《 谯城区基本医疗保险定点医疗机构及定点零售药店管理暂行办法 》 基本情况介绍 亳州市谯城区人社局 二 0 一二年九月

1. 《谯城区基本医疗保险定点医疗机构及定点零售药店管理暂行办法》基本情况介绍亳州市谯城区人社局二0一二年九月《谯城区基本医疗保险定点医疗机构及定点零售药店管理暂行办法》基本情况介绍亳州市谯城区人社局二0一二年九月

2. 从三个方面讲： • 《办法》出台的重要意义； • 《办法》的基本内容；（学习重点） • 系统笃学，全面贯彻落实《办法》。

3. 请大家观看几幅图片： 图一：

4. 图二：

5. 视频： • http://www.ha.xinhuanet.com/misc/2011-03/24/content_22356230.htm

6. 当前定点零售药店在医保服务中存在的突出问题：当前定点零售药店在医保服务中存在的突出问题： • 1、摆放经营化妆品、食品、营养品、饮品及生活用品（如洗发水、香皂、面膜、牙刷牙膏、祛斑祛痘膏、蛋白粉、食用油、蜂蜜等）； • 2、摆放经营按摩器、足疗器等； • 3、定点药店内进行输液治疗； • 4、营业店面一分为二，隔离经营。一部分摆放医保用药范围内的药品，另一部分摆放日用品等； • 5、留滞参保人员的医疗卡、将参保人员的个人账户基金以记账形式转存在本药店，日后拿药冲账； • 6、个别定点药店采取违法手段为参保人员个人账户基金兑换成现金，从中收取一定的回扣费用； • 7、一些定点药店，为进行促销活动，把生活用品摆放在店内，以会员卡积分形式赠送客户，属违规摆放经营。

7. 当前定点医疗机构在医保服务中存在的突出问题：当前定点医疗机构在医保服务中存在的突出问题： • 1、想法设法留存、或现金收取参保人员医疗本（卡），为其办理住院手续的挂床住院行为； • 2、与参保人员串通，他人住院使用其参保人员医保本（卡），或同时两人住院使用一个医保本（卡）的冒名顶替住院行为； • 3、擅自降低门槛标准，以现金返还、打折等方式进行诱导住院的行为或称为“拉客”； • 4、开人情处方、超剂量、起范围用药； • 5、过度检查，超范围化验，分解项目、转嫁收费等； • 6、编造假医嘱、假病历； • 7、在住院病人实际医疗费上虚加支出数字； • 8、不能据实出具诊断证明和转诊证明等。

8. 第一个方面：《办法》出台的重要意义。 • 1、《办法》的出台，是贯彻落实《社会保险法》的重要举措； • 2、《办法》的出台，为有效维护参保者的权益提供 • 了保障； • 3、《办法》的出台，有利于推动两定单位的医保服 • 务行为进入规范化轨道，不断提升服务质量和水平； • 4、《办法》的出台，对两定单位监督管理工作提供 了依据和抓手。

9. 第二个方面：《办法》的基本内容《办法》共八章三十条第二个方面：《办法》的基本内容《办法》共八章三十条 第一章 总 则 • 此章规定了定点医疗机构、定点零售药店的概念范围、设置原则和人社行政部门及医疗保险经办机构在执行《办法》中的职能。

10. 定点医疗机构、定点零售药店的设置原则： • 坚持标准、 • 区域统筹、 • 布局合理、 • 服务方便。

11. 人力资源和社会保障行政部门职能： 负责全区基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格的审定、考核和医疗保险服务管理工作，对其执行医疗保险政策规定等情况进行监督检查。 （人社局就是医疗保险行政管理部门，其局机关设立的医疗保险股负责具体执行）。

12. 医疗保险经办机构职能： 负责与定点医疗机构、定点零售药店签订《医疗保险管理服务协议》，对其执行协议情况进行检查、监督和医保费用审核结算，负责参保人员医保卡的制发、信息系统的维护管理工作。区医保中心与定点医疗机构、定点零售药店签订《协议》时，执行履约保证金制度，履约保证金金额由医保中心确定。 （医疗保险管理中心是医疗保险经办机构，履行以上职能）

13. 第二章 申报条件 此章明确了申报定点医疗机构、定点零售药店应具备的条件。对照条件进行申报。

14. 定点医疗机构应具备的条件： 1、经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构； 2、符合区域医疗机构设置规划； 3、符合卫生部《医疗机构基本标准》对相应级别医疗机构每床房屋面积、科室设置、诊疗设备的种类和数量、取得执业资格并合法注册的医疗技术人员的数量和结构等规定标准； 4、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和办法，有完善的医疗服务管理制度；遵守国家有关药品、医疗器械管理的法律、法规和标准，经食品药品监管部门检查合格； 5、严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门审查监督合格，有健全的财务制度； 6、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的设备和管理人员； 7、具备与基本医疗保险信息管理系统联网的软硬件条件; 8、执行劳动用工备案登记并依法参加社会保险、按时足额缴纳社会保险费； 9、正式营业满12个月以上； 10、认真履行与区医保中心签订的《协议》。

15. 定点零售药店应具备的条件： 1、持有《药品经营许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证证书》，经营场所面积城区不低于50平方米，乡镇不低于30平方米，经食品药品监督管理部门年检合格； 2、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律、法规、政策，有完善的药品质量保证制度，能确保供药安全和优质服务; 3、严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格； 4、具备及时供应基本医疗保险用药，有24小时提供服务的能力; 5、能保证营业时间内至少有1名在本店注册的非兼职、非挂名的药师或药技人员在岗。营业人员需佩证上岗； 6、严格执行基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备； 7、具备与基本医疗保险信息管理系统联网的软硬件条件； 8、执行劳动用工备案登记并依法参加社会保险、按时足额缴纳社会保险费； 9、处方药、非处方药品必须分别陈列；医疗器械必须设置独立区域或专柜,与药品分开陈列，并有明显标识； 10、不得经营医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、生活日用品、健身器材等其他非药品的物品； 11、正式营业满12个月以上； 12、认真履行与区医保中心签订的《协议》。

16. 请各单位认真对照第三章“申报材料”内容，做好准备工作。此章不再逐一释义。请各单位认真对照第三章“申报材料”内容，做好准备工作。此章不再逐一释义。

17. 第四章 审定程序

18. 第十一条规定： 新申请为谯城区基本医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店于每年九月份申报，期限为1个月。被批准定点医疗机构和定点零售药店的定点资格一年一审，在《协议》期满前三个月向谯城区人力资源和社会保障行政部门提出年审申请，未提出申请的，视为自动放弃医疗保险服务资格。

19. 第十二条规定： 谯城区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店变更名称、法定代表人或经营场所的，提前十五个工作日报告谯城区人力资源和社会保障行政部门和区医保中心，经获同意后，方可开展医疗保险服务业务。

20. 第五章 监督管理 此章规定了在医保服务中定点医疗机构应做到 “十不准”，定点零售药店应做到“九不准” 。对违反规定的行为，设立了举报电话和举报电子邮箱，接受社会监督。

21. 定点医疗机构 “十不准” ①不准存在人为将一次住院治疗分解成多次住院的行为； ②不准存在挂床住院、或借故延长参保人员住院时间的行为； ③不准存在虚挂参保人员姓名、伪造住院医学文书的虚假住院行为； ④不准存在患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为； ⑤不准存在采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为； ⑥不准存在降低入院标准收治病人住院行为； ⑦不准存在超剂量、超范围、滥用药物或过度检查、过度医疗行为； ⑧不准存在将不可报销药品或物品串换成可报销药品的套骗行为； ⑨不准存在分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的违法行为； ⑩不准存在拒收可在本院住院治疗的推诿病人行为。

22. 定点零售药店 “九不准” ①不准经营医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、生活日用品、健身器材等其他非药品的物品； ②不准出售过期失效的、无批准文号、无生产批号和无生产厂家的药品； ③不准向参保人员抬高药品价格，超剂量超限额售药； ④不准为参保人员提供以医疗卡内个人账户基金兑换现金，从中收取回扣费； ⑤不准以记账形式将参保人员个人账户基金和慢性病补助款虚假支出转移留存参保人员医疗卡内资金； ⑥不准转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点药店使用或代非定点药店使用医疗保险个人账户基金进行结算； ⑦不准另行设立分店、连锁店进行定点经营服务； ⑧不准采取店面分隔的形式进行医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、生活日用品、健身器材等其他非药品物品的经营活动； ⑨不准在经营场所内外进行医疗保险以外的药品、化妆品、营养保健品、生活日用品、健身器材等其他非药品物品的相关广告宣传。

23. 第十六条规定： 广开监督渠道，设立举报电话和举报电子邮箱，举报电话18726796695、13805688508、15956721066，举报电子邮箱（junyu71762＠yahoo.cn）,对举报人严格保密。凡提供线索清楚、违规违法行为事实确凿者，每件次奖励200--1000元。

24. 第六章 检查考核 此章规定了对定点医疗机构、定点零售药店检查考核的时间和内容。 第十七规定：区人力资源和社会保障行政部门、区医保中心应依法加强对定点医疗机构和定点零售药店服务行为的日常监督检查，负责组织卫生、药监、物价、工商等部门对其检查考核，每半年进行一次全面检查，不定期进行抽查和暗访，每年进行一次综合考核。

25. 第七章 处 罚 此章规定了对医疗保险管理行政部门、医保经办机构、“两定”单位及其相关责任人、经办人员违法违规的责任追究和处罚依据。

26. 对定点医疗机构违规行为的处罚： 第二十一条 （一）对发生分解住院，挂床住院，虚假住院，冒名住院，诱导住院，降低入院标准住院，滥用药物，串换药物，分解项目，超标准、虚假、转嫁收费和推诿拒收病人等行为责令整改，暂停其定点服务资格，追回支出的保险金，依据《中华人民共和国社会保险法》处以支付保险金额二倍以上五倍以下的罚款，并依法追究刑事责任。

27. 对定点医疗机构违规行为的处罚： （二）因审核把关不严，未能严格执行《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》及相关规定，造成医保基金流失的，进行通报批评，并在其医疗费用结算时核减追回。

28. 对定点医疗机构违规行为的处罚： （三）对一次违规的，发出整改通知书，责令限期整改，给予全区通报、电视曝光、延迟或停止结算、降低定点医疗机构评价等级等惩处；对两次违规、或一次违规情节严重、或拒绝整改、或整改达不到要求的，取消其医保服务定点资格，并按本条（一）款依法惩处、予以社会公布；“停止结算”期间为参保人员提供的医疗服务发生的费用，医保基金不予支付。

29. 对定点零售药店违规行为的处罚： 第二十二条 （一）对一次违规经营的，开具整改通知书，要求作出公开承诺，根据违规情况停止一至两个月系统结算；两次违规经营的，根据违规情况停止二至三个月系统结算；三次违规经营的，根据违规情况停止三至六个月系统结算；一次或多次违规、情节严重且拒绝整改或整改达不到要求的，取消其医保服务定点资格，予以社会公布。

30. 对定点零售药店违规行为的处罚： （二）未被批准为医保服务定点资格的定点零售药店所属分店、连锁店，擅自接通医疗保险服务结算系统或留存参保人员医保卡在已取得定点资格的店面进行刷卡结算的，处以结算资金二倍以上五倍以下的罚款，给予停止结算或取消医保服务定点资格处罚，并依法追究责任。“停止结算”期间为参保人员提供的医疗服务发生的费用，医保基金不予支付。

31. 第二十四条 有下列情形之一的，取消医保服务定点资格，并收回标牌： • （一）被吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》等之一的； • （二）除公立医疗机构外的定点医疗机构及定点零售药店单位法人变更的； • （三）定点医疗机构业务及业务科室对外承包或变相承包的； • （四）单位欠缴社会保险费连续3个月，或累计达到6个月的； • （五）人力资源社会保障行政部门监督检查，定点药店出现3次及3次以上违规情形的； • （六）本办法及《协议》其他规定情形应取消定点服务资格的； • （七）违反国家、省市区医疗保险政策规定、情节严重、影响恶劣，不宜再作为定点医疗机构及定点零售药店的； • （八）拒不参加或不配合区人力资源社会保障行政部门组织的检查或年审的； • （九）经区人力资源社会保障行政部门检查或年审不合格的。

32. 第二十五条 取消定点医疗机构及定点零售药店医保服务资格的单位及其法人，自取消定点资格之日起2年内不得再次申报定点服务资格。

33. 第二十六条 依据本办法所获得的定点医疗机构及定点零售药店医保服务资格，实行与市人力资源社会保障行政管理和市医疗保险经办机构、与区卫生行政管理部门和区城乡居民合作医疗管理部门同步处罚原则。凡被市人力资源社会保障行政管理和市医疗保险经办机构、区卫生行政管理部门或区城乡居民合作医疗管理部门处以业务“停止结算”或取消定点资格等处罚的，区人力资源社会保障行政部门和区医保中心同步给予相应处罚。 （处罚资源共享）

34. 《社会保险法》法律规定： 第十章 社会保险监督 • 第七十七条　县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。 • 社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 • 第七十九条　社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施： • （一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存； • 　（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料； • 　（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 • 第八十二条　任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

35. 《社会保险法》法律规定： 第十一章　法律责任 • 第八十七条　社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 • 第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 • 第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

36. 第三个方面：系统笃学，全面贯彻落实《办法》第三个方面：系统笃学，全面贯彻落实《办法》 （一）认真学习和宣传《办法》； （二）落实好谯人社发[2012]102号文件； （三）自觉用《办法》规范行为，提高服务质量； （四）遵守《办法》规定，推动两定单位在医保服务中健康有序发展。

37. 谢谢大家！