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急性冠脉综合征心律失常 诊治策略

急性冠脉综合征心律失常 诊治策略. 急性冠脉综合征定义（ ACS ）. Acute coronary syndrome. 冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致一系列临床综合征. Sudden death. Unstable angina. AMI. STEMI. NSTEMI. 30% Coronary heart disease. 急性冠脉综合征病理生理. 脆性斑块. 斑块破裂. 急性冠脉综合征 心律失常. 急性期发生率 95~100% 分类：缺血性心律失常 & 再灌注心律失常

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急性冠脉综合征心律失常 诊治策略

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  1. 急性冠脉综合征心律失常 诊治策略

  2. 急性冠脉综合征定义（ACS） Acute coronary syndrome 冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致一系列临床综合征 Sudden death Unstable angina AMI STEMI NSTEMI 30% Coronary heart disease

  3. 急性冠脉综合征病理生理 脆性斑块 斑块破裂

  4. 急性冠脉综合征心律失常 • 急性期发生率95~100% • 分类：缺血性心律失常&再灌注心律失常 • 后果：增加心肌耗氧量，减少心搏出量，降低冠 • 脉灌注，扩大梗死面积，诱发泵衰竭和猝 • 死，院前死亡的主要原因 症状出现最初4h 严重心律失常 Gazmuri RJ, et al. Circulation. 2007 Nov 20;116(21):2501-12

  5. ACS心律失常机制 自主神经影响 代谢产物作用 急性缺血缺氧 Arrhythmias 再灌注损伤 心腔壁张力改变

  6. ACS心律失常类型 • 室性心律失常 • 室早、加速性室性自主心律、室速、室颤等 • 室上性心律失常 • 窦性心动过速、房颤/房扑、阵发性室上性心动过速、房颤/房扑 • 加速性交界性心动过速等 • 缓慢性心律失常&传导障碍 • 窦性心动过缓、交界性心动过缓、房室传导阻滞、室内传导阻滞等

  7. 强调β受体阻滞剂的应用 • 降低25%AMI患者的死亡率和再梗死 • 可能的机制 • 抗心律失常作用：减慢心率，抑制异位起搏点的自发放电，减慢传导，延长房室结不应期 • 抗缺血作用：降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量，延长舒张期，增加心肌灌注 • 上调β肾上腺素能受体，减少心肌氧化负荷 • 抑制Ryanodine 受体引起的钙超载 • 抑制交感活性等 Zipes, et al. Management of Patients With Ventricular arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. JACC,2006;48:e247-347

  8. ACS 室性心律失常的治疗 • 室性早搏 • 观察 • 治疗: β受体阻滞剂频发多源 • 不推荐使用其他抗心律失常药物(总死亡率) • 加速性室性自主心率 • AMI前2天约20%患者出现 • 常见于再灌注后 • 治疗:仅在血流动力学不稳定情况下 • 阿托品或临时心房起搏 Wilson SR, Scirica BM, Braunwald E , et al. JACC. 2009;53(17):1510-6

  9. ACS 室性心律失常治疗 • 非持续性室速(NSVT) • AMI前24h • <24h:不增加死亡率; >24h:死亡率 • 潜在诱因：低血钾 • 治疗: 纠正K+ & Mg2+不平衡（K+ > 4.5 mmol/L & Mg2+ > 2.0 mmol/L） • 室性心动过速(VT) • MI后48h内持续性VT：住院期间死亡率 • 治疗:单形性VT: 同步复律&多形性VT：非同步复律 • 需长期使用抗心律失常药物 • 室颤:MI后早期约5%患者 • 立即非同步电复律&β受体阻滞剂，胺碘酮等 Wilson SR, Scirica BM, Braunwald E , et al. JACC. 2009;53(17):1510-6

  10. ACS后恶性室性心律失常（VA） • 室早 • 加速性室性自主心律 • 室速(VT) • －非持续性VT • －持续性单形性VT • －血流动力学稳定 • －血流动力学不稳定 • －多形性VT • －长QT或长间歇依赖型 • －非长QT或长间歇依赖型 • 心室颤动(VF) • 发作时伴明显血流动力学障碍 • 甚至猝死，常见室速和室颤 恶性VA定义

  11. 男63岁，下壁AMI，反复VT

  12. AMI后电风暴 Holter ECG of VPBs initiating ventricular tachyarrhythmias Bansch, D. et al. Circulation 2003;108:3011-3016

  13. ACS后恶性室性心律失常（VA） • ACS三型中均可发生(有STEMI早期) －STEMI －NSTEMI －UA • ACS导致死亡中，一半左右为猝死，猝死的主要原因(80%-90%)为恶性VA（VF、持续性VT ） • 可为ACS的首发表现 • ACS的血运重建治疗（如溶栓、冠脉介入治疗等）也可导致再灌注心律失常（或无复流？）

  14. ACS后恶性VA－－室颤 • STEMI导致的死亡大部分发生在症状出现后1～2h之内，通常原因为VF • 原发性VF在STEMI前4h发生率最高(3%～5%)，约占全部室颤的60%，12h内约占80%，之后下降 • 目前原发性VF在STEMI的发生率有所下降，可能与积极降低梗死面积、纠正电解质紊乱以及更多应用ß阻滞剂有关

  15. ACS后恶性VA－－室颤 • GISSI显示：住院期间有原发性VF其病死率明显升高 • 尤其AMI伴左心衰竭或心源性休克的患者，继发VF明显预后不良，院内病死率可达40%～60% • 尽管原发室颤和住院高死亡率相关，但存活并出院的原发性室颤患者，尤其STEMI后4h内发生者，长期预后与未发生室颤者相同，但晚期出现预后有不同报告

  16. Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:Results from GUSTO-III trial • Background: • In many patients, ventricular arrhythmias will develop early after AMI. • To study the incidence, timing, and outcomes of the patients in the international Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries(GUSTO)-III trial • Methods • To identify independent predictors of inhospital VF and VT • To compare 30-day and 1-year mortality rates of patients with(n=1121: VT=519; VF=410; VT+VF=192) and without (n=13921) arrhymias Al-Khatib et al. Am Heart J, 2003; 145: 515-21

  17. AMI患者持续性室性心律失常和死亡率GUSTO-III 试验结果 • 结果: • The 30-day mortality rate was 31% in patients with VF • The 30-day mortality rate was 24% in patients with VT • The 30-day mortality rate was 44% in patients with VT+VF • The 30-day mortality rate was 6% in patients with neither (p=.001) • The 1-year mortality rates were 34%, 29%, 49%, and 9% (p=.001) • The 30-day and 1-year mortality rates were higher for patientswith late versus early arrhythmias • 结论: • Despite thrombolysis, VT/VF are associated with higher 30-day and 1-year mortality rates after AMI, particularly when occurring later during the initial hospitalization Al-Khatib et al. Am Heart J, 2003; 145: 515-21

  18. ACS后恶性VA－－VT • 根据发生时间和血流动力学情况 －非持续性VT：<30s＋血流动力学稳定 －持续性VT：>30s和/或<30s＋血流动力学不稳定 • 根据心电图表现 －单形性（持续性） －多形性

  19. ACS后恶性VA－－VT • 对AMI最初12h ， 67%可见非持续性或阵发性单形性或多形性室速 • 非持续性VT似乎不增加住院期间或第1年病死率 • AMI后48h内持续性VT的发作通常为多形性，住院病死率约20% • 透壁性MI伴左室功能不全的病例中，VT通常出现在AMI的晚期，通常是持续性的，并引起血流动力学恶化，伴有院内和远期病死率增加

  20. ACS后恶性VA-- GRACE全球注册研究 • The Global Registry of Acute Coronary Events （GRACE全球注册研究） • 2007年5月HRS年会上公布 • 对ACS合并持续性室速和室颤的发生率和预后等作了较详细的研究 • 入选1999～2006年，113家医院52967例非选择性的患有ACS的患者 • 分析ACS伴有VA（室速、室颤或心脏骤停） －发病率 －VA危险因素预测 －院内及出院后6个月的临床转归

  21. ACS后恶性VA-- GRACE全球注册研究 • 总发生率（6.9%） －VT：1.8% －VF：5.1% P<0.001 • ACS不同分型间发生率 －STEMI：11.7% P<0.001 • －NSTEMI：4.9% • －UA：3.1%

  22. ACS后恶性VA-- GRACE全球注册研究 • 发生时间及与死亡率关系 －55%VF发生在2天内 －NSTEMI和UA的VF多发生在晚期 －VF发生在2d内，死亡率53% －VF发生在2d后，死亡率明显增高至81% • 住院死亡风险 －VF死亡率67.7%，VT 7.2%； －无VA为1.6%，P<0.001 －STEMI伴VAvs 不伴VA＝3.9倍 －NSTEMI伴VAvs 不伴VA＝9.6倍

  23. ACS后恶性VA-- GRACE全球注册研究 • VA发生危险因素 －年龄：70 yrs VS 66 yrs P<0.001 • －女性：38% VS 33% P <0.001 • －Killip分级：9.4%(IV)VS 0.6%(IV)P<0.001 • －糖尿病：28% VS 25% P<0.001 • －既往HF史：16% VS 10% P<0.001 • －血运重建史 • VA发生负性危险因素 －住院期间行PCI（尤早期）

  24. ACS后恶性VA-- GRACE全球注册研究 • 6个月死亡率 －VF 12% －VT 6.5% －无VA 5.1%，P<0.001 －ACS伴VA增加1.57倍 －STEMI为1.33倍 －NSTEMI为1.84倍

  25. ACS后恶性VA-- GRACE全球注册研究 • 结论：ACS住院中出现的VA是院内和6个月死亡的独立危险因素。根据与发生VA相关的危险因素来判定，有可能在入院时筛选出具VA高发倾向的患者

  26. ACS后VA治疗原则 • 基础治疗 • 早期血运重建或改善缺血（溶栓/PCI/IABP） • β–阻滞剂 • ACEI或ARB、他汀类、抗血小板、抗凝 • 醛固酮拮抗剂(依普利酮):在AMI后伴LVEF≤40%或伴心衰，可减少30天时猝死率 • 纠正电解质紊乱（低钾、低镁） • 改善心功能 • 纠正可逆病因：缺氧、机械因素、低血容量等 • 针对VA治疗：终止发作、消除诱因、病因（血运重建、纠正心衰）、预防复发、预防猝死

  27. ACS后VA治疗原则－ ß受体阻滞剂 • 一致结果：在AMI患者中预防性应用ß受体阻滞剂可以减少室颤的发生率 • 可能机制 －减慢心率、降低血压－－减少氧耗 －延长心脏舒张期增加梗死心肌的血供 －降低交感神经兴奋性，提高室颤阈值 故在无禁忌证的患者中应积极应用！！

  28. ACS后VA治疗原则 • 立即终止VT的发作 • 尽力消除诱发VT的诱因 • 积极治疗原发病：如ACS的血运重建 • 预防VT复发 • 防治心脏性猝死

  29. ACS后VA治疗－无脉室速或室颤 • 复苏抢救（IA） • 非同步电除颤，1次或多次360J的单相波除颤或200J双相波除颤(IC) • 纠正可逆的病因：缺氧、电解质紊乱、机械因素、低血容量等(IC) • 如果除颤不能恢复正常节律，继续进行无脉室速或室颤抢救的ACLS方案 • 肾上腺素（每3～5min静脉注射1mg）或静脉注射血管加压素（40U静脉注射，可替代第1、2次肾上腺素）

  30. ACS后VA治疗－无脉室速或室颤 药物治疗 • 胺碘酮（300mg or 5mg/kg静脉注射，可重复静注150mg) • 或其次应用利多卡因静注 • 其他二线治疗包括静脉注射镁剂或普罗卡因胺 • 室颤复苏成功后，预防VA复发通常应用胺碘酮加上ß受体阻滞剂

  31. 2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因 • 使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 • 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 • 利多卡因可作为胺碘酮的替代治疗 (未确定类)

  32. ACS后VA治疗－持续性单形VT • QRS波宽心动过速诊断不清时，按VT治疗(IC) • 伴血流动力学不稳定，立即直流电复律(IC) • 如血流动力学尚稳定，可首先给予药物治疗，指南推荐静注普罗卡因胺(IIaB)，或应用胺碘酮(IIaC)（含血流动力学不稳定，电复律及药物无效），用法为150 mg于10 min左右静脉注入，必要时可重复，然后1～2mg/min静滴6h，再减量维持 • 如血流动力学尚稳定，也可用利多卡因静注(IIbC)

  33. ACS后VA治疗－持续性单形室速 • 维拉帕米和地尔硫卓不能用于STEMI伴室速（尤其伴心功能不全）的患者（III） • 静脉注射胺碘酮或普罗卡因胺后，对仍反复发作或无休止的单形性室速，经导管消融可能有效(IIaC) • 静脉合用胺碘酮或ß受体阻滞剂 • 对于频繁复发或无休止室速可以考虑超速起搏或全身麻醉等

  34. ACS后VA治疗－持续性多形性VT • 血流动力学不稳定，直流电复律（IB） • 不伴QT间期延长 －强调纠正缺血和电解质紊乱 －应静注ß阻滞剂(IB),和/或接受血运重建 －可静注胺碘酮(IB)或利多卡因(IIbC) －对于反复发作或无休止的由于心肌缺血导致的多形性VT，推荐静脉注射普罗卡因胺或胺碘酮后，进行血运重建(IC)和静注ß阻滞剂

  35. ACS后VA治疗－持续性多形性室速 • 如伴QT间期延长 －强调纠正电解质紊乱 －静脉应用ß阻滞剂 －血运重建 －应用镁剂、超速起搏 －静滴异丙肾上腺素或利多卡因等 • 静注胺碘酮或普罗卡因胺后，对仍反复发作或无休止的多形性室速，经导管消融可能有效 • 静脉合用胺碘酮或ß阻滞剂，频繁复发可以考虑超速起搏或全身麻醉、左侧星状神经节阻滞

  36. 继发于IIIAV-B的Tdp（尖端扭转型室速）

  37. ACS后VA治疗－VA电风暴 • 定义：室颤或血流动力学不稳定室速在24小时内反复发作≥20次或≥4次/h，通常需要电除颤或电复律中止室颤或室速。此定义与ICD植入后电风暴的概念不同（≥2次/24h） • 临床特征 －多数ACS后VA电风暴见于AMI后 －多见于前降支或右冠状动脉近端闭塞后 －可在血运重建后发生（早期重建后罕见） －多伴心功能不全或低EF值 －室速可以是单形或多形性，但多为多形性 －死亡率高，但经治疗成功其室速/室颤多为一过性，相当部分患者可长期存活

  38. ACS后VA治疗－VA电风暴 • 最先步骤是排除诱因，电解质紊乱和心肌缺血最常见 • 可发生在已行PCI患者，应排除急性或亚急性血栓形成或冠状动脉无复流，同时改善心功能 • 就单药来说，静注ß阻滞剂对多形性室速风暴最为有效 • 进行急诊血运重建 • 对于急性缺血所致的VA电风暴，静脉应用胺碘酮通常更为有效，静脉共同应用胺碘酮和ß受体阻滞剂治疗室速电风暴可能是合理的

  39. ACS后VA治疗－VA电风暴 • 可以试用IABP • 对于频繁复发或无休止室速可以考虑超速起搏（尤其室速诱发依赖于长间歇时） • 经导管消融对上述治疗无效的患者有较高的成功率。AMI后诱发多形性室速或室颤的室早多起源于心肌缺血或坏死区的浦肯野纤维，消融此室早在多数患者可中止VA电风暴 • 试用全身麻醉/亚冬眠等

  40. 消融室早治疗AMI后电风暴 Holter ECG of VPBs initiating ventricular tachyarrhythmias Bansch, D. et al. Circulation 2003;108:3011-3016

  41. Local electrogram during VF initiation in patient 2 Bansch, D. et al. Circulation 2003;108:3011-3016

  42. ACS后VA电风暴－治疗要点 • 密切监测，电复律/AAD治疗中止VT/VF - CCU - 体外ICD - 熟练心律失常诊治： ß阻滞剂、胺碘酮 • 血运重建： • 心功能不全纠正：IABP？！ • 试用全身麻醉/亚冬眠等 • 经导管消融：注意诱发VT/VF机制，掌握适应证和时机

  43. ACS后VA治疗－远期防治 • MI后伴左室功能不全，存在心性猝死风险，血运重建、改善心肌供血能够降低猝死率 • 积极控制心力衰竭，改善心功能，也能降低VA发生率 • MI>40d，EF≤30%～40%，NYHA心功能II或III级，猝死一级预防置入ICD • 如有血流动力学不稳定的持续性室速或心脏骤停，猝死二级预防置入ICD

  44. ACS后VA治疗－远期防治 • MI后左心功能不全伴有室速对ß阻滞剂反应不佳，加用胺碘酮 • 非持续性室速者电生理检查能诱发出持续性单形性室速，应置入ICD • 心肌梗死者不能应用IC类抗心律失常药物 • 在AMI中发生过心脏骤停的患者处于VA复发的高度风险，应考虑ICD植入，尚需进一步研究 • ICD频繁放电，射频消融治疗

  45. 不同危险人群猝死发生率和事件发生总数

  46. 药物治疗对OMI死亡率的影响

  47. ICD用于心性猝死一级和二级预防

  48. 心肌梗死后室速-疤痕性室速 发生机理：８字折返学说

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