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普外科教学备课笔记

普外科教学备课笔记. 安徽医科大学外科教研室 DEPT. OF SURGERY ANHUI MEDICAL UNIVERS 刘 弋. 颈部疾病. 本章所需掌握内容 :. 颈部肿块的检查方法* 颈部肿块的诊断** 甲状腺结节的诊断*** 甲状腺结节的处理原则*** 甲状腺功能亢进的检查方法*** 甲状腺功能亢进的外科的手术指针 . 术前准备 . 手术要点*** 甲状腺功能亢进的术后并发症*** 甲状腺癌的病理** 甲状腺癌的诊断*** 甲状腺癌的治疗*** 甲状腺癌的预后 **. 甲状腺解剖生理概要. 左右两叶：可形成胸骨后甲状腺

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Presentation Transcript

  1. 普外科教学备课笔记

  2. 安徽医科大学外科教研室DEPT. OF SURGERY ANHUI MEDICAL UNIVERS刘 弋

  3. 颈部疾病

  4. 本章所需掌握内容: • 颈部肿块的检查方法* • 颈部肿块的诊断** • 甲状腺结节的诊断*** • 甲状腺结节的处理原则*** • 甲状腺功能亢进的检查方法*** • 甲状腺功能亢进的外科的手术指针.术前准备.手术要点*** • 甲状腺功能亢进的术后并发症*** • 甲状腺癌的病理** • 甲状腺癌的诊断*** • 甲状腺癌的治疗*** • 甲状腺癌的预后**

  5. 甲状腺解剖生理概要 • 左右两叶：可形成胸骨后甲状腺 • 甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺 • 鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动 • 甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）　　　　　　　　　甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支） • 甲状腺静脉血供：甲状腺上静脉→颈内静脉　　　　　　　　甲状腺中静脉→颈内静脉　　　　　　　　甲状腺下静脉→无名静脉

  6. 甲状腺解剖生理概要 • 甲状腺的神经 • 喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，在甲状腺下动脉的分支间穿过 • 喉上神经：来自迷走神经，分成内支、外支内支（感觉支）：喉粘膜外支（运动支）：支配环甲肌，使声带紧张 • 甲状腺功能：合成、贮存和分泌甲状腺T4(四碘甲状腺原氨酸）：90%T3（三碘甲状腺原氨酸）：10%

  7. 甲状腺疾病的分类： • 1.单纯性甲状腺肿：（1）弥漫性 （2）结节性 • 2.甲亢：（1）原发性（弥漫性） （2）继发性（结节性) （3）高功能腺瘤 • 3.甲状腺炎症：（1）急性（化脓性） （2）亚急性（非化脓性） （3）慢性（淋巴细胞性、纤维性） • 4.甲状腺肿瘤：（1）良性（腺瘤） （2）恶性（癌、肉瘤）

  8. 单纯性甲状腺肿simple goiter

  9. 一. 病因及发病机理： 1.缺碘：甲状腺激素的原料缺乏； 2.生理需要量增加：青春发育期；妊娠；绝经期； 3.甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍：药物；食物；先天性甲状腺素合成酶缺乏。

  10. 二. 临床表现：分成三个阶段： 早期甲状腺弥漫性肿大 出现甲状腺结节 合并症

  11. 1. 一般无全身症状，BMR正常; 2. 甲状腺肿大： • 早期弥漫性肿大结节性肿大（单侧或多侧；单个或多 个结节）; • 甲状腺囊内出血时结节可以突然增大; 3. 压迫症状： • 压迫气管：呼吸困难；气管软化；气管塌陷；窒息 • 压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑 • 压迫食管：吞咽困难 • 压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍→面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张 • 胸骨后甲状腺肿→突向胸骨后→压迫食管、气管

  12. 三.并发症： 结节性甲状腺肿→恶变；继发甲亢

  13. 四、单纯性甲状腺肿诊断 • 甲状腺肿块：结节、单侧或双侧 • 家族发病、缺碘地区： • 131I显像检查： • B－us/CT: • 颈部X线：甲状腺钙化、气管受压、移位

  14. 五.治疗原则 • 1.第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应 于青春发育期；妊娠期生理性 甲 状腺肿。 • 2.第二阶段：软化结节，可给予小剂量甲状 腺素（30-60mg bid,3-6m)。 • 3.第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。

  15. 六.手术指征： • A、压迫气管、压迫神经、压迫食管而引起 症状； • B、胸骨后甲状腺肿； • C、巨大甲状腺肿影响生活和工作； • D、结节性甲状腺肿继发甲亢； • E、结节性甲状腺肿疑有恶变者。

  16. 甲状腺机能亢进的外科治疗hyperthyroidism

  17. 一.甲亢的分类、发病机制及临床特征： 各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征 • 原发性 • 继发性 • 高功能性腺瘤

  18. 1．原发性甲亢：  在甲状腺肿大的同时，出现机能亢进，20～ 40岁多发；  弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称 “突眼性甲亢”；  自身免疫性疾病：血中有两种刺激甲状腺 的自身抗体：长效甲状腺球蛋白（LATS）； 和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），都能抑 制TSH，于TSH受体结合，加强分泌T3 T4。

  19. 2. 继发性甲亢： • 在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在40岁以上； • 腺体呈结节状，两侧不对称；无突眼；易发生心肌损害； • 血中LATS不高，可能是结节本身自主分泌紊乱所至，产生大量T3、T4。

  20. 3. 高功能性腺瘤：  腺体内单个自主性高功能结节;  结节周围的腺体呈萎缩性改变；  无突眼，除BMR高以外无特殊；  病因为结节自主分泌紊乱所至。

  21. 二．甲亢的诊断

  22. 临床表现：全身高代谢症状：急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱，脉率增快和脉压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标。临床表现：全身高代谢症状：急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱，脉率增快和脉压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标。

  23. 2. 甲亢体征： • 甲状腺弥漫性肿大； • 甲亢眼症： • Graefe’s 征：上睑挛缩 • Stellwage’s征：突眼少瞬 • 突眼 • Moebius征：眼球聚合 • Joffray征：额纹消失

  24. 3. 特殊检查:(1) BMR升高： 应在完全安静、空腹时进行，正常10％。＋20～30％为轻度甲亢；＋30～60％中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。 计算公式：BMR＝（脉率＋脉压）－111。

  25. (2) 131I测定：正常甲状腺在24h 以内摄取碘为人体总量的30～40％；如果在2小时>25％；或在24小时.50％，且131I高峰提前（6小时吸碘率大于24小时吸碘率，即>50％），表示有甲亢。

  26. (3) 血清T3和T4含量的测定：甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

  27. 三、外科治疗 常用而有效的方法, 90～95％痊愈；4～5％复发； 　缺点有一定的并发症；手术死亡率低于1％。

  28. 甲亢手术指征：① 继发性甲亢，高功能性腺瘤 ； ② 中度以上原发性甲亢；③ 压迫症状；胸骨后甲状腺肿；④ 药物及131I治疗失败的。

  29. 甲亢手术禁忌症：① 青少年 ； ② 轻度； ③ 老年人或有严重器质性病变(甲亢心除外)。

  30. 术前准备： 1.一般准备：（1）病人思想工作;（2）镇静剂;（3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黄。 2.术前检查： 除全面的体格检查和必要的化验检查外， 应包括：（1）颈部透视或摄片;（2）详细检查心脏;（3）喉镜检查； （4）测定基础代谢率； （5）钙、磷测定。 3.药物准备： （1）单纯用 I剂； （2） 抗甲状腺药物十 I剂； （3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十 I剂。

  31. 术前准备注意的问题 • 甲亢症状控制得到手术条件： • 情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P<90次/分以下，基础代谢率<+20% • 碘剂： • 抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成，停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，加重甲症状，不手术者，不能服用碘剂

  32. 甲状腺手术及注意事项 • 麻醉：颈丛；气管内插管全麻 • 显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经 • 切除腺体：80~90%，保护后被膜，避免损伤甲状旁腺 • 止血：创口放置引流 • 术后： • 监护生命体征 • 防止甲亢危象发生 • 继续服用碘剂

  33. 甲状腺次全切除术

  34. 术中和术后并发症 • 呼吸困难及窒息： （1）原因： ① 切口内出血压迫；② 喉头水肿；③ 气管塌陷。 （2）预防： ① 术毕床边放气管切开包； ② 气管有软化者，行气管切开， 或将两侧腺体残面部分缝在 两侧胸锁乳突肌上。 （3）治疗： ① 迅速敞开切口清除血肿彻底止血； ② 必要时气管切开。

  35. 2. 喉上神经损伤： • 损伤外支→环甲肌瘫痪→声带松驰→音调降低 • 损伤内支→喉部粘膜感觉丧失→误咽；如切断、结扎上动、静脉时误伤； • 理疗可恢复。

  36. 3.喉返神经损伤： （1）原因：① 手术操作直接损伤，立即出现 症状； ② 血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂 时性、3～6小时恢复。 （2）表现：喉返神经前支→声带内收肌后支→声带外收肌，一组受损引起声 嘶；双组受损可引起声带麻痹、 失声、 呼吸困难. (3)治疗：暂时性：理疗 　　　　　双组受损呼吸困难：需作气管切开。

  37. 4. 手足抽搐： （1）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足，（2）症状在 2～3日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛， 甚至喉和膈肌的痉挛，（3）Chroster征（＋）〔耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽 搐痉挛〕；Trousseau征（压迫上臂神经，手抽搐）， 血钙下降 2mmol/L 以下；血磷可上升至 6mg ％ 以上。（4）预防在于不要误切：结扎甲状腺下动脉应在其主干，保 持血供。（5）治疗：① 适当限制影响钙吸收食品、镇静剂； ② 给予钙剂，也可加用 VitD3 5万u～10万u； ③ DT 10.（二氢速固醇）；④ 罗钙全；　　　　　 ⑤ 甲状旁腺自体或异体移植

  38. （1）原因：术前准备不足；因甲亢致肾上腺皮质功能减退 所至。 （2）表现：术后12～32小时高热，脉快，烦躁、谵妄， 甚至昏迷。（3）治疗：① 碘剂：口服卢戈氏碘 3～5ml；10％碘化钠5 ～10ml； ② 激素； ③ 镇静剂； ④ 降温、冬眠； ⑤ 大量葡萄糖； ⑥ 心衰者毛地黄制剂,心率快者心得； ⑦ 抗甲状腺药物。（4）预防：BMR降致正常范围方可手术 5. 甲状腺危象：

  39. (1) 原因：切除腺体过多或残留的腺体血 供不足。(2) 处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。 6. 甲状腺功能减退：

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