1 / 24

LDL-aferezis a klinikai gyakorlatban

LDL-aferezis a klinikai gyakorlatban. Dr. Harangi Mariann. habilitált egyetemi docens. Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet, Anyagcsere Betegségek Tanszék, Debrecen. A primer hypercholesterinaemiák prevalenciája. Magyarországon (fő).

kioshi
Download Presentation

LDL-aferezis a klinikai gyakorlatban

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. LDL-aferezis a klinikai gyakorlatban Dr. Harangi Mariann habilitált egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet, Anyagcsere Betegségek Tanszék, Debrecen

  2. A primer hypercholesterinaemiákprevalenciája Magyarországon (fő) Polygénes gyakori, 1 :50 200,000 Monogénes Familiáris hypercholesterinaemia (FH1) 80-95% Heterozygota FH (HeFH)(kb. 1 :500) 20,000 Homozygota FH (HoFH)(kb. 1 :1,000,000) 9-10 Familiáris Ligand-DefektívApo B (FH2) 3-10% Heterozygota (kb. 1:700) 14,000 PCSK9 gain of function mutációk (FH3) 2% ? (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 defektus)

  3. A familiáris hypercholesterinaemia lehetséges külső manifesztációi xanthelasma arcuscorneae tendonxanthoma tendonxanthoma

  4. Korai ischaemiás szívbetegség kialakulása Akut myocardiális infarktus Perifériás artériás betegség - különösen dohányzókban Ischaemiás stroke – intima – media távolság (IMT) már gyermekkorban megnő Aorta stenosis A familiáris hypercholesterinaemiakardiovaszkuláris manifesztációi

  5. Az LDL-receptor útvonal ApoBdefektus (binding ligand) 3-10% LDL receptor defektus az esetek 80-95%-a Internalizáció PCSK9 defektus2% LDLR visszahelyeződik a basolaterális felszínre Ligand-receptor komplex disszociációja az endosomában LDL degradáció a lysosomában LDLR szintézise és érése az ER-ben és a Golgi apparátusban A LDLR transzkripciójának szteroid-mediált regulációja PCSK9: Proproteinkonvertázsubtilisin/kexin9 típus Soutar, A Nat ClinPractCardiovasc Med 2006; 4:214

  6. Autoszomális domináns hypercholesterinaemiákFamiliáris hypercholesterinaemia 1, 2 és 3 altípus Seidah NG and Prat A. Journal of Molecular Medicine 2007

  7. A klinikai és a genetikai nomenklatúra familiáris hypercholesterinaemiában külső manifesztáció: tendonxanthoma, xanthelasma vagy arcuscorneae kardiovaszkuláris manifesztáció: korai kardiovaszkuláris megbetegedés jelenléte klinikai értékelés alapján Fahed AC and Nemer GM. NutrMetabol 2011;8:23.

  8. DutchLipid Network Kritérium rendszer Családi anamnézis: első fokú rokonnál fiatal korban CAD vagy PAD első fokú rokonokban ín xanthomák, vagy arcuscorneae jelenléte Anamnézis: nőknél 60 év alatt, férfiaknál 55 év alatt CAD nőknél 60 év alatt, férfiaknál 55 év alatt stroke, vagy PAD Fizikális vizsgálat: ín xanthomák jelenléte bármely életkorban arcuscorneae jelenléte 45 év alatt Laborvizsgálatok: LDL > 8,5 mmol/l LDL 6,5-8,4 LDL 5,0-6,4 LDL 4,0-4,9 + HDL és TG szint normális DNS analízis Kimutatható mutáció az LDL receptor génjében Biztos a diagnózis, amennyiben az elért pontszám magasabb, mint 8. Valószínű: 6-8 pont Lehetséges: 3-5 pont 1 2 2 1 6 4 8 5 3 1 8 Am J Epidemiol September 1, 2004 vol. 160 no. 5 407-420

  9. ApoA1 tartalmú lipoprotein részecske ADALI rendszer (Direct Adsorption of Lipoproteins) ApoB100 tartalmú lipoprotein részecske ACD-A oldat _ ACD-A pumpa + vérpumpa _ + _ + _ + + _ _ + _ + DALI adszorber oszlop poliakrilamid gyöngy

  10. Az LDL aferezis indikációi Magyarországon (2010) Jelenleg a nemzetközi ajánlásokkal megegyezően (USA-ban: Food and DrugAdministration, FDA) a következő betegcsoportokban javasolt az LDL-aferezis: 1. Funkcionális FH homozygota, LDL-C>13 mmol/l 2. Funkcionális FH heterozygota, LDL-C>7,8 mmol/l 3. Funkcionális FH heterozygota dokumentált ISZB-vel és LDL-C>5,2 mmol/l Minden esetben az LDL-C szintnek 6 hónapon keresztül meg kell haladnia meghatározott küszöbérteket, az ajánlások szerint alkalmazott diéta es maximális tolerálható lipidcsökkentő gyógyszeres terápia mellett. Alternatív indikációt jelent, amennyiben heterozygota FH betegekben a maximális tolerálható gyógyszeres lipidcsökkentő terápia mellett nem érhető el legalább 40%-os LDL-C csökkenés. További indikációt jelent a dokumentált ISZB mellett 60 mg/dl-t meghaladó Lp(a) szint, az alkalmazott gyógyszeres terápia ellenére is fennálló 4 mmol/l fölötti LDL-C szinttel.

  11. S.L. (67 éves ffi) Anamnézisében 1984 óta magasvérnyomásbetegség,1987-ben II. típusú hyperlipoproteinaemia (igazolt FH heterozygota, Bp.), vertebrobasialiskeringészavar szerepel. 2005.05.31-én készült szívizom perfúziós SPECT vizsgálat során az alsó fal csökkent aktivitással ábrázolódott. Tekintettel pozitívvizsgálati eredményére, valamint magas rizikójára invazív kivizsgálás történt aKardiológiai Klinikán, coronarographia a jobb coronaria határértékszűkületét mutatta; revascularisatio nem történt. Előző terápia: rosuvastatin20 mg, ezetimibenapi 10 mg Gyógyszerallergia: nem ismert Családban AMI: bátyja, éapja, hypertonia: lányai, éapja, bátyja. Diab. mell.: bátyja. Dohányzás: neg. Alkohol: neg.

  12. 1 3 2

  13. T.L.K. (52 éves nő) 1987. Óta (27 éves kora óta) ismert familiáris hypercholesterinaemiája. Számos statinkészítmény, végül 80 mg Sortis szedése mellett sem csökkent Öchol. szintje 11 mmol/l alá. Max. dózisú Crestormonoterápia mellett sem javultak értékei emiatt kb. 1.5 éve Crestor+Ezetrol kombinációs terápián van. 2012.03.27-i carotis UH-n jo-i carotis oszlásban 10%-os stenosis, bo-n intimasclerosis. Gyógyszerei: Xeter 40 mg, Ezetrol 10 mg, Lipidil 267 mg Gyógyszerallergia: nem ismert. Családban hypertonia: nagyszülők, diab. mell.: neg., AMI: neg., tüdőembolia: éapja., hyperlipidaemia: fia Dohányzás: neg. Alkohol: neg. 2012.04.11. LDL receptor gén mutáció analízis A detektált eltérés: c.1865 A>G csere a 13-as exonban, heterozigóta formában.

  14. mmol/l 11 10 7 8 9 3 4 2 1 5 6

  15. A kezelések hatékonysága (TLK) Time Average Concentrations of Cholesterol: TAC TAC=Cmin+0.73*(Cmax-Cmin)

  16. B.J. (53 éves ffi) Anamézisében1981-ben appendectomia, a ’80-as években TIA miatti neurológiai kezelés, 1993-óta ismert hypertonia, 1993-ban lezajlott AMI, 1994-ben, ill. 1995-ben elvégzett CABG, 2003. óta ismert köszvény szerepel. 2010. okt-ben kontroll coronarographiamko. véna graftocclusioját mutatta, collateralis telődés miatt interventiora nem volt szükség. Echocardiographiáninfero- és postero-hypokinesis került leírásra. Jelenleg a beteg maximális dózisú kombinált rosuvastatin+ezetimib (40 mg Xeter és 10 mg Ezetrol) kezelésben részesül, mely mellett legutóbbi laboreredményei: 2012.10.03 Triglicerid: 5.7 mmol/L <1.7 Koleszterin: 10.7 mmol/L <5,2 HDL-C: 1.3 mmol/L >1.00 LDL-C direkt: 7.3 mmol/L <3.4 ApoB: 2.26 g/L <1 Lp(a): 31 mg/L <300 A beteg nem diabeteses, euthyreoid, normál súlyú. Vesefunkciós paraméterei alapján II.st. chr. veseelégtelenségben szenved (GFR: 37 ml/p/1.73m2), GGT 151 U/l. A családi anamnézisből kiemelendő az apai nagybácsi AMI-ja. Xanthoma, xanthelasma egyéb bőrtünet nem észlehető. Nem dohányzik. Alkoholt nem fogyaszt. A klinikai kép és a családi anamnézis, valamint a laborleletek alapján primer eredet, elsősorban familiáris hypercholesterinaemiaheterozygota állapot véleményezhető, melyet a krónikus veseelégtelenség okozta szekunder lipideltérések színeznek.

  17. mmol/l 5 3 1 11 8 12 9 6 7 10 4 2

  18. A kezelések hatékonysága (BJ) Time Average Concentrations of Cholesterol: TAC TAC=Cmin+0.73*(Cmax-Cmin)

  19. A beteg (G.K.): • A 34 éves fiatalember anamnézisében nagyobb • betegség nem szerepel. • Háziorvosa kérte gondozásba vételét súlyos kombinált hyperlipidaemiája és enyhe hepatopathiája miatt. • Jelentkezésekor az éhgyomri triglicerid szint 39.3 mmol/l, az összkoleszterin szint 33.1 mmol/l volt. • Májenzim szintjei a következők voltak: GOT 374 U/l, GGT 810 U/l, ALP 472 U/l. • A gyakori szekunder okokat (diabetes mellitus, veseelégtelenség, nephrosissyndroma, hypothyreosis, elhízás, alkoholizmus) kizártuk. A beteg semmilyen gyógyszeres kezelésben nem részesült. • Primer eredet valószínűsége (életkor, pozitív családi anamnézis, a szekunder okok hiánya) miatt molekuláris biológiai vizsgálatokat kérünk. Az ApoB100, és LPL gének vizsgálata nem mutatott eltérést. A LPL aktivitás a normál tartomány feletti volt.

  20. A beteg (G.K.): • Az apo E polimorfizmus vizsgálat alapján a beteg státusza ApoE2/2. Ez a genotípus többnyire FredricksonIII. hyperlipidaemiával társul, familiáris dysbetalipoproteinaemia valószínű. • Tubuloeruptívxanthoma, planárisvagy palmárisxanthomastriata a vizsgálatok időpontjában nem észlelhető • LDL receptor gén mutáció analízis (2012.10.26.) A detektált eltérés: c.1060+10G>C csere a 7-es intronban, heterozigóta formában. • Eredményeink megerősítik a familiáris hypercholesterinaemiadiagnózisát. A szövődmények felmérése céljából elvégzett szívultrahang és carotis ultrahang nem igazolt stenosist. Statin, fibrátésezetimibemonoterápia és bármely kombináció mellett a májenzimszintek jelentős emelkedését észleltük, emellett paradox lipidszint emelkedés alakult ki. A gyógyszer intolerancia mellett havonként váltva plazmaferezis(PP) és LDL-aferezis kezeléseket (LA) végeztünk.

  21. G.K. LDL-aferezis és plazmaferezis eredményei Plazmaferezis LDL-aferezis

  22. LDL szubfrakciókLDL-apheresis előtt és után Smalldense LDL subclasses Smalldense LDL subclasses kezelés előtt kezelés után

  23. Eddig…. • 6 engedélyezett beteg • 32 kezelés • 2 betegnél enyhe bradykinin reakció • Súlyos szövődmény nincs • Irodalmi adatoknak megfelelő hatékonyság A jövőben…. • További betegek bevonása • Összehasonlítás más aferezis eljárásokkal • A hosszú távú hatékonyság követése

More Related