Erich Minar Medizinische Universität Wien

1. Präinterventionelle Diagnostik und Indikation zur Behandlung von Nierenarterienstenosen: Stent PTA Erich Minar Medizinische Universität Wien Wiener Gesprächstage, Juni 2013

2. NAST = Renovaskuläre Hypertonie • Renal-Artery Stenosis • Safian R and TextorS;N Engl J Med 2001; 344:431-442

3. Definition der renovaskulären Hypertonie Hämodynamisch signifikante Stenose einer oder beider Nierenarterien, die zur Blutdruckerhöhung führt (Goldblattmechanismus) Derzeitig einziger Beweis für das Vorhandensein einer renovaskulären Ursache der Hypertonie liegt in der Beseitigung der signifikanten Stenose mit darauf einsetzender Normalisierung/ Reduktion des Blutdruckes

4. NAST im Trend (USA 1992-2004) Atherosclerotic renovascular disease in the United StatesKalra et al; KidneyInt 2010;77: 37-43

5. White CJ et al. Indications for renal arteriography at the time of coronary arteriography: a science advisory from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology, and the Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and on Kidney in Cardiovascular Disease. Circulation 2006; 114:1892– 1895

6. Circulation 2006; 114:1892– 1895

7. Der Oculostenotische Reflex(Reflexangioplastie) [Topol EJ, Nissen SE; Circulation 1995] Unklarer Benefit - Unklare Kosten - Mögliche Komplikationen? Jatrogenosis fulminansSoran O et al. Circulation 2000 CourtesyM.Haumer

8. Conlon PJ et al, KidnInt 2001; 60: 1490-97

9. NAST Prognose(Wien 2004 – 2006; n=487 ) Schlechte Prognose bei NAST oder durch NAST? NAST <30%NAST 30-59%NAST ≥60% Amighi J et al. Eur J ClinInvest2009;39:784-92

10. Eur Heart J. 2011 Aug 26. [Epub ahead of print

11. Screening auf renovaskuläre Hypertonie bei Verdacht * Therapierefraktäre Hypertonie (≥ 3 Antihypertensiva-Klassen)* Schwere Atherosklerose in peripheren Gefäßen, Koronarien, Carotis* Exazerbation einer gut eingestellten Hypertonie* Nierenfunktionsverschlechterung bei ACE-Hemmer, ARB * Rezidivierendes Lungenödem* > 1.5 cm Seitenunterschied der Nierengröße bei der Sonographie

12. Diagnostic strategies for RAD CTA = computed tomography angiography; DSA = digital subtraction angiography; DUS = duplex ultrasonography; MRA = magnetic resonance angiography; RAS = renal artery stenosis.

13. Diagnostic strategies for RAD CTA = computed tomography angiography; DSA = digital subtraction angiography; DUS = duplex ultrasonography; MRA = magnetic resonance angiography; RAS = renal artery stenosis.

14. Diagnostic strategies for RAD CTA = computed tomography angiography; DSA = digital subtraction angiography; DUS = duplex ultrasonography; MRA = magnetic resonance angiography; RAS = renal artery stenosis.

15. Diagnostic strategies for RAD CTA = computed tomography angiography; DSA = digital subtraction angiography; DUS = duplex ultrasonography; MRA = magnetic resonance angiography; RAS = renal artery stenosis.

16. Renal ArteryStenosis- Severity Pressuredrop & severity of RAS May AG et al. Hemodynamic effects of arterial stenosis. Surgery 1962;53:513-524

18. RI als Erfolgsprädiktor ? • RI = {1-[Vmin/Vmax]} x 100 N Engl J Med 2001;344:410-7

19. Clinical outcomes after percutaneousrevascularizationversus medical management in patients with significant renal artery stenosis: A meta-analysis of randomized controlledtrials • Kumbhani DJ ; Am Heart J 2011;161:622-630 Mean FU 29 Mo

21. Clinical outcomes after percutaneousrevascularizationversus medical management in patients with significant renal artery stenosis: A meta-analysis of randomized controlledtrials Kumbhani DJ ; Am Heart J 2011;161:622-630 ConclusionsIn patients with RAS, percutaneous renal revascularization in addition to medical therapy may result in a lower requirement for antihypertensive medications, but not with improvements in serum creatinine or clinical outcomes, as compared with medical management over an intermediate period of follow-up. Further studies are needed to identify the appropriate patient population most likely to benefit from its use.

22. N Engl J Med 2009;361:1953-62 Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions Conclusions We found substantial risks but no evidence of a worthwhile clinical benefit from revascularization in patients with atherosclerotic renovasculardisease.

23. ASTRAL Studiendesign Nierenarterienstenose Randomisierung 9/2000 – 10/2007 58 Zentren - 806 Patienten Revaskularisation (N=403) (Angioplastie (7%) oder Stent (93%) und medikamentöse Therapie Keine Revaskularisation (N=403) Nur medikamentöse Therapie 14 Patienten/ Zentrum 2 Patienten/Zentrum/Jahr

24. Primary Endpoint at 2 years

25. Stenting versus konservativ N Engl J Med 2009;361:1953-62

27. ASTRAL – Limitationen/Probleme im Design • * Selektions-Bias: wenn der Untersucher sich bezüglich der Therapie sicher war, wurde der Patient nicht randomisiert. Frage: weiß einer von uns wirklich was er bei NAST tun soll?* Primärer Endpunkt war Nierenfunktion: allerdings: bei 25 % war diese normal und bei weiteren 15 % fast normal • viele Patienten hatten unilaterale Erkrankung • * Es gabe kein Core-Labor zur Adjudizierung der morphologischen Daten. Dies führt erfahrungsgemäß zur Überschätzung des Stenosegrades.* Die Patienten hatten generell eine mäßige Erkrankung, oft sogar unilateral: 40% hatten 50-70% Stenose bzw wahrscheinlich sogar weniger. * Die Studienzentren hatten offensichtlich wenig Erfahrung ( 42% rekrutierten 1-5 Patienten im Verlaufe von 7 Jahren) • * Nebenwirkungen viel häufiger als in anderen Studien.

28. Nierenfunktionsverschlechterung nach Intervention bei 3 – 30% * NAST nicht Ursache der Niereninsuffizienz * KM-induzierte Nephropathie * Distale Atheroembolisation

30. Das wichtigste Kriterium für eine klinische Verbesserung nach Revaskularisation einer Nierenarterienstenose ist die geeignete Patientenselektion!

31. Treatment of Renal Artery Fibromuscular Dysplasia with Balloon Angioplasty: a Prospective Follow-up Study M. Birrer et al Eur J VascEndovascSurg 2002; 23: 146

32. Sollte man ? RR 196/104 – 3 verschiedene Antihypertensiva JA !! Gradient 71 mm Hg

33. Kein Update der Sektion “Nierenarterien” beiFassung 2011

35. NAST Angioplastie und Überleben RCT: PTRA + BMT vs. BMTn=1.080Einschlusskriterien 1) aNAST ≥60% und 20 mmHg Gradsystoder ≥ 80% 2) SystolischeHypertonie 155 mmHg trotz ≥2 Antihypertensiva 1°EP Tod (CV oder renal) / MI / Hosp.(CHF), Insult / S-Krea x 2 / Dialyse 2°EP Tod (gesamt) / Nierenfunktion / Offenheitsrate / Blutdruck Bitte warten bis 2014

36. Kalra PA, Zeller T et al. The benefit of renal artery stenting in patients with atheromatousrenovascular disease and advanced chronic kidney disease. CathCardiovascIntervent 2010;75:1-10. Parameter includedinto multivariate analysis: Age, intermittentdialysis, diabetes mellitus, ACE-inhibitor- or AT1-RB, statintherapy, CKD stage, pulse pressure. Medical Therapy vs. Stent-Angioplasty Survival Multivariate Cox regressionanalysisformortalityrisk

37. Zusammenfassung Es gibt eine Gruppe von Patienten , die von einer Intervention der NAST maximal profitiert. Es gibt allerdings derzeit keine Methode, die mit absoluter Sicherheit vorhersagen kann, welcher Patient von der Intervention profitiert.

38. Resistente HTNNAST ja  PTA/Stent ?? Nephrologe Interventionist CourtesyM.Haumer

39. Resistente HTNNAST nein  RDN Nephrologe Interventionist CourtesyM.Haumer

42. Nephrologe Interventionist Resistente HTNNAST ja  PTA/Stent ??NAST nein  RDN CourtesyM.Haumer

45. Treatment strategies for RAD (1)Medical therapy ACE = angiotensin-converting enzyme; RAS = renal artery stenosis.

46. as hypokalemia, an abdominal bruit, the absence of a family history of essential hypertension, a duration of hypertension of less than one year, and the onset of hypertension before the age of 50 years, are more suggestive of renovascular hypertension than of other types of hypertension,11 but none have strong predictive value. In fact, the majority of patients with renal-artery stenosis who have hypertension have essential hypertension, as suggested by the fact that the hypertension usually persists despite successful revascularization

48. Aktuelle Metaanalysen? • Angioplastie der Nierenarterien bringt Nichts zur • Verbesserung der RR-Einstellung • Verbesserung der Nierenfunktion • Verbesserung der Prognose • .

49. NAST - Angioplastieund Blutdruck Prädiktor für Erfolg Hyperämischer systolischer Druckgradient[Papaverin] ≥21mmHgGlobale Testgenauigkeit [AUCROC] 0.87 Lesaar MA et al. JACC 2009;53:2363-71.