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急性胰腺炎

急性胰腺炎. 浙江大学医学院附属第二医院 消化内科 吴勤动. 概述. 多种病因引起的胰酶激活 以胰腺局部炎症反应为主要特征 伴或不伴有其它器官功能改变 大多数患者的病程呈自限性 20 ％ -30 ％患者临床经过凶险 总体死亡率为 5 ％ -10 ％. 一、术语和定义. ( 一 ) 临床用术语 急性胰腺炎 轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 ( 二 ) 其它术语. 急性胰腺炎的术语和定义. 急性胰腺炎 (acute pancreatitis ， AP). 临床上表现为急性、持续性腹痛 ( 偶无腹痛 ) 血清淀粉酶活性 ≥ 3 倍正常上限值

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急性胰腺炎

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Presentation Transcript

  1. 急性胰腺炎 浙江大学医学院附属第二医院 消化内科 吴勤动

  2. 概述 多种病因引起的胰酶激活 以胰腺局部炎症反应为主要特征 伴或不伴有其它器官功能改变 大多数患者的病程呈自限性 20％-30％患者临床经过凶险 总体死亡率为5％-10％

  3. 一、术语和定义 (一)临床用术语 急性胰腺炎 轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 (二)其它术语

  4. 急性胰腺炎的术语和定义

  5. 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛) 血清淀粉酶活性≥3倍正常上限值 影像学提示胰腺有／无形态改变 排除其它疾病者 可有／无其它器官功能障碍 少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高

  6. 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 无器官功能障碍或局部并发症， 对液体补充治疗反应良好。 Ranson评分<3 APACHE-Ⅱ评分<8 CT分级为A、B、C

  7. 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者： 局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿) 器官衰竭(Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E)

  8. 建议 (1)早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis，ESAP)。其定义：SAP患者发病后72h内出现下列之一者： 肾功能衰竭(血清Cr>2.0 mg／dL)、 呼吸衰竭(PaO2≤60 mmHg)、 休克(收缩压≤80mmHg，持续15 min)、 凝血功能障碍(PT<70％、和／或APTT>45秒)、 败血症(T>38.5℃、WBC>16X109／L、BE≤4mmol/L，持续48h，血细菌培养阳性)、 全身炎症反应综合征(SIRS)(T>38.5℃、 WBC>12X109／L 、BE≤2.5mmol／L，持续48h，血／抽取物细菌培养阴性)；

  9. (2)临床上不使用 急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎等名称

  10. (3)诊断应包括 病因诊断、 分级诊断、 并发症诊断， 例如：急性胰腺炎(胆源性、重症、ARDS)， 急性胰腺炎(胆源性，轻症)； (4)急性胰腺炎临床分级诊断： 临床：可应用Ranson‘s标准或CT分级； 科研：须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级

  11. (二)其它术语 急性液体积聚(acute fluid collection)：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死(pancreatic necrosis)：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 假性囊肿(pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 胰腺脓肿(pancreatic abscess)：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。

  12. 二、病因 (一)常见病因 胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。 (二)其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)α-抗胰蛋白酶缺乏症等。 (三)特发性 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者

  13. 常见病因 • 胆石症(包括微结石) • 酒精 • 特发性 • 高脂血症 • 高钙血症 • Oddi括约肌功能紊乱 • 药物和毒物 • ERCP术后 • 手术后外伤性

  14. 少见病因 • 胰腺分裂 • 壶腹周围癌 • 胰腺癌 • 壶腹周围憩室 • 血管炎 罕见病因 • 感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症) • 自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征) • α1—抗胰蛋白酶缺乏症

  15. 三、急性胰腺炎病因调查 详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数(BMI)。 基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B超。 深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定(CEA、CAl9-9)测定；CT扫描(必要时行增强CT)，ERCP／MRCP，EUS，壶腹乳头括约肌测压(必要时)，胰腺外分泌功能检测等。

  16. 病因查找步骤 首先询问病史：家族史，饮酒史，药物史， 热带居住史 第一阶段： ①血清生化：淀粉酶，脂肪酶，肝功能试验， 血脂测定，血钙测定； ②腹部B超； ③CT扫描

  17. 第二阶段 ①ERCP／MRCP； ②胆汁检查有无胆盐结晶； ③超声内镜检查； ④Oddi括约肌测压 第三阶段 ①病毒监测； ②α1—抗胰蛋白酶活性测定； ⑧自身免疫标志物监测； ④胰腺、胆管细胞学检测； ⑤胰泌素刺激试验检测胰腺功能排除慢性胰腺炎 进一步调查 基因检查，包括阳离子胰蛋白酶原基因突变检测；CFTR突变检测；SPINKl突变检测

  18. 四、急性胰腺炎诊断流程 (一)临床表现 症状： 腹痛是急性胰腺炎的主要症状，但少数无腹痛。 可伴有恶心、呕吐。 发热常源于急性炎症、胰腺脓肿或继发真菌感染。 黄疽者多见于胆源性胰腺炎。 还可伴有并发症的相应症状。 体征： 轻压痛（轻症者） 腹膜刺激征， 腹水， Grey-Turner征/Cullen征。 肿块（腹部因液体积聚或假性囊肿） 并发症的体征。

  19. 症状 • 主要症状……腹痛 • 无痛性见于腹膜透析、腹部手术后、肾移植术后、军团菌病及脂膜炎(脂肪皮下坏死)并发胰腺炎。 • 常见症状……恶心呕吐 • 发热的时相性：具有重要意义 • 一周内发热源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降。 • 第二至第三周的发热则见于坏死胰腺组织继发感染。胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎。

  20. 体征 • 轻症时：轻压痛 • 重症时： • 腹膜刺激征 • 胰源性腹水征 • Grey-Turner征 • Cullen征。 • 门静脉高压体征（脾静脉栓塞） • 肿块（腹部因液体积聚和假性囊肿）

  21. 全身并发症 • 心血管系统：心动过速和低血压。 • 呼吸系统：肺不张、左侧胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出现与重症急性胰腺炎密切相关并提示预后不良。ARDS • 泌尿系统：少尿和急性肾功能衰竭。 • 眼科：视力突然丧失、脱脂棉样外观和眼底渗出。 • 由于视网膜后动脉阻滞可出现普尔夏氏视网膜病变等少见并发症 • 横结肠坏死：重症急性胰腺炎的致命性并发症。

  22. 局部并发症 • 假性囊肿 • 胰腺脓肿 • 胰腺坏死感染

  23. 辅助检查 1、血清酶学检查 血清淀粉酶： 尿淀粉酶： 血清脂肪酶： 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。 血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。 鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。

  24. 1.血清酶学检查 尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)与胰腺炎的严重程度间相关性较好。

  25. 2．血清标志物 C反应蛋白(CRP)：发病后72hCRP>150mg提示胰腺组织坏死可能。 血清白介素6(IL-6)：增高提示预后不良。 IL-6，IL-8，TNF和CRP： 判断胰腺坏死和疾病严重程度的辅助性指标。

  26. 3．影像学诊断 B超检查：在发病初期24-48h，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。 CT扫描：诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)。

  27. 附：CT影像上胰腺炎症的严重程度分级 A级：影像学为正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括胰腺局部或 弥漫性肿大，胰腺内小范围的积液。 C级：胰腺实质及周围的炎症改变。 除B级外，胰腺周围软组织有炎症改变。 D级：胰腺外的炎症改变。 以胰腺周围改变为突出表现。 E级：广泛的胰腺外积液或脓肿。胰腺内积液 坏死，胰腺周围积液和脂肪坏死，胰腺脓肿。

  28. 影像学对急性胰腺炎诊断和分期的作用

  29. 动态增强CT扫描 • 急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级及并发症诊断最准确的影像学方法。特别是胰腺实质和胰周坏死的定性和定量分析。 • 敏感性为87％，对胰腺坏死的发现率为90％

  30. 急性胰腺炎分级和CT严重指数(CTSl) CTSl= CT分级评分+坏死面积评分

  31. CT影像上胰腺炎症的严重程度分级： A级：影像学为正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括胰腺局部或 弥漫性肿大，胰腺内小范围的积液。 C级：胰腺实质及周围的炎症改变。 除B级外，胰腺周围软组织有炎症改变。 D级：胰腺外的炎症改变。 以胰腺周围改变为突出表现。 E级：广泛的胰腺外积液或脓肿。胰腺内积液 坏死，胰腺周围积液和脂肪坏死，胰腺脓肿。

  32. 其它：超声检查，ERCP和血管造影等可从不同角度反映胰腺病变和血液循环状态。其它：超声检查，ERCP和血管造影等可从不同角度反映胰腺病变和血液循环状态。

  33. B超 • B超系非侵入甚至可在床边进行，对胆结石和CBD扩张和胰腺水肿作出决定，但对伴有麻痹性肠梗阻常不能获得满意的超声图像。

  34. CT、 B超、ERCP、MRI比较 • CT在诊断胰腺有无坏死及胰周并发症明显优于B超。 • MRI不如CT和B超。 • ERCP只有在胆源性胰腺炎并且系胆总管结石引起有用。

  35. 建议： (1)必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。 (2)临床上不再应用“中度”或“重症倾向”； (3)必须对病情作动态观察。临床上应注意一部分从“轻症”转化为“重症”可能。 (4) 其他有价值的严重度评估指标： BMI≥28ks／m2 胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP>150mg／L并持续增高

  36. 严重度评估 • 即刻评估 • 临床评估：呼吸、心血管和肾脏功能状态 • 体重指数 • 胸部 • 增强CT • APACHEⅡ • 器官衰竭

  37. 24小时评估 ①临床评估； ②Glasgow评分； ③CRP>150ml/L； ④器官衰竭有否。 • 48小时评估 ①临床评估； ②Glasgow评分； ③CRP； ④器官衰竭有否。

  38. SAP病情严重程度的评估 • Ranson评分指标 • Glasgow评分指标 • APACHEⅡ评分指标

  39. Ranson分级标准 注：0-2项阳性者为轻症，病死率为1% 3-5项阳性者为中度，病死率为14%-38%， 6-11项阳性以上者为重症，病死率达100%

  40. 改良Glasgow分级指标 -≥3 项 SAP

  41. 急性生理学和慢性健康评估系统 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 1981年， Knaus根据34种潜在的生理学和实验室数据，按其异常程度进行评分。在此基数 上，添加发病前病人原有的健康状况估计。创立了APACHE评估系统，其缺点： 变数太多 计算繁琐 使用不便 APACHE评估系统

  42. APACHE II评分系统 Knaus于1986年对该系统进行了简化，仅选用12项常规进行的生理学和实验室数据，称为APACHE II系统 其记分是下列三个组成部分的总和：

  43. (一)急性生理学总分 *表中FiO2系吸入氧部分，AaDO4系肺泡动脉氧压差 1mmHg=0.33kPa

  44. 续 *如有急性肾功能衰竭，加倍计分

  45. (二)年龄因素评分 <44岁 0分 45～54岁 2分 55～64岁 3分 65～74岁 5分 >75岁 6分

  46. (三)慢性健康状况评分 凡有下列严重器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或紧急手术后病人者记5分，采用限期手术者记2分。 肝：活检证实肝硬变，伴门静脉高压，以往有上消化道出血．肝功能衰竭，脑病或昏迷史。 心血管：休息在轻微活动时出现心绞痛或心功能不全。 呼吸系统：慢性限制性、梗阻性或血管性疾病，严重限制活动，不能上扶梯或做家务，或有慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺高压(>40mmHg)，在需呼吸机支持， 肾：接受长期透析 免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或爱滋病等抗感染功能低下者。

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