Yabancı cicim aspirasyonları ve hemoptizilere bronkoskopik yaklaşım

1. Yabancı cicim aspirasyonları ve hemoptizilere bronkoskopik yaklaşım Dr. Reha Baran Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Hastanesi

2. 500-2000/ yıl ölüm %50 den fazlası 6 ay- 4 yaş. Klinik daha belirgin Erişkinlerde 0.26/100.000 ve klinik sessiz Yabancı cisim aspirasyonları

3. Erişkinlerde YCA nadirdir • 33yılda60 olgu Mayo Clinic (1990) • 13yılda44 olgu Taiwan (1994) • 15yılda43olgu Taiwan (1997) • 24yılda63olgu Slovenia (1999) • 7 yılda17 olgu Slovenia 2000-2006 • 4 yılda 33 olgu Ankara (2000-2004) ( 20 tanesi turban iğnesi) Marquette CH, Martinot A in Bolliger CT Interventional bronchoscopy Karger 2000:96-107 Debeljak A,Šorli J, Mušič E, Kecelj P.Eur J Respir Dis 1999:792-795

4. Çocuklarda YCA daha sıktır • 52 çocuk 1995-2007 yılları arası ( Van y.yıl Üniv.) • 49 çocuk 1995-2000 yılları arası ( Süreyyapaşa) • 186 çocuk ( 10 yaş altı) 1990-2000 (Erzurum atatürk üniv.) • 1276 çocuk Çin Qingdao

5. Her yıl 30-40 arası YCA serisi sunuluyor. Bunların %10-15 i Türkiye’ den

6. Çocuklarda YCA tipleri ve lokalizasyonları • YC tipleri ülkeden ülkeye değişir • En çok gıda ürünleri,ay çekirdeği fıstık, fındık, bezelye, karpuz çekirdeği vb. • Kalem arkası, plastik oyuncak parçaları gibi inorganik maddeler • Türban iğnesi ve diğer iğneler vb • %55 sağ %40 sol bronşiyal ağaç %5 sub glottik saha ve trakea

7. 1995-2000 Süreyyapaşa 0-12 yaş (n:49) • Ayçekirdeği 10 (%20) • Fındık parçaları 9 (%19) • Kabak çekirdeği 9 (%19) • İğne 7 (%14) • Fındık kabuğu 4 (%8) • Plastik kalem kapağı 4 (%8) • Havuç parçacıkları 2 (%4) • Karpuz çekirdeği 1 (%2) • Mısır 1 (%2) • Diş 1 (%2) • Tahta parçası 1 (%2)

8. Erişkinler • Kemik,fıstık,çekirdek,bezelye,kiraz çekirdeği, karpuz çekirdeği, diş, dental ürünler, trakeostomi kanül vidası vb. • Türban iğneleri ( en sık) • %40-70 sağ, %30-40 sol, %10-20 larengo-trakeal bölge

9. Bronkoskopik bulgular • İlk 24 saatte (erken) bronkoskopi:hafif mukozal inflamasyon • 24 saatten sonra (gecikmiş) ciddi inflamasyon • İnorganik YC ler minimal mukozal inflamasyon ve ödem yaparlar. • Keskin cisimler mukozal sıyrıklar ve minör kanamalara sebep olurlar. Kronikleşirse granülasyon dokusu oluşur • Metalik cisimler de granülasyon dokusuna sebep olurlar ve bir müddet sonra yabancı cismi tamamen içine alırlar • Organik YC ler ise ( Öz. Fıstık,fındık) yağ içeriğinden dolayı kısa sürede ciddi mukozal inflamasyon yaparlar.

10. Oluşan mukozal inflamasyon ve ödem cismin görülmesini ve çıkarılmasını engelleyebilir. • 48 saat içinde çıkarılmazsa distalinde pürülan mukus birikmeye başlar • Oluşan granülasyon dokusu ve ödem çıkarma işlemi sırasında kanamaya sebep olabilir

11. Yabancı cismin çıkarılması • Geleneksel yöntem rijid bronkoskopidir. Başarı oranı %98 dir. Özellikle çocuklarda mutlak tercih edilmelidir • Rijid bronkoskopi içinden fiberoptik bronkoskop uygulanabilir. • Rijid bronkoskopun erişemeyeceği kadar distale oturan, Servikal instabiliteli hastalar, mekanik ventilatöre bağlı hastalarda Fleksible bronkoskoplar tercih edilebilir

12. Yabancı cismin çıkarılması • Rijid bronkoskoplarla yabancı cisim çıkarmak için çoğunlukla optik pensler tercih edilir. Optik sistem yoksa, bronkoskop ucundan görülebilen YC diğer YC pensleri ile çıkarılabilir. Bronkoskopi de görülemeyen fakat x-ray de görülen YC lerde floroskopi kullanmak çok fayda sağlar. • Fleksible bronkoskoplar la yabancı cisim çıkarmak için porseps pensler, fogarty balon kateter, basketler, pençeler ( üç ,dört ayaklı claws ) manyetik ekstraktörler kullanılır • Ufak YC lerde basit aspirasyon da işe yarayabilir

13. Yabancı cisim aspirasyonları ve fleksible bronkoskopi • Lan ve ark. 21 erişkin hasta da %87.5 başarılı olmuşlar • Chen ve ark. 62 erişkin hasta başarı oranı % 74 • Üskül B. Süreyyapaşa 7 hasta %86 başarı • Karadağ ve ark. 7 hasta % 86 başarı • Genel görüş başarı % 60 civarındadır.

14. Yabancı cisim çıkarılması

15. Dikkat !! • Cismi bronkoskopla distale itme! • Cismin bronş duvarıyla arasında boşluk var mı? • Bronkoskopun distal ucunu cisme 1.5 cm mesafede tut ve cismi iyi kavra ve özellikle fleksible bronkoskop kullanıyorsan orta hattan ayrılma • Subglottik bölge de cisim düşer veya kaybolursa rijid bronkoskopi veye entübasyonu düşün! • Lokal anestezilerde öksürüğü baskılamak için topikal anesteziyi optimal kullan! • Yabancı cisim etrafında ödem ve inflamasyon fazla ise topikal epinefrin ve deksametazon uygulanabilir.

16. Türban iğneleri • Genellikle boncukludur ve boncuk aşağıda ucu mukozada • %52 sağ bronşiyal ağaç (105 vaka) • Aspirasyon şekli aynıdır.

17. Türban iğneleri çıkarılması • Geleneksel yöntem rijid bronkoskop ve optik forsepsler • 94 olguda 93 başarı (%99) (Hasdiraz ve ark)

18. Türban iğnesi çıkarılmasıFleksible bronkoskop • Yöntem trans oral yaklaşım ve forceps penslerle yakalanıp çıkarmaktır • Avantajı lokal anestezi, üst lob bronşları ve distal segmentlere yerleşmiş iğnelerde dir. • 9/16 ( %56 ) başarı (Al-Ali MA ve ark) • 21/23 (%91) başarı 2 olguda subglottik bölgede düşme ( Gencer ve Ark) • 4/16 (%25) başarı ( Hasdiraz ve Ark)

19. Turban iğnesi aspirasyonu • Uçan ES et al. Turban pin aspiration syndrome: a new form of foreign body aspiration. Resp Med 1996;90(7):aug 427-8 • Kaptanoglu M et al. Turban pin aspiration; a potential risk for young islamic girls. Int J Pediatr otorhinolaryngol. 1999 May 5;48(2):131-135 • Hasdiraz L et al. Turban pin aspiration: Non asphyxiating tracheobronchial foreign body in young islamic women. Thorac Cardiovasc Surg 2006 Jun;54(4):273-5 • Gencer M et al. Extraction of pins from airway with flexible bronchoscopy. Respiration 2007;74(6):674-9

24. Komplikasyonlar • Bronşiyal hemoraji genellikle hafiftir.(%5) • Non-pulmoner komplikasyonlar uzamış işlemler de artan oranda ortaya çıkar. • Larengeal ödem (çocuklarda %15-20) % 3-5 trakeotomi gerekebilir. • 639 YCA lu çocuk bronkoskopi sonrası %0.6 ölüm raporlanmış.(Paşaoğlu ve ark 1991) • Aytaç ve ark. 500 çocuk olguda %1.4 trakeotomi, %1.8 mortalite hızı (1977) • Hasdiraz ve ark (2006) 1035 çocuk ta 42 ciddi enfeksiyon, 30 olgu da bradikardi hipoksi, 37 olgu da larengeal ödem ve spazm, 6 hastada kanama, 2 px.,1 pnömomediasdinum, 8 ölüm raporlamışlar

25. Hemoptizilerde bronkoskopik yaklaşım • Bronkoskopitanı ve tedavide önemli bir rol oynar. • Bronkoskopi kanama lateralizasyonu ve spesifik kanama odağının saptanması ve buna bağlı olarak etkili tedavi yaklaşımının belirlenmesi için önemlidir. • Dweik et al. Clin Chest Med. 1999 Mar;20(1):89-105.

26. Yalancı hemoptizi • Oral kavite, larinks, ösefagus vs • Öksürük beklenmez • Solunumsal şikayet genellikle yoktur • Gastrik şikayetler beklenebilir • Alkol kullanımı KC hastalığı beklenebilir • Bulantı-kusma • Hematemez- melena • Kan rengi kahverengi-siyah • Yoğunluk kahve telvesi • Ph asidik • Tükürülen materyalde pulmoner makrofaj yok gıda artığı var

27. Anatomik kaynak • 4 farklı kaynak; bronşiyal arterler, pulmoner arterler, pulmoner venler, pulmoner kapillerler • Major vasküler yapılar • Bronşiyal arterlerde basınç yüksek (bronşektazi,bronkojenik ca, bronşit, myçetoma ve diğer kaviter hastalıklar) • Pulmoner arterlerde basınç düşük. A.V malformasyonda kanama ciddi. • Alveoler kapiller yapının bozukluğunda pulmoner kapiller sistemden kanama olur.( alveoler hemoraji sendromları )

28. Bronkoskopi şart olmayabilir! • Sigara içen kronik bronşitli balgamda çizgi şeklinde kan • Mitral stenozu ispatlanmış akc grafisinde ek patoloji olmayan hastalar • Good pastör sendromu • SLE, pulmoner vaskülitli hastalar • Medikal tedavi sonrası hızlı ve tam rezolüye olmuş hemoptiziler

29. Erken vs geç bronkoskopi • Kanama anı ve durduktan sonraki ilk 48 saat içindeki bronkoskopiler de kanama yerinin saptanması ve aktif kanamanın görülmesi açısından ciddi farklar var. Saumench J, Escarrabill j, Padro L et al.. Ann Thorac Surg 1989;48: 272-274

30. Akc grafisi normal hemoptizi • 119 hasta %2.5 bronş ca %2.5 metastatik ca saptanmış. 40 yaş üstü ve 40 paket-yıl sigara anlamlı • 196 hasta da yapılan çalışma 30 ml/gün üzerinde hemoptizi,40 paket-yıl sigara, erkek hasta, 50 yaş üstü hastalarda bronkoskopi daha tanısal • Oneil KM, lazarus AA.. Arch Intern med 1991; 151: 171-174 • Poe RH, Israel RH, Marin MG, at al.. Chest 1988;92: 70-75

31. Dikkat! • Bronkoskopilerin büyük kısmında kanama odağı bulunamayabilir. Sadece kanlı bir sekret görülür. • Bu durumda bronkoskopist distale inerek tüm lob ve segment bronşlarını incelemelidir. • Odak bulunamazsa ultrathin bronkoskoplarla daha alt divizyonlar araştırılır. • Hasta öksürtülür kanama ? • Odak bulunamıyorsa ikinci hemoptizi olduğunda derhal 2. bronkoskopi yapılır.

32. Dikkat! • Hemoptizi devamlı ise uygun topikal anestezi ile öksürük kesilmesi öksürükle pıhtının lense yapışmasını engelleyeceği için önemlidir. • Mukoza ve görülebilir damarlar dikkatle incelenmeli ve neoplazi saptanırsa biyopsi alınmalıdır. Biyopsi öncesi vazoaktif ajan uygulanması ciddi kanamayı engelleyebilir. • Bronşiyal karsinoidlerde biyopsi almak genelde güvenlidir. • Bronşiyal fırçalama yıkama ve materyallerin sitopatolojik ve mikrobiyolojik incelemeleri sağlanmalı

33. Alveoler hemoraji tanısında BAL önemli • BAL sıvısı progresif olarak hemorajik olur • Alveoler makrofajlar eritrosit ve hemosiderin içerir. • İdiopatik hemosideroziste aktif hemoraji olmasa da BAL sıvısı oranj-kahverengi

34. Tüm çalışmalara rağmen %15-20 olgu da hemoptizi etyolojisi aydınlatılamaz

35. Hemoptizinin ağırlığı nasıl tanımlanır • ? • Hafif: olay sırasında < 60 cc kan kaybı • Masif (Ağır ): 24 saatte 100-600 cc arasında kan kaybı veya 400–600 mL/24 saat veya > 100 mL/saat • Hayatı tehdit eden: >120cc/ saat

36. HEMOPTIZIMasif hemoptizi etiyolojisi(>200 ml/24 sa) • Akciğer kanseri%5 - 15 • Bronşiektazi %2 - 30 • Akciğer absesi %3 - 9 • Mitral kapak hastalığı %1 - 5 • Mycetoma (fungoma) %3 – 16 • Bilinmeyen %7 - 10 • Diğer %4 - 20 • n=386, 1968-1985. Stoller: Resp Care 1992;32:564-581

37. RB vs FB? • Rigid bronkoskop (RB) ile daha iyi aspirasyon sağlanır, havayolu daha iyi korunur. • Üst loblara ve periferik hava yollarına giriş ise fiberoptik bronkoskopa (FB) göre daha zordur.

38. FB güvenli bir teknik olarak acil serviste de uygulanabilir. • Dezavantajı: aspirasyonda RB kadar rahatlık sağlamaz. • FB ile de balon katater yollayıp kanayan bölgeye tampon uygulayabilirsiniz. • Kataterin ucundaki balon bronkoskopi kanalından kanayan segment bronşuna kadar ilerletilir ve hemostat /endobronşiyal tamponad sağlanır • Hiebert. Chest 1974;66,308-30

39. Bronkoskopik tedavi yaklaşımları • Tekrarlayan aspirasyon/suction • Buzlu SF irrigasyonu • Vazoaktif ilaçlar • Bronkoskopik tamponad • Balon tamponad • Tampon veya gelfoam ile tamponad • Thrombin/fibrinogen • Lazer koagulasyon • Elektrokoter • Kriyoterapi • Kanayan bronş ağacının izolasyonu • Brakiterapi

40. Bronkoskopik aspirasyon • Havayolunda pıhtı oluşması ve kanın distal havayollarına kaçması önlenir. • Kanayan odağa bronkoskopun direkt ve tekrarlanan temaslarından kaçınılmalıdır. • Trakea ve ana bronşta fokal bir bölgede ise bronkoskopla lezyona lateral kompres yapılabilir.

41. Buzlu SF lavajı • Buzlu serum fizyolojik solusyonu ile de kanama kontrol altına alınabilir • Özellikle biyopsi sonrası oluşan kanamalarda etkili • Aşırı salin kullanılmamalı ve verilen miktarın çoğu aspire edilmelidir. • Sahebjami.Chest 1976;69,131-13 • Conlan and Hurwitz.Thorax 1980;35,901-90

42. Topikal ajanların uygulanması(vazoaktif ajanlar) • Topikal epinefrin (1:10000 veya 1:20000) solusyonu 3 ml çalışma kanalından verilebilir • Metal çubuğa sarılmış pamuk a emdirilerek rijid bronkoskopla tampon • Trombin ve trombin-fibrinojen solusyonları • Tsukamoto et al.Chest 1989; 96:473-476.

43. Vazoaktif ajanlar • Masif hemoptizili 19 olgu • 5 - 10 ml (1000 U/ml) thrombin veya 5 - 10 ml fibrinogen (%2) ardından thrombin verilmiş. • Thrombin: %50 etkin • fibrinogen/thrombin: %67 etkin. • Komplikasyon: ateş (fibrinogen) • Bronşiyal arter embolizasyonndan önce düşünülmesi gereken bir alternatif. -Jpn J Thor Dis 20:251,1982 -J Jpn Bronchol 5:45,1983; Chest 96:473,1989

44. Endobronşiyal (balon) tamponad • Masif hemoptiziye konzervazif yaklaşım yanında endobronşiyal tamponad gibi alternatif metodlar da kullanılmaktadır. • Tamponad için kullanılacak katater bronkoskopi kanalından yollanır.

45. FB kanayan segmente wedge şeklinde yerleştirilir, bronkoskopun kanalından 4-7Fr 200cm balon katater yollanır ve ilgili segment içinde şişirilir ve bronkoskop çıkartılıp 24 saat segment içinde şişirilmiş olarak bırakılır. • Iskemik mukozal hasar ve postobstrüktif pnömoni riski vardır! • Daha sonra aynı işlem daha geniş havayollarında daha büyük (14 Fr’e kadar) kataterlerle tekrarlanır.

46. Bronşiyal tamponat • Tamponun ne kadar süre ile yerinde kalması gerektiği konusunda çalışmalara ihtiyaç vardır. • Kanamayı kontrol altında tutmak üzere balonlar 24-48 saat aynı yerde kalmalı • Hiebert. Chest 1974;66,308-30 • Gottlieb and Hillberg.Chest 1975;67,482-483. • Saw et al. Chest 1976;70,589-51 • Swersky et al. Ann Thorac Surg 1979;27,262-264

47. RB ile tamponad • RB ile endobronşiyal kanama odağı saptanabilen durumlarda yaklaşım şöyle olmalıdır: • RB çıkartmadan kanayan bronşa bronkoskopun ucu wedge yapılarak suction ile bir miktar tampon uygulanırken, bir taraftan da kontralateral akciğerin havalanması sağlanır. • Maguire et al

48. Elektrokoterizasyon (EC) • Endoskopik olarak yüksek frekanslı alternatif elektrik akımının kullanımı ile doku destrüksiyonu sağlanır. • Elektrik akımı yüksek rezistanslı dokudan geçerken ısı oluşturur. • Doku buharlaşması (vaporizasyon) ve koagulasyon elde edilir • Intraluminal tm için ideal!!

49. EC vs Laser • Etkili ve çeşitli kullanım alanı • Maliyet-etkin • Kullanımı ve öğrenmesi kolay • ?Hastada risk az • Daha az duman oluşturur , daha iyi görünebilirlik ve daha az öksürük • Distal lezyonların tedavisi konusunda lazere üstün.

50. APC