Острый и хронический болевой синдром в акушерстве

1. Острый и хронический болевой синдром в акушерстве Ю.М. Коростелев, О.И. Васильева, И.В. Голубь Кафедра анестезиологии и реаниматологии Медицинского факультета СПбГУ, НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта СЗО РАМН

2. ACHE HURT Боль при родах по силе восприятия уступает только каузалгиям после ампутаций конечностей Melzach R. The myth of painless childbirth // Pain.- 1984, Vol. 19.- P. 32-37. PAIN Боль - сложный психофизиологический феномен, развивающийся в ответ на повреждающий стимул и преломленный через индивидуальные особенности личности.

3. Ретроспективное исследование (анкетирование) в НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН • 300 женщин спустя 6 месяцев с момента родов опросили по специально разработанной анкете 1 - плановое кесарево сечение (КС);2 – экстренное КС без родовой деятельности; 3 - роды, закончившиеся экстренным КС;4 - роды через естественные родовые пути, в том числе 76 с перинеотомией/перинеоррафией, у 2-х вакуум-экстракция

4. Характеристика обследованных и информация о родах (n=300, М±m) • Возраст 30 ± 0,3 (18-48) лет; • Рост 166 ± 0,4 (150-183) см; • Вес 78 ± 0,9 (49-133) кг; • Плод – 1, срок гестации 38 ± 0,1 (32-41 недели); • Оценка новорожденного по Апгар 6-9, через 5 минут 7-9 баллов (7,8 ± 0,03 баллов); • Послеоперационная раневая инфекция -2; • Операции в анамнезе – у 52 женщин, в том числе лапароскопии – у 17, лапаротомии – у 36 женщин (из них у 21 экстренное КС и у 8-х плановое КС)

5. Анестезиологическое пособие в родах 181 (60,3%) пациенткепри родоразрешении применялись различные методы болеутоления роды через естественные родовые пути (77; 25,7%) Регионарные методы (n=23) оперативное родоразрешение (104; 34,6%) Парентеральное введение анальгетиков (n=54)

6. Анестезия при кесаревом сечении (n=104; 34,7%) (47)

7. Острый болевой синдром при родах (n=203) • Уже в начале активной фазы родов 152 (74,9%) роженицы (57,2% первично и 42,8%повторнорожавших женщин) испытывали довольно сильные боли (от 7 до 10 баллов по ВАШ) при схватках, которые повторно они бы не хотели ощущать. • При этом 27 (13,3%) женщин, 67% из которых первородящие, считали боль максимально возможной - «нестерпимой, ужасной, адской, невыносимой». • Только 6 (3,9%) пациенток ощущали легкую боль. • Перед потугами боли при схватках от 7 до 10 баллов по ВАШ испытывали 88 рожениц, в том числе 9 оценили ее максимальным количеством баллов; в период изгнания на выраженный болевой синдром указывали 24,5% пациенток • 6,8% родильниц испытывали сильные болевые ощущения при ревизии родовых путей (ВАШ=9,0 ± 0,3)

8. Сопутствующая патология Сильные боли в родах (ВАШ более 7) отмечали в 6 раз чаще у рожениц с сахарным диабетом. Значимой положительной связи интенсивности болевого синдрома с другой сопутствующей патологией не выявили.

9. Острый болевой синдром при родах • Из 152 женщин с острой болью более 7 баллов по ВАШ - 88 (58%) роды не обезболивали, из них 69 в силу разных причин (боялись его последствий, особенности ведения родов и пр.) обезболивание не было предложено или даже не обсуждалось • У 29% (45) рожениц использовали наркотические анальгетики, при этом в подавляющем большинстве случаев их эффект был кратковременным и слабовыраженным • регионарные методы обезболивания применяли только у 13% (19) рожениц с интенсивным болевым синдромом. Неадекватная анестезия может служить причиной формирования стойкой гипералгезии (Nikolajsen L, Sorensen HC, Jensen TS, Kehlet H. Chronic pain following caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:111 -116).

10. Хроническая боль (определение) «Боль, которая сохраняется за пределами обычной продолжительности острого заболевания или после разумного периода времени, необходимого для исцеления (от 2 до 6 месяцев)» Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press; 1994 В акушерской практике ориентируются обычно на 2-3 месячный период после родов или кесарева сечения P. Lavand’homme. Editorial. Chronic pain after vaginal and cesarean delivary: a reality questioning our daily practice of obstetric anesthesia. Int. J. Of obstetric anesthesia. 2010. v.19, №1. –Р.1-2

11. Болевой синдром после родов • у 54 (18%) опрошенной женщины после родов или кесарева сечения имел место болевой синдром свыше 1 месяца. При этом: • в течение 2 - 3 месяцев испытывали боли 41 (13,7%) женщина, • у 21 (7%) болевой синдром сохранялся более 3 месяцев, причем 13(4,3%) пациенток указали, что боль их беспокоит и на момент опроса.

12. Хронический болевой синдром после кесарева сечения (n=104) • После кесарева сечения болевой синдром от 1 до 2-х месяцев отмечали 20 (19,2%) женщин; • Из них от 2 до 3-х месяцев боли испытывали 15 (14,4%) родильниц и более трех месяцев - 7 (6,7%). • У 5 (4,8%) прооперированных пациенток болевой синдром имеет место и в настоящее время (ежедневно или через день) • 9 пациенток с ХБС были родоразрешены оперативным путем в плановом порядке, 6 – в экстренном порядке • Зависимой корреляционной связи частоты и длительности ХБС и метода анестезии при кесаревом сечении мы не выявили Выраженность острого болевого синдрома, а не способ родоразрешения лежит в основе хронических болей

13. Локализация болей у родильниц с хроническим болевым синдром после естественных родов (n=26) • 13 родильниц предъявили жалобы на появление или усиление тазовых болей (в области промежности, операционного рубца) • 16 женщин (включая 3-х с тазовыми болями) указали на наличие болей другой локализации (вдоль спины, в шее, в суставах, головная боль) • причем более 2/3 из них (23) испытывали боли ежедневно или через день

14. Локализация болей у родильниц с хроническим болевым синдром после кесарева сечения (n=15) • 60%(n=9) родильниц предъявили жалобы на появление или усиление тазовых болей и 8 женщин (включая 2-х с тазовыми болями) указали на наличие болей другой локализации (вдоль спины, в шее, в суставах, головная боль) • Все они испытывали боли ежедневно или через день • У 5-х женщин болевой синдром сохраняется по настоящее время

15. Болевой синдром после естественных родов (n=196)

16. не выявлено статистически значимого изменения продолжительности родов не выявлено статистически значимых различий в частоте использования акушерских щипцов и вакуум-экстрактора (23% и 28% соответственно) отмечено статистически значимое увеличение частоты неадекватного обезболивания родов с 6% до 22%при досрочном (в конце активной фазы первого периода родов) прекращении введения анальгетиков и анестетиков в эпидуральное пространство ЭА Протокол досрочного прекращения ЭА Протокол пролонгированной ЭА (до рождения последа) N = 462 Анализ 5 рандомизированных контролируемых исследований: Torvaldsen S., Roberts C.L., Bell J.C., Raynes-Greenow C.H. Discontinuation of epidural analgesia late in labor for reducing the adverse delivery outcomes associated with epidural analgesia // Cochrane Database Syst. Rev.- 2004, Oct 18, №4:CD004457.

17. У женщин с имевшимися оперативными вмешательствами в анамнезе, ХБС развивалсяв 2 раза чаще (12;29,3%), чем у женщин без ХБС (32; 13,5%) • негативное влияние на деловую активность в течение двух-трех месяцев после родов отметили 35% из 41 опрошенной женщины с ХБС (независимо от способа родоразрешения) • отом, чтобольнарушаетежедневнуюжизньвтечениепервых трех месяцев послерожденияребенказаявилиболее 50% опрошенных с ХБС • Качество жизни родильницы в послеродовом периоде: • отношение женщины к ребенку, в т.ч. возможность вскармливания; • желание еще иметь детей; • скорость психосоциальной адаптацииженщины в обществе.

18. 10 из 13 родильниц с ХБС более 6 месяцев страдают от болей ежедневно или через день. Из них: Боли в покое - у 2-х родильниц слабые (ВАШ 2-3) и у 6 - умеренные (ВАШ 3-5) Боли при движениях у 3 слабые, у 5 умеренные и у 3 сильные (7-8 баллов по ВАШ) Только 10 из 41 рожениц обращались за медицинской помощью в связи с болевым синдромом, а 5 для облегчения боли принимали анальгетики и использовали др. способы борьбы с болью Оценка качества жизни у женщин с хроническим болевым синдромом после родов (n=41)

19. Оценка качества жизни у женщин с хроническим болевым синдромом после родов (n=41) • у 19 (46%) из опрошенных женщин с ХБС боль негативно влияла на настроение; • у 9 (22%) тревожила или нарушала сон; • 46% мешала заниматься спортом, 32% - профессиональной деятельностью; • Более 40% - мешала вставать с низкого кресла/кровати, сидеть или стоять более 30 мин; • У 8 – затрудняла подъем по лестнице • у 17 женщин боль затрудняла ношение тяжелой сумки или ребенка.

20. Предпосылки формирования хронического болевого синдрома • Сильная боль в родах или послеоперационная боль после кесарева сечения, также может генерировать хроническую боль Johanna M.F.W. Vermeils, Martine M.L.H. Wassen, Audrey A.A. Fiddelers, Jan G. Nijhuis and Marco A.E. Marcus «Prevalence and predictors of chronic pain after labor and delivery» Curr Opin Anaesthesiol. 2010, 23:295-299. • Одну из главных ролей при формировании хронического болевого синдрома отводят полиморфизму Val158-Met гена (катехол-О-метилтрансферазы «COMT»), регулирующего метаболизм допамина и норадреналина. - при наличии COMT Val158-Met генотипа риск хронического болевого синдрома повышается, такие пациенты демонстрируют большую чувствительность к боли, сниженную способность к эндогенной модуляции боли и повышенную вероятность развития гипералгезии (центральной сенситизации). - в рамках центральной сенситизации происходит долговременное повышение возбудимости ноцицептивных нейронов, что связывают с активацией их генетического аппарата — экспрессией ранних, немедленно реагирующих генов (таких, как c-fos, c-jun, junB и другие).

21. Системы биотрансформации и транспортеров лекарственных средств (ЛС) «Участниками» этой системы являются ферменты I и II фаз биотрансформации, а также транспортеры ЛС. Основными ферментами I фазы являются изоформы цитохрома Р-450 Gardiner S.J., BeggE.J. // Pharmacogenet. Genomics. — 2005. - Vol. 15, No. 5. - P. 365-369. • Среди транспортеров наибольшую роль в процессах всасывания, распределения и выведения ЛС играют гликопротеин-Р, кодируемый геном MDR1, а также транспортеры органических анионов и катионов Evans W.E., McLeodH.L.//N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348, No. 6. - P. 538-549. • Полиморфизм генов системы биотрансформации (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19) и транспортеров ЛС (MDR1, OATP-C, ОАТ-1, ОАТ-3, OCT-1) может существенно влиять на фармакокинетику и фармакодинамику данных препаратов и иметь существенные клинические последствия.

22. Перспектива решения проблемы – клиническая фармакогенетика • Клиническая фармакогенетика представляет собой раздел клинической фармакологии, изучающий генетические особенности пациента, влияющие на фармакологический ответ Evans W.E., McLeodH.L.//N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348, No. 6. - P. 538-549 • Эти особенности, как правило, реализуются через полиморфные участки генов белков, участвующих в фармакокинетике или фармакодинамике ЛС, называемых полиморфными маркерами, или аллельными вариантами Середенин С.Б. Лекции по фармакогенетике. — М. : МИА, 2004. • Выявление конкретных аллельных вариантов данных генов, влияющих на фармакологическии ответ, и является сутью фармакогенетических исследований ИТОГ – внедрение фармакогенетических тестов в клиническую практику является реальным путем к персонализированной медицине.

23. Полученные результаты нашего исследования показывают, что проблема родовой боли имеет реальные медицинские и социальные последствия – особенно с учетом того, что в стране ежегодно фиксируется более 1,5 млн. родов; а даже незначительная хроническая боль может определять качество жизни женщин в послеродовом периоде.

24. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ