DRUNKNING

1. DRUNKNING

2. — ≈15 barn/år i Sverige — För varje dödsfall har man beräknat att det finns ytterliggare 4 drunkningstillbud som leder till bestående skador — 75 % pojkar — 10-15 akutbesök för varje dödsfall 100% FÖREBYGGBAR…nästan

3. Drunkning tempererat vatten 4-årig flickaBadkarFöräldrar döva.Hittade barnet efter ca 10 minuterSmå lungförändringarInga infektionsproblem Svår CNS-skada

4. FÖRLOPP VID DRUNKNING • Apné och bradykardi • Hypoxi och acidos takykardi, bltr • Andning laryngospasm • Laryngospasmen släpper aspiration APLS

5. EPIDEMIOLOGI < 1 år Badkar 1-4 år Pool > 4 år Naturvatten

6. Predisponerande faktorer: • Epilepsi (10 gånger högre risk) • Autism • Långt QT-syndrom (ligger sannolikt bakom enstaka drunkningsfall hos barn) • Associerade skador: • Mindre vanliga hos barn än vuxna; Tid ska inte gå till traumautredning om inte specifik frågeställning

7. Drunkning, tempererat vatten(allt över 5˚C) • Hypoxemi och ischemi viktigaste faktorer • Neuronalskada: Tiden avgörande! • Sjunkna barnet hittas inom 1-2 minuter är prognosen vanligtvis god. < 5 minuter finns stora möjligheter att tillfriskna. • Allt över 5 minuter = Dåligt > 10 minuter leder nästan alltid till döden eller svåra neurologiska skador • Om första andetaget tages inom 3 min efter effektiv HLR = sannolikt bra prognos

8. Drunkning, tempererat vatten(allt över 5˚C) • Barn får sällan VF, utan blir alltmer bradykarda. • Nivån av CO (cardiac output är avgörande för överlevnad) CO=HFxSV  Att öka HF är vitalt! • Ventilation och adrenalin är de enskilt viktigaste åtgärderna

9. Prediktiva faktorer • TIDEN UNDER VATTEN • FÖRDRÖJNING I HLR START • Dåligt svar på HLR (spontanandning) vid ankomst till akutmottagningen

10. Drunkning vintertid:

11. Drunkning vintertid: Skyddsmekanism: Snabb nedkylning av hjärna, lever, njure och hjärta - Hur lång tid har man på sig? Cirka 60 minuter är maximal tid

12. Hjärtsjukdomar hos barn

13. HLR och hjärtsjukdomar hos barn Rytm: • Asystoli 67% • PEA, Pulslös elektrisk aktivitet 24% • VF/Pulslös VT 9%

14. Hjärtstopp Hjärtsjukdom är sällsynt (≈ 7%) orsak till hjärtstopp hos barn De som drabbas är orsaken: Medfödda strukturella fel Medfödda hjärtfel –arytmier Medfödda fel i hjärtmuskeln och/eller bindväven

15. Hjärtstopp Hjärtsjukdom är sällsynt (≈ 7%) orsak till hjärtstopp hos barn De som drabbas är orsaken: Medfödda strukturella fel Medfödda hjärtfel –arytmier Medfödda fel i hjärtmuskeln och/eller bindväven

16. Åtta barn har dött på två år 26 februari 2004 Erik Englund, 17, avlider under en bandyträning i Kalix. 1 november 2004 Elias Ahlin, 16, dör under en basketmatch. 17 januari 2005 Roman Tomaszewicz, 8, dör i samband med fotbollsspel i Stockholm.  27 januari 2005 Philip Ahlgren, 11, avlider under en fotbollsträning i Landskrona.  17 februari 2005 en 15-årig ishockeyspelare dör på isen i Umeå.  10 april 2005 Michael Kullman, 15, avlider efter en träningsmatch med Hagahöjdens BK.  16 maj 2005 en 11-årig pojke står i mål på Holmaskolan i Malmö när han träffas av en fotboll i bröstet och drabbas av hjärtstillestånd.  16 maj 2005 en pojke som tränat med Älvsjö AIK:s 92:or på Älvsjö IP i södra Stockholm segnar plötsligt ner och slutar andas. Aftonbladet Publicerad: 2005-09-07

17. Hjärtproblem bakom plötsliga dödsfall bland unga idrottare I USA inträffar 300 000 plötsliga hjärtstopp/år 3000-6000 av dem som drabbas är < 35 år Obduktionen har visat: P = Atrial Depolarisation QRS = Ventricular Depolarisation T = Ventricular Repolarisation

18. Hjärtproblem bakom plötsliga dödsfall bland unga idrottare • ⅔ av dödsfallen beror på hjärtproblem • Hjärtmuskeln onormalt kraftig (hypertrofisk kardiomyopati). Det är den vanligaste orsaken till hjärtstoppet. • Kranskärlen i hjärtat kan vara kopplade till hjärtat på abnorma sätt. • Rubbning av hjärtats elektriska signaler (”långt QT-syndrom”) • Commotio cordis • ⅓ hittar man ingen orsak till varför hjärtstoppet inträffat.

19. Hjärtproblem bakom plötsliga dödsfall bland unga idrottare • Dödsfallen sker oftast utan några förvarningar • Finns ingen koncensus kring vilket som är det bästa sättet att förebygga dessa tragiska dödsfall • Japan och Italien använder EKG • Ultraljud? • DET FINNS DOCK VARNINGSSIGNALER MAN TITTAR EFTER:

20. Hjärtproblem bakom plötsliga dödsfall bland unga idrottare • Plötslig och oförklarlig svimningsattack under fysisk ansträngning • Familjebakgrund där det förekommit oförklarliga dödsfall före 50 års ålder • Rikta in sig mot denna specifika grupp • Rekommenderas riktad hjärtkontroll De i riskzonen: • Läkemedel som stabiliserar hjärtrytmen (betablockerare) • ICD • Alternativt avstå från idrott

21. Commotio Cordis”Hjärtstillestånd sekundärt till ett icke penetrerande våld mot bröstkorgen” • Det ses oftast hos barn, men inte enbart, medelålder 13-14 år. • Vanligast en hård baseboll eller en hockeypuck i bröstet. • Hastigheten på projektilen, dess hårdhet liksom bröstkorgens eftergivlighet (åldersfaktorn) och skydd spelar roll • Rytmrubbning, VF och hjärtstillestånd kan utlösas om man träffas i bröstkorgen över hjärtat inom ett visst specifikt tidsintervall i hjärtcykeln. • Överlevnad vid inträffat commotio cordis 15%

22. PATIENTFALL • Eskil, 7 dagarnormal graviditet och förlossning3,5 kgSedan igår ätit sämre, tröttIdag plötsligt slapp och blek

23. DUCTUSBEROENDE HJÄRTFEL

24. Barntrauma

25. Könsfördelning

26. BARN OCH TRAUMA • Vanligast orsaken till dödsfall hos barn > 1 år -omedelbar-tidig-sen • Handläggning enligt ATLS/PHTLS

27. Det finns vissa anatomiska skillnader av betydelse vid omhändertagande av skadade barn • Multitrauma bör oftare misstänkas eftersom barn har kortare avstånd mellan interna organ och tar emot större energiöverföring per kroppsenhet. • Diafragma står mer horisontellt och lever/ mjälte skyddas till mindre utsträckning utav revbensbågar. • Barns bäcken är grundare och blåsan mer oskyddad. • Huvudet är proportionerligt större

28. SKILLNADER BARN OCH VUXEN • Barn har mindre fett och bindväv har fler oskyddade organ har lättare att bli hypoterma har lättare att bli dehydreradeStabiliserar ofta vitala parametrar vid initialt omhändertagande för att sedan snabbt dekompensera om skador ej diagnostiseras

29. För barn gäller samma arbetsordning och handlingsplan enligt ABCDE som för vuxna. Det initiala omhändertagandet innebär att man söker och åtgärdar de mest livshotande problemen först. Exakt diagnos är ofta ointressant i akutskedet. Reevaluera ofta

30. Airway …med kontroll av halsryggen • Breathing …med andningsunderstöd • Circulation …med blödningskontroll • Disability …och förhindra sekundära skador • Exposure …men bevara temperaturen

31. PRIMÄRUNDERSÖKNING • Airway/cervical spine = Luftväg/halsrygg • Breathing/ventilation = Andning/ventilation • Cirkulation = Cirkulation • Disability = Oförmåga • Expose/Environment = Exponera/skydda SYFTE IDENTIFIERA LIVSHOTANDE TILLSTÅND Sök och behandla det farligaste först, inget finlir (diagnos ointressant & reevaluera så ofta det går!

32. Airway/cervical spine = Luftväg/halsrygg Anatomi Stort huvud Skallskada vanlig Trauma mot huvudet är den vanligaste orsaken till döds- & funktionshinder hos barn som skadas! Skada halsrygg mindre vanlig (<4år, Down Syndrome) • (obs: ”pseudosublux”) • SCIWORA (= spinal cord injury without radiological abnormality) = Barn med spinal skada behöver inteha fraktur! • Alltid halskrage • ”Ej spineboard om mkt oro”

33. Benägenhet till hypoxemi Mjuk thorax (  compliance) Kontusion > Fraktur Revbensfraktur  Mkt stort trauma Bedöm : Saturation Andn.ljud Andn.mönster. Normal andningfrekvens: <1år 30-40/min 2-5 år 24-30/min 5-12 år 20-24/min >12 år 12-20/min Breathing/ventilation = Andning/ventilation

34. Cirkulation • Infart inom kort tid! • 10- 20 ml/kg Ringer eller NaCl, bedöm och upprepa! • Blodvolym….. • Två-åring : 25% = • 0,25x 80x 12kg = 240ml!! • (tumregel: vikt = 2 x ålder + 8)

35. Hemodynamic Response to Hemorrhage % of Control Vasc Resistance 100 BloodPressure Cardiac Output 25% 50% % Plasma Loss

36. Systemic Responses to blood loss in Pediatric PatientsAdvanced Trauma Life Support SystemMild Blood Moderate Blood Severe Blood Volume Loss Volume Loss Volume Loss (<30%) (30-45%) (>45%) Cardio- Heart Rate  Low normal blood- Hypotension Vascular Weak, thready pressure Tachycardia peripheral pulses Narrowed pulsepressure then bradycardia Markedly  heart rate Absent peripheral pulses Weak, thready central pulses Central Anxious Lethargic Comatose Nervous Irritable dulled response System Confused to pain Skin Cool Cyanotic Pale, Cold Mottled Markedly Prolonged Prolonged capillary refill capillary refill Urinary Minimal Minimal None

37. Blodvolym: Fullgången nyfödd ≈ 300 ml (85ml/kg) 1år ≈ 500-600 ml 3år ≈ 1000 ml 10år ≈ 2000 ml -Förhöjd hjärtfrekvens (svag puls) -Ökad Andningsfrekvens -Dålig perifer genomblödning -Påverkat medvetande

38. Cirkulation • Infart inom kort tid! • 10- 20 ml/kg Ringer eller NaCl, bedöm och upprepa! • Blodvolym….. • Två-åring : 25% = • 0,25x 80x 12kg = 240ml!! • (tumregel: vikt = 2 x ålder + 8)

39. Disability = Oförmåga Begränsat neuro status GCS + pupillreaktion Allvarlig skada = GCS < 8 Faktorer som påverkar outcome: • GCS • Hypoxemi • Hypovolemi/hypotension ( Predictors of outcome in severely head-injured children. White J., et.al. Crit Care Med 2001; 29:534-40) AVPU

40. Expose/Environment = Exponera/skydda • Kroppsyta jämfört med vikt disponerar till hypotermi! • Undvik ”Dödens triad”: • Hypotermi • Acidos • Koagulopati

41. Förhindra avkylning

42. SKALLSKADOR • Relationen huvud/kropp-acceleration/deceleration mer diffus hjärnskada • Svårt att diagnostisera utan CT-skallfraktur-ändrat mentalt status-fokal neurologi-skalp svullnad-låg ålder

43. forts SKALLSKADOR • Primär • Sekundär, relaterat till ischemi hypoxi hypotoni • Ovanligt med intrakraniella blödningar

44. RYGGMÄRGSSKADOR • Ovanligt, <2%Endast 50% har förändringar på rtgBilbältesolyckor • Fria vaket barn utan ömhet över medellinjen ingen intoxikation ingen neurologi inget oklart trauma

45. BUKSKADOR • Trubbigt våld (85%) – stora organPenetrerande våld – ovanligt – tarm • Diagnos CT ultraljud palpation (peritonealt lavage) • Konservativ behandling vid lever-, njur- och mjältskador

46. BRÄNNSKADOR • Luftvägen • Utbredning och djup • Kärlingång • Parklands formel4 ml/kg/% RingerAcetat på 24 h50% på 8 hbarn <30 kg, ytterligare 100-200 ml/kg/d

47. forts BRÄNNSKADOR

48. Glöm inte… “Non-accidental trauma”

49. Vårdpersonal ska vara uppmärksamma på: När medicinsk hjälp söks sent fastän skadan allvarlig eller omfattande. Akutsjukvården i Sverige är öppen för alla och de flesta vet om detta, Är måna om sina barn hälsa och vänder sig snabbt till hälso- och sjukvård. Om besök/kontakt i första hand gäller annat än skadan, tex. obetydliga infektionsproblem tas upp först mot slutet av konsultationen. När skildringen till hur skadan har gått till är oklar, detaljer saknas och uppgifter går isär. Om berättelsen hur skadan gått till inte överrensstämmer med hur allvarlig skadan är. Om föräldrarna reagerar känslomässigt motstridigt. Den stora majoriteten av alla föräldrar är vid ett akutbesök intresserade av barnet och dess lidande. Om barnet har ett avvikande sätt att vara och samspela med föräldrarna. Barnet kan till exempel verka deprimerat och frånvarande eller visa tecken på rädsla för fysisk kontakt med sina vårdnadshavare. När ett litet barn visar tecken på dålig tillväxt. Barnet kan då under en längre tid haft det svårt socialt och känslomässigt och släpar efter i både kroppslig och mental utveckling jämfört med jämnåriga. Socialdepartementet 2001, Mio-gruppen 2004

50. Riskfaktorer Barnmisshandel finns i alla socioekonomiska skikt och existerar oberoende av religion och miljö men det finns identifierade riskfaktorer som vårdpersonal behöver känna till: • Dålig familjeekonomi. • Arbetslöshet. • Många barn. • Låg utbildningsnivå. • Känsla av otillräcklighet. • Handikappat barn • Unga föräldrar Dock är det viktigt att komma ihåg att dessa faktorer allena givetvis inte är avgörande om barnmisshandel existerar i dessa familjer eller inte.