Professor Aslak Syse

1. Pasientrettighetsloven kapittel 4ASamtykkekompetanse – juridiske og medisinske problemstillinger Professor Aslak Syse

2. Punkt 1 - Samtykke • Samtykke er et generelt virkende kompetansegrunnlag for privatrettslige disposisjoner og offentligrettslige inngrep • Basert på avtalefrihetens grunnlag. Selvbestemmelsesrett. Autonomi • Det er derfor legitimt – og rettslig uproblematisk – å kunne samtykke til ulike former for integritetskrenkelser, for eksempel kampsport, annen kontaktidrett, ransakinger, medisinske inngrep mv. • Den som avgir samtykke, blir bundet ved avtaleinngåelse mv. – pacta sunt servanda – med mindre det foreligger • – lovforbud, for eksempel folketrygdloven, surrogatmor og tallrike andre • – allment virkende ugyldighetsgrunner • – uavnhendelige rettsgoder (liv og helse er de klassiske eksempler)

3. Punkt 2 – Rettsvirkninger, gyldig samtykke – Ellers straffbare handlinger blir straffrie – Ellers erstatningsbetingende handlinger blir rettmessige – Ellers ulovlige/ugyldige inngrep blir lovlige

4. Punkt 3 – Ugyldig samtykke Hva med et ugyldig samtykke – i helseretten spesielt I prinsippet vil pasienten være ubundet av et ugyldig samtykke. En handling pasienten har avfunnet seg med på basis av et ugyldig samtykke, kan vanskelig gjøres godt igjen. Men pasienten vil kunne ha et erstatningsrettslig krav mot behandleren eller mot sykehuset, se pasientskadeloven § 2 og § 3.

5. Punkt 3 – Ugyldig samtykke – helseretten I tillegg vil behandleren kunne rammes av straffelovens bestemmelser om legemskrenkende handlinger (straffeloven av 1902 kapittel 22) og annen urettmessig angrep på den personlige frihet (straffeloven av 1902 kapittel 21), selv om dette kan ha en viss teoretisk karakter. Handlinger som ikke er basert på gyldig samtykke, kan også innebære brudd på lovfastsatte profesjonsnormer eller fagetiske normer som er nedfelt i henholdsvis helsepersonelloven eller i de respektive yrkesetiske retningslinjer oppstilt av fagorganisasjoner for ulike helsepersonellgrupper – etiskbaserte reaksjoner (Sandsdalen) Klare overgrep kan også medføre arbeidsrettslige konsekvenser. Dette var tilfellet allerede i saken mot Armauer Hansen.

6. Punkt 4 – Krav til informert samtykke C står for tilstrekkelige personlige forutsetninger (Competency), I står for adekvat informasjonstilgang (Information disclosure), U for personens forståelse (Understanding), og V for frivilligheten (Voluntariness). Først når U + V foreligger, kan selve beslutningen D (Decision) bli fattet i henhold til standarden, enten D går ut på å motta eller avslå det aktuelle behandlingstilbudet. Det er sammenhenger mellom C og I. Men også mellom C, I og hva som står på spill, Dvs. det materielle spørsmålet (grad av inngrep, farlighet, usikkerhet mht virkning mv.): (Charles Lidz, 1984)

7. Punkt 4 – Gyldig samtykke

8. Punkt 5 – Samtykkekompetanse et komplekst fenomen Som varierer ut fra det materielle spørsmål, pasientens erfaringsgrunnlag, ut fra situasjon, herunder dagsform, forsvarlighet og nødvendighet Det siste er mindre påtrengende etter lovendringene i prl. § 4-6.

9. Punkt 5 Overgang fra paternalisme til autonomi – Og så tilbake til paternalisme, etter regelendringene i § 4-6. Om myndige pasienter som ikke har samtykkekompetanse ”Dersom en myndig pasient ikke har samtykkekompetanse, kan den som yter helsehjelp ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste pårørende har opplyst, og hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatninger…

10. Punkt 5 ... Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser.” Altså: Spørsmålet er like mye motstanden, som kompetansen. Om manglende motstand; kan gjennomføre behandling, uavhengig av vurdering av samtykkekompetansen. Har bl.a. å gjøre med tillitskapende tiltak, jf. avslutningen. Om motstand, og nødvendig og forsvarlig, kap. 4A.

11. Punkt 6 - § 4-3 Utgangspunktet i loven er at så mange pasienter som mulig skal settes i stand til å kunne samtykke selv, se reglene i prl. § 4-3: Hvem som har samtykkekompetanse 1. Lavere alder enn myndighet, normalt 16 år (første ledd), men selv 16 års alder kan modifiseres. Avgrenser fra dette. 2a. Kan bortfalle (andre ledd) ”Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter.”

12. Punkt 6 2b. Bestemmelsen inneholder tre vilkår: Bestemte grunner Årsakssammenheng: på grunn av Strengt virkningskrav: åpenbart ikke er i stand til å forstå … Dessuten ikke alt eller intet: kan bortfalle helt eller delvis … 2c. Betydningen av informasjon, se prl. § 3-5: ”Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Helsepersonellet skal så langt som mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av opplysningene. Opplysning om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.”

13. Punkt 6 3a. Hvem avgjør (tredje ledd): ”Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. § 3-5.”

14. Punkt 6 3b. Bestemmelsen inneholder tre særlige bestemmelser: Hvem: Den som yter helsehjelp Men først: legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke Må avgjøres konkret ut fra pasientens forståelse, hva det gjelder ++ Må nødvendigvis inneholde skjønnsmomenter når uklart Momentene som tidligere er nevnt

15. Punkt 6 4a. Framgangsmåte (fjerde ledd) ”Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for helsepersonell som angitt i § 4-8.” Skriftlig Legges fram for pasient og nærmeste pårørende Eventuelt for et annet helsepersonell

16. Punkt 6 5. Avgrenser fra psykisk helsevern (femte ledd) ”Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser hos personer som mangler samtykkekompetanse etter annet ledd og som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse eller motsetter seg helsehjelpen, kan bare skje med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3.”

17. Punkt 7 – Når kommer sp. mål på spissen Etter lovendringene i § 4-6 er det avgjørende pasientens motstand. Uten motstand og forsvarlig virksomhet; da vil § 4-6 gi tilstrekkelig kompetanse. Men følge prosedyrene i den bestemmelsen.

18. Punkt 8 – Ivareta selvbestemmelsesretten Etter § 4A-1 andre ledd framgår at ”Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.” Det er viktig med tillitskapende forhold, og dette er lovfestet i § 4A-3 første ledd: ”Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette.” Hva tillitskapende arbeid er, er et fagspørsmål. Rundskrivet er e.m.m. ganske godt og konkret på dette feltet. Her nevnes: Informasjon Kommunikasjonsform Samarbeid med pårørende mv. Litt om gangen Tilvenning til helsehjelpen

19. Punkt 9 – Dokumentasjonskrav, samtykkekompetanse I utgangspunkt gjelder de vanlige journalføringsreglene etter helsepersonelloven. I tillegg understrekes at dette er særskilt regulert i journalforskriften, se journalforskriften § 8.Krav til journalens innhold ”Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: … c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven kapittel 4.

20. Punkt 9 – videre dokumentasjonskrav samtykkekompetanse e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. …Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 4-9. Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling. Pasientens øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger. … r) Tvangsinnleggelser, annen bruk av tvang, det faktiske og rettslige grunnlaget for slik tvang og eventuelle kontrollkommisjonsvedtak, jf. lov om psykisk helsevern.” Litteratur: Helsedirektoratet: Rundskriv IS 10/2008 Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A

21. Bodil Schou, født 1952 Teknikk og materiale: Akrylmaling, akvarell med oljepastell utført på kraftig akvarellpapir.