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阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速. 阵发性室上性心动过速（ PSVT ）简称室上速，大部分为折返机制引起，折返可发生于窦房结、心房、房室结及房室之间分别引起： 窦房折返性 心动过速 心房 折返性 心动过速 房室结 折返性 心动过速 房室 折返性 心动过速 下面重点介绍房室结 折返性 心动过速. 房室结折返性心动过速. 病因 患者通常无器质性心脏病，不同性别与年龄均可发生。 临床表现 心动过速发作常 突然发作、突然终止 。持续时间长短不一。. 房室结折返性心动过速.

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阵发性室上性心动过速

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  1. 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT）简称室上速，大部分为折返机制引起，折返可发生于窦房结、心房、房室结及房室之间分别引起： • 窦房折返性心动过速 • 心房折返性心动过速 • 房室结折返性心动过速 • 房室折返性心动过速 下面重点介绍房室结折返性心动过速

  2. 房室结折返性心动过速 • 病因 患者通常无器质性心脏病，不同性别与年龄均可发生。 • 临床表现 • 心动过速发作常突然发作、突然终止。持续时间长短不一。

  3. 房室结折返性心动过速 • 症状：可表现为心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克，症状轻重取决于发作时心室率的快慢、持续时间及原心脏病的严重程度等。 • 听诊：S1强度不变、心律绝对规则。

  4. 心电图特征 • 心率150~250次/分，节律规则； • QRS波形态正常或形态异常（室内差异传导或原有束支传导阻滞）； • 逆行性P波常埋藏于QRS群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系； • 起始突然，常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长，随之心动过速发作。

  5. 心电生理检查 大多数患者能正实有房室结双径路存在，房室结双径路指： （1）快径传导速度快而不应期长； （2）慢径传导速度慢而不应期短。 最常见的房室结折返性心动过速类型是通过慢径下传，快径逆传。

  6. 发生机制 当房性早搏发生于适当时间，激动下传受阻于快径，随经慢径缓慢下传到心室，由于传导缓慢，使原先处于不应期大快径有足够的时间恢复兴奋性，激动经快经路返回心房，产生单次心房回波，若反复折返，便产生心动过速。

  7. 治疗 • 急性发作期 • 手法刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、眼球按压） • 药物 ：腺苷（可作首选）、verapamil、洋地黄（心衰时首选）、 β受体阻滞剂、ⅠA、ⅠC、Ⅲ类抗心律失常药物 • 电复律 适用于患者出现严重心绞痛、低血压、CHF或药物治疗无效时。 • TEAP起搏心房或经静脉起搏心房或心室。

  8. 预防发作 • 药物选择可依据临床试验或心电生理试验结果，可予洋地黄、 长效β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂、ⅠC、抗心律失常药物。 • RFCA。

  9. 预激综合征（W-P-W综合征） 预激综合征是指心电图上有预激，心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。其解剖学基础是除正常房室传导以外，心房与心室间有异常通道即房室旁路存在（Kent束），此外还有三种少见的旁路：房-希氏束、结室纤维、分支室纤维。

  10. 病因 • 预激综合征的平均发生率为0.15%，常无其他心脏病征象； • 可发生于任何年龄，男性多见； • Ebstein畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等均可并发预激综合征。

  11. 临床表现 • 预激综合征本身不引起症状； • 大约1.8%的预激综合征可出现心动过速： • 80%为AVRT， • 15%~30%为心房颤动， • 5%为心房扑动。 • 频率过快的心动过速（特别是持续性房颤），可导致CHF、低血压、死亡。

  12. 心电图表现 • 房室旁路典型预激表现为： • 窦性心搏的PR间期短于0.12s; • 部分导联QRS波起始部有δ波，QRS波增宽； • ST-T波呈继发性改变，与QRS波主波方向相反。 • 按胸导联QRS波方向分为A、B型

  13. 下图为A型预激

  14. B型预激

  15. 预激综合征并发AVRT时： • 房室结前传，旁路逆传；QRS波群形态时间正常； • 5%患者经旁路前传，房室结逆传；QRS波群宽大畸形，应与室速鉴别。 • 预激综合征也可发生心房颤动和扑动，若冲动循旁路下传，因不应期短，室率极快，可演变为室颤、发生低血压、晕厥与猝死。

  16. 正向房室折返性心动过速

  17. 治疗 • 若患者无心动过速发作，或偶有发作但症状轻微，无需治疗。 • 若心动过速发作频繁伴症状明显，应予以治疗，方法包括药物、RFCA、外科手术。 • W-P-W患者发作正向AVRT时，治疗应 • 首选腺苷或verapamil静脉注射，无效时改用propranolol，这类药物作用于房室结，对旁路无直接影响。

  18. 因洋地黄缩短旁路不应期使HR加快，不应单独用于曾发生过房扑、房颤的患者；AVRT在应用洋地黄后也有发生房颤可能，亦不建议使用。宜改用 ⅠA与ⅠC类延长旁路不应期药物。 ⅠC 类、Ⅲ类抗心律失常药物sotalol与amiodarone同时作用于房室结与旁路，能有效终止W-P-W的心动过速发作。

  19. W-P-W患者发作房扑、房颤伴晕厥、低血压时，应立即施行电复律。W-P-W患者发作房扑、房颤伴晕厥、低血压时，应立即施行电复律。 • 药物宜选择延长旁路和房室结不应期的药物合用，如procainamide与propranolol合用。 • 静注lidocaine与verapamil会加速W-P-W合并房颤患者心室率，静注verapamil甚至会诱发室颤。

  20. RFCA与外科手术治疗W-P-W的适应症 • 心动过速发作频繁，药物未能加以充分控制者； • 心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室率极快者； • 药物治疗未能显著控制心动过速心室率者。

  21. 心电生理检查显示房颤发作时，旁路的前向传导不应期短于250ms，药物治疗无效，宜手术或RFCA治疗。心电生理检查显示房颤发作时，旁路的前向传导不应期短于250ms，药物治疗无效，宜手术或RFCA治疗。 事实上，近年来RFCA基本上取代了大多数药物及手术治疗。

  22. 预防 • RFCA是根治的治疗手段，亦是预防的最有效方法。 • 药物应选用两种，以同时抑制折返回路的前向与逆向传导，如quinidine与propranolol、或procainamide与verapamil合用，可获得较好疗效。 ⅠC 类、Ⅲ类抗心律失常药物sotalol与amiodarone同时作用于房室结与旁路，能有效预防心动过速复发。

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