Autosómica dominante. Incidencia del 50% en familiar de 1 grado. Patogenia: Aumento síntesis de Apo B y VLDL por mayor aporte de FFA. Clínica: Asociada al síndrome metabólico. Cardiopatía isquémica (causa más frecuente de arteriosclerosis hereditaria prematura ) Diagnóstico: Elevación de colesterol y TG, descenso de HDL Tratamiento: Objetivos según riesgo CCV Cambio de hábitos de vida (dieta y ejercicio) Estatinas, si no es suficiente añadir fibratos. Controlar factores asociados

  16. HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR Herencia autosómica dominante, penetrancia variable. Influyen factores ambientales (alcohol, DM, obesidad, tabaco, fármacos) Elevación de triglicéridos por aumento de síntesis de VLDL Clínica: Síndrome quilomicronémico en casos extremos: - Dolor abdominal (pancreatitis, esteatosis hepática) - Xantomas eruptivos (nalgas, rodillas) - Lipemia retinalis - Hoy se considera también un factor de riesgo CCV Diagnóstico - Triglicéridos entre 200 y 5000 mg/dl (suero turbio) - Suele haber descenso moderado de HDL - Quilomicrones en casos extremos (sobrenadante) - Descartar 2ª: DM, alcohol, obesidad, fármacos Tratamiento Cambio de hábitos de vida (reducir peso, eliminar el alcohol) Tratar la causa si es secundaria Fibratos (obligado si Tg > 500 mg/dl)

  17. TRATAMIENTO

  18. EFECTO ACUMULATIVO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR(Estudio Framinghan) 40% Probabilidad de accidente coronario en los próximos 10 años según factores de riesgo 21% 14% 10% 6% 4% PAS 150-160 + + + + + + Colestl 240-262 - + + + + + HDL-C 33-35 - - + + + + Diabetes - - - + + + Tabaco - - - - + + ECG-HVI - - - - - + La cruz significa que el factor de riesgo (FR) está presente

  19. FACTORES DE RIESGO (FR) CORONARIO (ATPlll) Tabaquismo Hipertensión ( > 140/90 mm Hg o necesidad de tratamiento). Colesterol HDL inferior a 40 mg/dl Cardiopatía coronaria precoz (hombres < 45 años, mujeres < 55 años) Edad • Hombres >45 • Mujeres > 55 años.

  20. REDUCCION DE LA ESTENOSIS Y DEL RIESGO CCV CON EL TRATAMIENTO % de reducción del diámetro de la estenosis medido por angiografía % de reducción del riesgo coronario Según los estudios realizados . . 6 0 5 . Se requiere un 44% para evitar la progresión de la lesión . 4 . . . . 20 CARE LCR CPPT . 3 . LIPID . 2 WOSCOPS . 4S . 40 1 AFCAPS 0 60 . -1 . -2 -3 0 20 40 60 - 10 0 10 20 40 50 60 30 % de reducción de c - LDL % de reducción de c – LDL

  21. OBJETIVOS DE LDLc E INDICACION DE TRATAMIENTO Categoría de riesgo Objetivo LDL Indicación dieta Indicación de drogas Coronariopatía o < 100 > 100 >130 equivalentes (1) (100-130 opcional) 2 Fr mayores < 130 > 130 riesgo 10 a 20% > 130 ( o Fr. riesgo < 20%) riesgo < 10% > 160 Menos de 2 Factores < 160 > 160 > 190 mayores de riesgo Entre 160 y 190 opcional (1) Equivalentes a coronariopatía: Diabetes. Cálculo de riesgo superior a 20%. Otras formas de arteriopatía. Con IAM se recomienda LDLc < 70 mg/dl Cálculo de LDLc (Fórmula de Friedewald): LDL = CT - HDL - TG/5 NECP III JAMA 2001

  22. DIETA Y CAMBIO DE HABITO DE VIDA Calorías totales (según peso, edad y sexo) Grasas totales: 25 a 35% de calorías saturadas < 7% de calorías poliinsaturadas > 10% de calorías monoinsaturadas > 20% de calorías Colesterol < 200 mg/día Carbohidratos 50 a 60% de calorías Fibras 20 a 30 g/día Proteinas 15% calorías Otras medidas: Valorar nutracéuticos (esteroles vegetales 2 g/día) Eliminar el acohol si hay hipertrigliceridemia Ejercicio de manera habitual según estado fisico Omega tres: Profilaxis 2 veces Semana pescado azul Preencion secundaria: 1-2 grs/día en cápsulas

  23. ESTATINAS Acciones: - Inhibe a la HMGCoA reductasa. Disminuye la síntesis endógena de colesterol y aumenta la síntesis del receptor LDL - Efectos pleiotrópicos (antiinflamatorio, disminuye oxidación, y agregabilidad, modula la respuesta Inmunológica) Eficacia: Reduce LDL c hasta 60%. Reduce TG (6%). Efecto probado sobre morbimortalidad Tipos: Lovastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Simvastatina, Atorvastatina, Indicación: Hipercolesterolemia pura Dosis: Comenzar a dosis baja, subirla hasta conseguir objetivos. Si no se alcanzan asociar ezetimibe o resinas. Si es mixta asociar a fibratos Efectos secundarios: Elevación de enzimas (ALT, AST y CK) Miopatía (mas en combinación con ciclosporina, macrólidos antifúngicos o fibratos)

  24. REDUCCION DEL LDL COLESTEROL EN CRIFRAS ABSOLUTA Y (%) SEGÚN LA ESTATINA UTILIZADA 108 (58) Recomendaciones para la utilización de las estatinas: Antes de inicio de tto descartar enfermedad hepática. La esteatosis hepática no alcoholica no las contraindica. Retirar el fármaco si las transaminasas se multiplican por 3 (puede reintroducirse tras su normalización pero a dosis bajas), Retirarlo si la CK se multiplica por 10 (rabdomiolisis grave). Las mialgias no obligan a retirarlos. No dar en IR grave Evitar uso de macrólidos, miconazol, fluconazol (retirar si es necesario) 29 (15) 39 (21)

  25. FIBRATOS Acción: Estimula PPAR alfa. Estimula la lipoproteinlipasa, Efecto: Disminuye VLDL y TG (30-50%), aumenta HDL (10 - 20%). Reduce FFA y la resistencia a insulina. Reduce fibrinógeno Indicaciones: Hipertrigliceridemia o hiperlipemia mixta. Puede asociarse a resinas y a estatinas Tipos: Fenofibrato, Bezafibrato, gemfibrocilo Efectos secundarios: Elevación CK y miopatía (reversible) Efectividad: Descenso del 34% de isquemia coronaria, del 28% de mortalidad, reducción de placa de ateroma del Contraindicación: Patología biliar, hepática o renal Dosis: Fenofibrato (micronizado: 200 mg/día).

  26. EZETIMIBE Mecanismo Acción: Inhibe la absorción intestinal de colesterol Eficacia: Monoterapia < 18% cLDL. Potencia el efecto de las estatinas. No efecto sobre HDL y TG. Seguridad: Bien tolerada. Puede administrarse a niños > 10 años. Dosis: 10 mg al día, respuesta en 2 semanas. ACIDO NICOTINICO Disminuye la lipolisis en el tejido adiposo Reduce Tg (20-40%), eleva HDL (10 - 20%), reduce LDLc (15 %) Efectos secundarios: Crisis de sofoco y elevación de enzimas hepáticas. Puede activar ulcera. Elevar ácido úrico y glucemia Contraindiación : Enf hepática, ulcera peptica, diabetes Dosis: 1-2 grs/día Fármaco: Tredaptive (asociado a un antiolinérgico)

  27. RESINAS DE INTERCAMBIO Se unen a ácidos biliares en duodeno e impiden su absorción. Eficacia: Reduce LDL (15-30%), aumenta triglicéridos (15%) puede elevar trigliéridos Tipos: colestiramina (hasta 24 g) colestipol (hasta 30 g) Efectos secundarios: Digestivos, malabsorción Indicación: Hipercolesterolemia. Puede combinarse con estatinas y resinas Contraindicación relativa: Hipertrigliceridemia

  28. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO • Elevación de cLDL aislada: Estatina: Seleccionar cual, según la reducción necesaria para • alcanzar objetivos. Si no se alcanzan, añadir ezetimiba. La ezetimiba • o resinas como único fármaco se utilizarán en caso de intolerancia o • contraindicación de estatinas (reducen cLDL 15-20%). • Hipertrigliceridemia con cHDL disminuido: Fibratos (fenofibrato) o ácido nicotínico. Los fibratos bajan TG, • suben cHDLy bajan cLDL si la hipertrigliceridemia no es importante • Hipertrigliceridemia importante con cLDL elevado: Asociar fibratos con estatinas • Descenso aislado de cHDL Cambios en el estilo de vida (ejercicio). • Fibrato o ácido nicotinico

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