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临床合理应用抗菌素. 丰盛医院内科 海霞. 目前临床抗感染治疗中不尽人意的地方. 不熟悉指南，抗菌药物选用缺乏原则性或与指南相距甚远 没有按照药物代谢 / 药效学应用药物 没有很好的依据个体差异选用合适药物 致病菌寻找的意识不强或相关检查不熟悉 没有了解当地的细菌耐药信息 受医药代表的影响. 美国 NHSN —— Jan.06 – Oct.07 ICU 插管相关感染病原体耐药性. 全国医院感染监测网. 2012 年 《 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 》. 鲍曼不动杆菌已经成为 21 世纪临床重要的致病菌，致病株成世界流行性，成为全球抗感染领域的挑战。.
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临床合理应用抗菌素 丰盛医院内科 海霞
目前临床抗感染治疗中不尽人意的地方 • 不熟悉指南，抗菌药物选用缺乏原则性或与指南相距甚远 • 没有按照药物代谢/药效学应用药物 • 没有很好的依据个体差异选用合适药物 • 致病菌寻找的意识不强或相关检查不熟悉 • 没有了解当地的细菌耐药信息 • 受医药代表的影响
美国NHSN——Jan.06–Oct.07 ICU插管相关感染病原体耐药性
2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 • 鲍曼不动杆菌已经成为21世纪临床重要的致病菌，致病株成世界流行性，成为全球抗感染领域的挑战。
我们的期盼 • 新的有效药物的不断开发 • 耐药细菌库的改变 • 诊断学方法的突飞猛进
喹诺酮类 1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多； 2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗； 3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等； 4、第四代：莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星等 5、第五代：加诺沙星、奈诺沙星
我们的期盼 • 新的有效药物的不断开发 • 耐药细菌库的改变 • 诊断学方法的突飞猛进
我们的期盼 • 新的有效药物的不断开发 • 耐药细菌库的改变 • 诊断学方法的突飞猛进
降钙素原 • 降钙素原（PCT）是降钙素的前体，正常情况下主要由甲状旁腺C细胞分泌，肺脏也可少量分泌。甲状旁腺C细胞分泌的PCT会分解为降钙素，并进入血液。而当机体处于全身感染时，全身各脏器均可分泌PCT，且直接入血，而不分解为降钙素，故可直接在血中检出。 • 病毒感染、肿瘤及手术创伤时保持低水平，且不受临床用药的影响。 • 对重症感染诊断的特异性能达到81-100%。灵敏度仅59%。
降钙素原 • PCT在感染2-6小时开始升高，在感染后12-24小时开始下降，若持续下降，则说明感染受到控制；若PCT并未随时间延长而下降，或维持高水平，则说明感染控制不佳，可能出现致死性并发症。 • 当血清PCT＜0.2-0.5ug/L时发生严重感染或感染性休克的风险极低；当血清PCT≥0.5 ug/L时强烈建议使用抗菌素；当血清PCT＞2ug/L时发生严重感染或感染性休克可能性高。
降钙素原 临床中的应用： • 脓毒症早期诊断 • 社区获得性肺炎 • 指导抗菌素使用时间
降钙素原 • PCT是目前指导临床实践的最佳感染生物标志物，但并不完美。
降钙素原 • 假阳性见于出生48小时内的新生儿、严重创伤、多脏器功能衰竭、重症胰腺炎、长时间循环衰竭、肾功能不全、血液透析和血液滤过等患者。 • 假阴性可见于感染早期、局部感染、亚急性心内膜炎、骨髓炎、局灶性脑膜炎、既往经过有效抗生素治疗的患者。 • PCT单次检测局限性大，应进行连续监测。
我们现阶段能做的 • 院内感染的控制 • 医务人员的培训 • 珍视现有抗菌药物
我们现阶段能做的 多管齐下，综合防治 手部卫生 主动监测培养和目标筛查 患者隔离 医疗设备的消毒 环境控制 消除携带者菌落定植 信息管理(监测和反馈)抗菌药物合理应用 针对高危人群的教育项目
我们现阶段能做的 • 院内感染的控制 • 医务人员的培训 • 珍视现有抗菌药物
抗菌药物如何使用是合理？ • 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面： (1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。
初始经验性抗感染治疗的三阶段 • “迷茫阶段”：盲目使用或随意使用 • “正确阶段”：以广覆盖原则求“正确” • “准确阶段”：强调个体化原则，把握有效治 疗和过度用药的平衡点，经验 性用药尽可能具有正确性
合理使用抗菌素的指标 • 三级综合医院抗菌药物种类＜50种 • 二级综合医院抗菌药物种类＜35种 • 综合医院处方比例： 住院患者≤60% 急诊患者≤40% 门诊患者≤20% 抗菌药物使用强度＜40DDDs/百人/天
DDD • 累积每日约定剂量（defined daily doses) • DDD是以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准计量，可以计算单一病例使用药物累积DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD，为研究药物合理使用的指标。
常用药物的DDD • 24万单位庆大霉素＝1DDD • 1克阿莫西林＝1DDD • 4克头孢他定＝1DDD
抗菌药物的合理用药概念 • 3R原则：合适的有指征的病人（Right patient） 合适的抗生素 （Right antibiotic） 合适的时间--早期治疗和适当疗程（Right time） • 3D原则：Drug，Dose， Duration • 但是，在合理用药中，随着临床耐药/多重耐药问题的日益 尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然既往的“合理用药”己经不能完全满足现有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生。
优化抗菌治疗 • 2RDM：Right patient（有指征的病人） Right antibiotic（合适的抗生素） Dose （适当而足夠的剂量和给药次数） Duration （合适的疗程） Maxima1 outcome （尽可能好的疗效） Minimal resistance （尽可能低的耐药） • 2RDM的结果自然是医疗费用下降。 • 优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物。 • 优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）的研究成果
抗感染治疗三角 抗菌药物 毒性 药代动力学 药效动力学 耐药 细菌 患者 感染 防御功能
阿奇霉素 • 阿奇霉素给药后，胞内浓度很高，且主要分布在中性粒细胞和吞噬细胞内，这些细胞主要集中在感染区域，因此极大地提高了感染部位阿奇霉素的浓度，有助于发挥抗菌效应。体外耐药与临床疗效不一致：“特洛伊木马效应” • 阿奇霉素是剂量依赖性的，调整剂量后可发挥杀菌剂的作用 • 阿奇霉素还有抗菌左右无关的抗炎效应和免疫调节作用，即使在致病菌耐药的情况下，也能通过对抗肺炎球菌溶素而有效 • 可抑制铜绿假单胞菌菌粘液分泌以及影响密度感知系统
抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 • 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） • 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） • 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） • 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） • 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） • 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） • 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） • 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） • 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） • 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） • 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） • 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） • 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） • …………
选择因素 • 是感染性疾病吗？感染灶在哪？ • 哪类致病菌？哪一种细菌？ • 耐药菌还是敏感菌？ • 选哪种抗菌药？ • 组织浓度如何？ • 药量、用法、途径？ • 副作用、患者肝肾功能、过敏反应？ • 是否便宜但效果仍好？ • 用药疗程？ • 会引起二重感染吗？ • 会出现耐药菌吗？
抗感染疗法的基本思路 一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。 感染的定位 正确的诊断
感染的定位 咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染,伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎 尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感 染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染 腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量 少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症
感染的定位 当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现 时，应考虑血行感染的可能。 有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。
认识不典型感染症状 • 反复头晕、心悸——泌尿系感染症状不典型 • 老年、卧床患者意识障碍、纳差——肺部感染 • 胸痛——带状疱疹 • 反复发热、淋巴结肿大、关节痛——感染性心内膜炎
确定致病原 在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。
确定致病原主要通过以下途径实现 • 规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药敏测定 • 根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类 • 在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威 著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实用的途径。
感染分层 • 不危及生命的感染-上呼吸道感染、轻中度下呼吸道感染、泌尿系感染 • 可能危及生命的感染-中重度感染、高致病性感染 • 明显危及生命的感染-严重基础疾病、免疫抑制、生命体征异常、累及多器官的感染或系统性感染
用药途径 • 轻度感染：口服 • 中度感染：能口服的不肌注或静滴 • 重度感染：静滴
联合用药指征 • 抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
