临床生化检查（二）

1. 临床生化检查（二） 检验系 李莉

2. 第四节 脂类代谢紊乱的检查 脂质代谢异常与动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)的发生有密切关系,血脂异常是心、脑血管疾病的重要危险因素。 临床血脂检测的主要目的是： ①对动脉硬化和高脂血症等血脂代谢异常性疾病进行诊断、病情观察和指导治疗； ②作为健康普查指标，达到对AS和高脂血症等血脂异常性疾病的早期发现和早期诊断，并起到监控作用； ③对少见的遗传性脂蛋白异常性疾病进行诊断； ④帮助诊断胎儿肺发育成熟程度，预测新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）等。

3. 一、脂质及脂蛋白概述（一）脂质组成及生理功能血脂是血浆中所有脂质的总称总胆固醇 胆固醇酯（70%） （cholesterol ester，CE） 游离胆固醇（30%） （free cholesterol，FC） 三酰甘油（triglyceride，TG）磷脂 （phospholipid，PL） 游离脂肪酸(free fatty acid，FFA）

4. 胆固醇（TC）是一切细胞膜的重要成分,也是胆酸、肾上腺皮质激素和性腺激素的前体。胆固醇（TC）是一切细胞膜的重要成分,也是胆酸、肾上腺皮质激素和性腺激素的前体。 • 三酰甘油（TG）是体内脂肪组织的主要成分，也是人体能量供应的重要来源。 • 磷脂（PL）是细胞膜的重要组成，与膜转运功能有关。 • 游离脂肪酸（FFA）含量甚少，但在血浆脂质代谢中是最活跃的部分。

5. （二）血浆脂蛋白（lipoprotein，LP）1、定义：血浆脂质与蛋白质结合所组成 的一类大分子复合物，能溶于 水，运行于血。2、组成与结构： 蛋白质（载脂蛋白apolipoprotein，Apo） 甘油三酯 磷脂 脂质 胆固醇 胆固醇酯

6. 3.脂蛋白分类（1）按其密度的不同乳糜微粒（chylomicron，CM） 极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL） 低密度脂蛋白（low density lipoprotein ，LDL） 高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）

7. 4、功能（1）运输脂类（2）参与脂类代谢（3）参与某些疾病的过程4、功能（1）运输脂类（2）参与脂类代谢（3）参与某些疾病的过程

8. （三）载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）功能构成并稳定脂蛋白的结构 使脂蛋白代谢有关的酶被激活或活性抑制 与脂蛋白代谢有关的特异性受体结合 参与脂蛋白与细胞表面脂蛋白受体的代谢过程

9. 二、脂质和脂蛋白检测项目及其临床意义1、血清总胆固醇测定（TC）2、血清甘油三酯测定（TG）TC、TG 增高 与冠心病呈正相关

10. 3、高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）4、低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）HDL-C 与冠心病呈负相关LDL-C 与冠心病呈正相关

11. 5、载脂蛋白测定（ApoA，ApoB）ApoAI 与HDL-C相一致ApoB100 与LDL-C相一致

12. 6、脂蛋白（a） [Lipoprotein（a），Lp（a）]测定

13. 由于Apo(a)具有纤溶酶原的类似结构，故它可能与纤溶酶原受体或纤维蛋白大分子结合，从而阻止凝血块被溶解Apo(a)参与构成的LP(a)携带胆固醇到血管内膜沉积，从而促进动脉粥样硬化的形成。 现在一般认为，血浆LP(a)是促进As的独立危险因素。

14. 血清脂质和脂蛋白检测的分析程序及项目选择 • 血清或血浆外观 • TC测定 • TG测定 • HDL-C测定 • LDL-C测定 • ApoAI测定 • ApoB100测定 • Lp（a）测定 • 脂蛋白电泳分析 • 其他测定：有关的蛋白质、酶和受体测定

15. 心肌损伤早期标志物 C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP） ACS炎症、损伤的早期标志物。在心肌损伤发病后几小时即出现异常增高且“窗口期”较短，在心绞痛等心肌损伤的早期诊断和预后估计中有较好的临床价值 超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）检测

16. 心肌损伤早期标志物 肌红蛋白（myoglobulin,Mb） MW 17.8 kDa 153 个氨基酸的多肽和血红素辅基组成 占横纹肌蛋白 2%，主要位于胞浆 结构与 Hb 相似，为携氧载体 1975年首先报道 AMI 时增高

17. 心肌损伤早期标志物 肌红蛋白（myoglobulin,Mb） MI 后能迅速从坏死心肌中释放，具有高度的敏感性，但心肌特异性不高 阴性特别有助于排除 AMI 的诊断 有助于观察急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展

18. 心肌损伤早期标志物 迄今为止受到公认的早期生化标志物主要限于肌红蛋白；CRP 的应用近年来也不断受到关注；其余各标志物由于不同报道或不同方法的测定值变异较大，其临床使用价值目前尚有限

19. 心肌损伤确定标志物 肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB） 分析测定有多种方法 CK-MB 质量(CK-MB mass) 测定避免了可能的干扰，具有高度的灵敏性 (最低检测限＜ 1 mg/L) 和准确性，测定时间短 (最快仅需 7 min)，适合于自动化分析

20. 肌钙蛋白（troponin,Tn） • 1965年 Ebashi 和 Kodama 首先发现，随后被命名 • 1968年 Hartshorne 和 Mueller 认为是一复合物，并研究了功能 • 1971年 Ebashi 等纯化后用 SDS 电泳分析，得到三个片段 • 1973年 Greaser 和 Gergely 根据其功能，将三个亚基命名为 TnC，TnI，TnT

21. cTn 在临床诊断中的用途 • 急性心肌梗死 • 不稳定性心绞痛 • 临床诊断心肌炎 • 临床诊断心肌创伤（心脏手术） • 围手术期心脏并发症

22. 心钠素(cardiac natriuretic peptides,cNP) • 1956年，Kisch 和 Henry 分别证实心脏具有内分泌功能 • 1981年，de Bold 发现 ANP • 1988年，Sudoh 报道 BNP • 1990年，Sudoh 又发现了CNP • 血BNP浓度测定是目前CHF诊断最好的临床化学诊断指标

23. 肝脏病的临床生物化学检查Liver Function Tests 检验系 李莉

24. 二、肝细胞损伤时的物质代谢改变（一）糖(Glucose)代谢：1、维持血糖浓度的恒定： 糖原合成与分解糖异生 其他单糖的转化 进食：一时性高血糖 空腹：低血糖 2、糖耐量检查 空腹 降低 服糖 增高 恢复 延长

25. 2、蛋白质的合成： 合 成 血浆蛋白 凝血因子 清蛋白 水肿 凝血障碍

26. 3、血清中各种蛋白浓度测定（1）总蛋白浓度（total protein,TP) 清蛋白（albumin,AlB/A)球蛋白（globulin，GlB/G）（2）清蛋白 肝病：下降（3）A/G 值 正常1.5-2.5/1肝病： A/G 下降 （4）前清蛋白 （prealbumin,PAB） 肝病时减低 （5）AFP（甲胎蛋白）原发性肝癌特异性（6）CEA 癌胚抗原特异性不强

27. 4、血氨 解毒途径 转变为氨基酸上的氨基 肾脏 肝 鸟氨酸循环（尿素） 与H+形成NH4+ 肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高

28. （三）、脂代谢1、脂肪肝TG增高 肝细胞中的TG不能经VLDL运出，可形成脂肪肝2、血清中载脂蛋白下降 除ApoB48外，均由肝脏合成 3、血清中ChE/Ch比值下降 （正常7/3）胆固醇（肝释放）+磷脂 LCAT ChE肝病：LCAT活力下降 ChE 下降 Ch、磷脂 增高

29. 4、血清LPX（脂蛋白X、阻塞性脂蛋白）脂溶性物质不能从胆管中流出，逆流入血，血中蛋白质与其结合形成脂蛋白颗粒，即LPX。4、血清LPX（脂蛋白X、阻塞性脂蛋白）脂溶性物质不能从胆管中流出，逆流入血，血中蛋白质与其结合形成脂蛋白颗粒，即LPX。 （四）、维生素代谢 胆道阻塞：VitK 出血倾向

30. （五）激素代谢变化 激素的灭活作用 （inactivation of hormone)： 许多激素在其发挥调节作用之后，主要在肝脏内被分解转化，从而降低或失去活性，这称之为激素的灭活作用。 肝脏是体内类固醇激素、蛋白质类激素、儿茶酚胺类激素灭活的主要场所。

31. 三、排泄功能的检查 对进入肝脏的药物、毒物、异物进行排泄（一）、胆红素(Bilirubin)代谢 胆红素代谢的环节 生成 运输 肝内代谢 肝外代谢 排泄

32. (二）胆红素的分类及意义 1、分类 α胆红素（间接胆红素）β胆红素（单葡萄糖醛酸酯） γ胆红素（双葡萄糖醛酸酯）δ胆红素（胆红素蛋白） • 2、δ胆红素的意义 • 血清总胆红素和结合胆红素增高，尿中结合胆红素阴性。 • 肝炎恢复期，血清中结合胆红素很高，而尿胆红素消失。

33. （三）黄疸(jaundice) 1、黄疸的概念： 多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、粘膜等组织黄染。 隐性黄疸(STB) 17.1-34.2μmol/L 2、黄疸的分类 溶血性黄疸（肝前性） 肝细胞性黄疸（肝性） 梗阻性黄疸 （肝后性）

34. 血 粪 尿 间 直 （颜色） 尿胆红素 尿胆原 正常 + - 黄 - + 溶黄 增 不变 加深 - 增 肝黄 增 增 变浅 + 不定 阻黄 不变 增 变浅白色 ++ 减少

35. （1）肝细胞通透性增加ALT（丙氨酸氨基转移酶）OCT（胍氨酸转移酶）SDH（琥珀酸脱氢酶）（1）肝细胞通透性增加ALT（丙氨酸氨基转移酶）OCT（胍氨酸转移酶）SDH（琥珀酸脱氢酶） 四、血清酶学检查 丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase,ALT） • 旧称：谷氨酸丙酮酸转移酶（GPT） • 肝脏：细胞质 > 线粒体

36. （2）肝细胞坏死AST（天门冬氨基转移酶）GDH（谷氨酸脱氢酶）MAO（单胺氧化酶）（2）肝细胞坏死AST（天门冬氨基转移酶）GDH（谷氨酸脱氢酶）MAO（单胺氧化酶） 天门冬氨基转移酶（aspartate aminotransferase,AST） • 旧称：谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT） • 肝脏： 线粒体> 细胞质

37. （3）肝胆阻塞ALP（碱性磷酸酶）r-GT（谷胺酰基转移酶）5’-NT（5’-核苷酸酶）（3）肝胆阻塞ALP（碱性磷酸酶）r-GT（谷胺酰基转移酶）5’-NT（5’-核苷酸酶）

38. 碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP) • 代谢：肝脏ALP经胆汁排入小肠 • 意义：增高(胆汁淤滞、骨疾病) • Γ-谷氨酸酰基转移酶 • （γ-glutamyltransfarase，γ-GT） • 血清中γ-GT 来源于肝胆系统 • 意义：胆汁淤滞肝癌嗜酒 • 5’-NT 肝外阻塞

39. （4）肝癌及肝纤维化 ALP γ-GT 肝癌 α-L-岩藻糖苷酶（AFU） 单胺氧化酶（MAO） 肝纤维化 脯氨酸羟化酶（PH） （5）比值AST/ALT正常胞内 2.5/1 正常血清 1.15/1急性肝炎 <1 （ALT增加为主） 慢性活动性肝炎 >1 （坏死为主） 肝癌 >3.8/1

40. 五、胆汁酸（bile acids，BA）检查 （一）、胆汁酸的类型 1、种类 胆酸（cholic acid，CA） 鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic acid，CDCA） 脱氧胆酸（deoxycholic acid，DCA） 石胆酸（lithocholic acid，LCA） 熊脱氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）

41. 2、按来源分类 初级胆汁酸：CA、CDCA 次级胆汁酸：DCA、LCA、UDCA 3、按结合与否 游离型胆汁酸 结合型胆汁酸：甘氨酸、牛磺酸

42. （二）胆汁酸代谢的特性 1、原料：胆固醇（cholesterol) 2、合成场所：肝脏 3、代谢过程：随胆汁排入肠道，经细菌分解后被小肠重吸收，经门静脉入血回肝，再由肝细胞摄取，与新合成的胆汁酸再随胆汁进入肠道，即BA的肠肝循环。 4、意义： • 肝细胞的合成、摄取、排泌功能 • 胆道的排泄功能

43. （三）临床意义 1、肝细胞损害：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等 2、胆道梗阻：胆石症、胆道肿瘤 3、门脉分流 4、生理性增高

44. 六、肝脏功能检查的选择 代谢性肝功能实验 蛋白质代谢 血清总蛋白 A/G比值 前白蛋白 免疫球蛋白 血氨 AFP CEA 脂类代谢 总胆固醇 胆固醇酯 血磷脂 甘油三酯 脂蛋白X 载脂蛋白 血胆汁酸 糖代谢 空腹血糖 葡萄糖耐量试验

45. 肝胆疾病的临床酶学 肝实质损伤 ALT AST 胆汁郁积 γ-GT ALP 5’-NT 肝纤维化 MAO PH 肝癌 ALP γ-GT AFU

46. 肝脏分泌与排泌功能试验 外源性物质的 清除能力检测 吲哚绿 氨基比林 利多卡因 内源性物质的 分泌与排泄 胆红素 胆汁酸

47. 教学要求 掌握： • 胆红素的正常代谢过程 • 各种黄疸的生化检查特点 • 肝脏疾病时的酶学检查及意义 • 血清胆固醇、甘油三脂，载脂蛋白等检查项目参考值及临床意义 熟悉： • 肝脏疾病时物质代谢的变化 • 胆红素的分类及δ胆红素的意义 • 黄疸的分类 • 胆汁酸的种类及代谢的特点 • 血浆各种血清脂蛋白、载脂蛋白 • 目前常用的心脏生物标志物

48. 选择题： 1、肝硬化患者血清蛋白电泳的典型表现为： A.α1球蛋白增加 B.β球蛋白增加 C.γ球蛋白增加 D.α球蛋白增加 E.Μ球蛋白增加

49. 2、下列对直接胆红素的说法哪一项是错误的 A.为胆红素葡萄糖醛酸二酯 B. 水溶性较大 C.不易透过生物膜 D. 不能通过肾脏由尿排出 E. 与重氮试剂起反应的速度快，呈直接反应

50. 3.主要用于反映肝细胞损伤的酶是： A.碱性磷酸酶及其同工酶 B.氨基转移酶及其同工酶 C.γ-谷氨酰转移酶及其同工酶 D.脯氨酰羟化酶 E.单胺氧化酶