Бактериальная резистентность: клинико-экономическое значение

1. Бактериальная резистентность: клинико-экономическое значение Ю.Б. Белоусов член-корреспондент РАМН, профессор С.К. Зырянов профессор кафедры клинической фармакологии РГМУ г. Москва, 16.12.2009

2. Нозокомиальные инфекции – клиническая значимость проблемы (1) • У 5% госпитализированных пациентов развивается нозокомиальная инфекция Jarvis W.R. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:552-557 • США – 2 млн. случаев ежегодно, 80 000 летальных исходов Platt R. et al. Infectious Diseases 2nd edn. 1998. pp. 108-122 • Великобритания – 100 000 случаев ежегодно, 5 000 летальных исходов Plowman R. et al. Hosp Infect 2001; 47: 198-209

3. Нозокомиальные инфекции – клиническая значимость проблемы (3) • Частота развития нозокомиальных инфекций в ОРИТ в 3-5 раз выше, чем в остальных отделениях стационара, и составляет 13-42% • Пациенты с сепсисом составляют 17,4% от всех больных, прошедших через интенсивный этап лечения, при этом в 63,2% случаев он являлся осложнением госпитальных инфекций • Инфекции являются причиной примерно 50% летальных исходов в ОРИТ Angus D.C. et al. Crit. Care Med. 2001; 29(7):1303-1310 Sanchez-Velazquez L.D. et al. Arch Med Research 2006; 37: P. 370-375

4. Нозокомиальные инфекции – экономическая значимость проблемы • США – дополнительные затраты составляют 4 млрд. долларов ежегодно • Великобритания – 930 млн. фунтов стерлингов ежегодно Yalcin A.N. Indian J Med Sci 2003; 57: 450 • Дополнительные затраты в связи с развитием госпитальной инфекции составляют 651 доллар США на 1 день пребывания пациента в профильном отделении и 1780 долларов США на 1 день пребывания пациента в ОРИТ Sanchez-Velazquez L.D. et al. Arch Med Research 2006; 37: P. 370-375

5. Резистентность: клинические и экономические исходы • MRSA-бактериемия(в сравнении с MSSA): увеличение длительности госпитализации в 1.3 раза и расходов на лечение в 1.4 раза Cosgrove S.E. et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 175-183 • MRSA-раневая инфекция(в сравнении с MSSA): увеличение 90-дневной послеоперационной летальности в 3.4 раза и расходов на 13 901$ Engermann J.J. et al. Clin Inf Dis 2003; 36:592-598 • VRE – инфекция : увеличение летальности в 2.1 раза, длительности госпитализации в 1.73 раза, расходов ЛПУ в 1.4 раза Carmeli Y. et al. Arch Intern Med 2002; 162: 2223-8 • Enterobacter(резистентность к ЦС III): увеличение летальности в 5,02 раза, длительности госпитализации в 1,5 раза, расходов ЛПУ в 1,5 раза Cosgrove S.E. et al. Arch Intern Med 2002; 162:185-190

6. Почему появление резистентности изменяет исходы? • ! Нет доказательств, что MR повышает вирулентность! Naimi T.S. et al. JAMA 2003; 290: 2976-84 • !Нет доказательств, что VR повышает вирулентность ! Bjorkman J. et al. Drug Resist Update 2000; 32: 1162-71 ???? • Невысокая эффективность АБТ • Высокая токсичность АБП • Неадекватный выбор антибиотика • Неадекватное дозирование АБП • Отсроченность назначения АБП • Несвоевременная хирургическая активность Cosgrove S.E. Antimicrob Res Pat Outcome 2006; 42: S82-S89

7. Неадекватный выбор АБП: глобальная проблема • Турция: 43% всех назначенных АБП выбраны неправильно, в связи с чем ежедневные затраты госпиталя возросли на 996 $ Etiler BN et al Turk. J. Hosp. Infect. 4, 144-147 (2000) • Нидерланды: 37,4% всех назначений АБП не соответствовали рекомендациям Willemsen I Antimicrob. Agents Chemother. 51(3), 864-867 (2007) • Россия: Соответствие стартовой АБТ национальным и международным рекомендациям по лечению сепсиса не превышало 50%, а при нозокомиальном сепсисе – 28,6% (в Тюмени – 22,2%, Барнауле – 49,1%, Краснодаре – 50%, Уфе – 8,1%, Екатеринбурге – 33,2%, Перми – 2,6%) Руднов В.А с соавт. КМАХ, 2003, №2, том 5

8. Неадекватный и отсроченный выбор АБП: значение Отсроченное назначение АБП: • независимый фактор риска летального исхода (OR 3.8; p=0.01) • увеличение длительности госпитализации при бактериемии в 1,4 раза (р=0.05) Неадекватный выбор АБП: • Повышение риска летального исхода в 4.5 раза при инфицировании БЛРС K. pneumoniae Cosgrove S.E. Antimicrob Res Pat Outcome 2006; 42: S82-S89

9. Факторы риска мультирезистентной флоры при ВАП • предшествующая АБТ в течение 90 дней до ВАП • позднее развитие ВАП (через 5 дней после госпитализации) Diaz E. et al.

10. Эмпирический выбор АБТ при лечении ВАП Diaz E. et al.

11. Эмпирический выбор АБТ при лечении сепсиса

12. Чувствительность нозокомиальных штаммов представителей Enterobacteriaceae spp. в России «… именно карбапенемы могут рассматриваться как адекватные препараты для антибактериальной терапии при выделении БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий, а также для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций в стационарах России.» Эйдельштейн М.В., Страчунский Л.С. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2005; 7: 323-336

13. Карбапенемы • Карбапенемы широкого спектра с активностью, включающей ГОНФБ (имипенем, меропенем, дорипенем) • Карбапенемы широкого спектра с ограниченной активностью в отношении ГОНФБ (эртапенем)

14. Фармакоэкономика имипенема И.Г. Березняков КМАХ, 2003, Т. 5, №2

15. Анализ адекватности стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (АСЭТ)135 пациентов с нозокомиальной инфекцией, 2 схемы АБТ нозокомиальных инфекций в ОРИТ: меропенем (1,5-3,0/сут) и комбинация β-лактамов и фторхинолонов с АГ и/или метронидазолом Все приведенные различия статистически достоверны С.В. Яковлев, В.Б. Белобородов, С.В. Сидоренко и др. Клин. фармакол. тер., 2005, 15 (2), С. 1-8

16. СЕА стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии тяжелых нозокомиальных инфекций Средняя стоимость суточной терапии Меронемом Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6

17. СЕА стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии тяжелых нозокомиальных инфекций Средняя стоимость основной терапии в сутки в группе стандартной АБТ Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6

18. Средняя стоимость пребывания пациента в ОРИТ Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6

19. Средняя стоимость дополнительной АБТ в подгруппе APACHE II 15-20 баллов Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6

20. Средняя стоимость дополнительной АБТ в подгруппе APACHE II 21-25баллов Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6

21. Фармакоэкономика меропенема • CER меронем = 55907 / 0,806 = 69634 руб./ 1 случай эффективной терапии • CER стандарт АБТ = 71349 / 0,466 = 153109 руб/ 1 случай эффективной терапии Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6

22. Фармакоэкономика эртапенема • Назначение эртапенема в качестве эмпирической терапии снижает длительность пребывания пациента в стационаре • Использование эртапенема снижает стоимость ухода, повышает комплаентность и снижает риск развития нозокомиальных инфекций Р.С. Козлов, А.А. Никулин КМАХ, 2009, Т. 11, №1

23. Фармакоэкономика дорипенема • Проявляет высокую природную активность в отношении большинства микроорганизмов • Грам(+): = имипенему • Грам(-): = меропенему Walsh F. Drugs 2007;67(7):789-94 • Доказана фармакоэкономическая эффективность дорипенема в отношении терапии ВАП Ю.Б.Белоусов, В.В,Омельяновский, Д.Ю.Белоусов. Качественная клиническая практика №3, 2008 г,- с.85-89

24. Какой карбапенем выбрать ???? ? Как сделать выбор ? Для решения вопроса о сравнительной фармакоэкономической приемлемости применения различных карбапенемов необходимы проспективные сравнительные исследования