MÓDULO 2– 12/05/2012 6. Processo da TCC Infantil 7. Confidencialidades e limites – Contrato 8. Estrutura das sessões 8

1. MÓDULO 2– 12/05/2012 6. Processo da TCC Infantil 7. Confidencialidades e limites – Contrato 8. Estrutura das sessões 8.1. Diálogos socráticos 8.2. Registro de Humor 8.3. Revisão de tarefa de casa 8.4. Estabelecimento de agenda 8.5. Conteúdo da sessão 8.6. Tarefa de casa 8.7. Feedback

2. 9. Técnicas e Instrumentos 9.1. Identificando e associando pensamentos e sentimentos 9.2. Técnicas cognitivas e comportamentais comumente usadas 9.3. Psicoeducaçao 9.4. Métodos de auto instrução e reconstrução cognitiva 10. Aplicações da TCC 10.1. Transtornos de Ansiedade Infantil 10.2. Depressão Infantil 10.3. Transtorno bipolar Infantil 10.4. TDAH - TDO 10.5. Transtorno de conduta 11. Atividades práticas - Estudo e discussão de Caso Prático

3. Psicoterapia cognitiva  prática voltada à modificação das estruturas dos pensamentos. “Pensar sobre seus problemas”  crianças precisam de sofisticada capacidade de abstração para utilizarem estratégias metacognitivas. O propósito geral da TCC  aumentar a autoconsciência, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole pelo desenvolvimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas.

4. Crenças/Esquemas infantis são mais facilmente tratados do que de adultos? SIM ou NÃO????? POR QUE?

5. Teoricamente sim. O estilo pessimista é determinado por volta dos 9 anos, embora os efeitos patológicos possam surgir mais tarde. Mas, É importante adequar a linguagem da psicoterapia às crianças – metáforas simples e compreensíveis da vida da criança (histórias capazes de simbolizar a conflitiva da criança e o modo de intervenção nos pensamentos).

6. 6. Processo da TCC Infantil

7. Envolvimento dos pais : Componente básico na TCC com crianças. Os problemas relacionados entre pais-filhos têm um impacto na apresentação e manutenção do sofrimento afetivo e na atuação comportamental da criança.

8. Terapeuta  deve atentar para aspectos comportamentais e cognitivos dos pais e avaliando: suas habilidades de comunicação, capacidade de solucionar problemas e negociar, seu autocontrole do próprio comportamento agressivo, suas crenças e expectativas quanto ao próprio comportamento e quanto ao comportamento do filho, a compreensão do problema e forma de manejo das situações como questões de reforçamento e punição

9. Papel dos pais: Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico  encorajar e permitir novas tarefas) Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar novas habilidades) Clientes (aprender novas habilidades  gestão comportamental, novas formas de lidar com os próprios problemas (controle da ansiedade)

10. A relação terapeuta-paciente na TCC é um “trabalho de equipe”. Duas pessoas que confiam entre si interagem colaborativamente 7 - Confidencialidades e limites

11. O contrato terapêutico é um conjunto de regras que visam proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais diversos aspectos, tais como: direitos e deveres dos pacientes, pais e  do psicoterapeuta. O processo de psicoterapia é um compromisso entre duas pessoas (terapeuta e paciente), que compreende a existência de uma aliança de trabalho, com base numa nova relação que se vai estabelecer e que é regida por algumas normas que compreendem os seguintes pontos: Contrato terapêutico

12. Com a criança: Crianças pequenas - é importante que fique um adulto espe-rando do lado de fora, o que tranqüiliza a criança, Comentar que conversou com os responsáveis dela e que eles estão de acordo em iniciar um processo psicoterápico, perguntar o que ela (a criança) pensa sobre isso e se sabe o que é psicoterapia. Deixar claro que a sessão é um espaço que a criança pode usar como quiser (em alguns casos se a criança se tornar agressiva, explicar que ela é livre para fazer o que quiser desde que não se machuque, não machuque o psicólogo e não destrua a sala). 

13. ASPECTOS PERTINENTES AO CONTRATO COM A CRIANÇA Duração da sessão Sistema de pontos Sistema de trocas – positiva e negativa Faltas Autominotoramento Compromisso da semana Custo da Resposta Interrupção do tratamento

14. Com Pais Explicar o que é psicoterapia infantil: uma técnica que utiliza brinquedos, desenhos e estórias para ajudar a criança a compreender o que sente, seus medos, suas raivas, suas emoções, seu comportamento e inclusive suas fantasias. A criança é o paciente e seu horário de atendimento deve sempre ser respeitado. O que é dito em sessão de atendimento também é sigiloso Número de sessões, e tempo de cada sessão Atrasos e reposição.

15. 8. Estrutura das sessões

16. É um modelo geral para conduzir a psicoterapia cognitiva, em que os componentes são as “coisas que você faz” na sessão. Quando aplicada com flexibilidade cria-se uma abordagem clínica individual.

17. Nos fornece orientação, foco e substância na terapia. Ajuda crianças e terapeutas a enfatizar os problemas que as crianças trazem Estabelece um fluxo organizado de informações A estrutura aumenta a confiança que a criança tem no terapeuta, promove a construção de rapport e facilita o relacionamento terapêutico e os processos de mudança específicos. Dá à criança uma sensação de previsibilidade pode sentir-se mais segura no tratamento

18. “... A estrutura da sessão tem uma função de “contenção” para as crianças, fornecendo-lhes um formato organizado para a expressão e a modulação de seus pensamentos e de seus sentimentos angustiantes.” (Friedberg e McClure)

19. 8.1 Diálogos socráticos Ajudam a orientar a descoberta das “verdades” das crianças, até então ocultas. 5 partes constitucionais devem ser observadas na prática clínica: (1) Evocar e identificar o pensamento automático; (2) Associar o pensamento automático ao sentimento e ao comportamento; (3) Encadear a sequência pensamento-sentimento-comportamento com uma resposta empática; (4) Obter a colaboração do cliente nos passos 1 a 3 e a concordância de ir em frente; (5) Testar a crença socraticamente.

20. Diálogos socráticos

21. 8.2 Registro do humor ou do sintoma: Serve para: a. Fornecer ao terapeuta preliminares sobre emoções e sintomas atuais da criança e lhe dá uma chance de verificar sua “temperatura psicológica”; b. Forçar a criança a refletir sobre seu próprio estado de humor e sobre seu comportamento, fazendo a identificar sentimentos e classificá-los em uma escala

22. Ex: T: Como você se sentiu a semana passada? P: “encolhendo os ombros” Não muito bem T: Você pode descrever este “não muito bem” um pouco mais? P: Eu apenas me senti mal. T: Parece que você teve uma semana difícil. Quando você estava se sentindo mal, era mais raiva, tristeza ou medo? P: Era tristeza T: Como você sabe que era tristeza e não raiva ou medo? P: Eu chorei muito e saiu tudo errado. T: Se você tivesse que classificar sua tristeza, o quanto você se sentiu triste – avalie de 0 a 10. P: A maior parte do tempo era um 8.

23. 8.3. Revisão de tarefa de casa Verificar se a criança completou o compromisso da semana, seu conteúdo e a reação da criança à tarefa. Revisar a tarefa mostra a criança a importância das atribuições e seu papel no processo de tratamento no sentido de: • Permite que a criança pratique habilidades importantes para diminuir sintomas e melhorar seu humor; • Transmite o interesse da criança em seu sentimentos, seus pensamentos e suas reações em relação à tarefa.

24. Revisão de tarefa de casa Oferece mais oportunidades para a prática de habilidades; maior prática aumenta a aquisição de habilidades e de lembranças Tarefa de casa = tarefa de escola Outros títulos  compromisso da semana, projetos semanais, exercícios de ajuda etc.... A revisão da tarefa de casa comunica a mensagem do terapeuta de qual atividade é central no tratamento e reforça o empenho do cliente. (Beck)

25. 8.4. Estabelecimento de agenda • Prepara o terreno para o trabalho terapêutico e dá direção a ele. • Requer a identificação de itens ou tópicos a serem tratados durante a sessão. • Permite que as crianças tragam seus próprios problemas para a discussão.

26. Estabelecimento de agenda • E como abordar??? • “sobre o que exatamente vamos conversar hoje?’ • “o que gostaria de colocar na lista para falar hoje?” • “Nós já falamos sobre porque seus pais o trouxeram aqui, mas estou interessado em ouvir as coisas que você tem vontade de conversar. • “O que gostaria de mudar?” ; • “Quais as coisas mais importantes sobre o que você quer falar?”

27. 8.5 Conteúdo da sessão • Crianças menos motivadas se envolvem menos nas atividades da sessão e têm dificuldade em prestar atenção. • Criatividade e flexibilidade permitem que o terapeuta negocie efetivamente o conteúdo da sessão com a criança ou adolescente • Deve utilizar uma linguagem adequada ao desenvolvimento e simples com frases curtas • Habilidades e instruções precisam ser dadas individualmente e verificar o entendimento e a prática.

28. Conteúdo da sessão Uma forma de aumentar a responsividade das crianças é ser um terapeuta animado e envolvido, usando acessórios, histórias, desenhos coloridos e atividades manuais para aumentar a atratividade das tarefas terapêuticas.

29. P: Eu não quero conversar hoje. Tudo o que fazemos sempre é falar e preencher formulários! Isso é tão chato. Eu não vou fazer nada hoje! T: Eu planejei um joguinho para hoje. Eu até trouxe algo se por acaso você ganhar o jogo. P: Provavelmente é um truque chato? T: Eu não sei se vai ser chato para você, mas só há um jeito de descobrir. Você gostaria de aprender o jogo e tentar ganhar um prêmio? P: O que vamos fazer? T: Vê estas cartas? Elas estão em branco de um lado e tem perguntas do outro. Elas perguntam sobre coisas de que você gosta e não gosta, seus sentimentos e outras coisas. Vamos espalhá-las pelo chão com as perguntas viradas para baixo para não podermos vê-las. P: Posso ajuda a espalhar? T: Agora você lança esta ficha e tenta acertar uma carta. Se ela parar sobre uma carta, pegue e leia a pergunta. Se você responder a pergunta, ganha uma ficha. Se você errar a carta e a ficha cair no chão, então é a minha vez. Pronta?

30. 8.6 Tarefa de casa A tarefa de casa ocupa um lugar central em cada sessão e resulta do conteúdo da sessão. Crianças precisam ensaiar as novas habilidades fora da terapia. Crianças podem reagir negativamente frente a tarefa de casadeve ser habilmente planejadas para envolver as crianças. Deve ser combinada com a criança e sempre associada a queixa atual – tornando-se propriedade das crianças, aumenta o nível de responsabilidade e possibilidade de aderência;

31. Tarefa de casa • Explicar a ligação entre a tarefa de casa e os problemas da criança para que ela entenda claramente a associação é uma questão terapêutica fundamental; • As tarefas de casa precisam ser dividas em passos graduais, que levem a um objetivo possível de ser realisticamente alcançado. • Tarefas simples são mais preferidas; • Se possível faça um ensaio em consultório.

32. A não realização da tarefa de casa: • Oportuniza descobrir as motivações e razões que estão por trás do comportamento da criança. • Tentar identificar o que atrapalhou a realização - “O que aconteceu para você não fazer seu compromisso com a terapia?” • É importante não punir tenta-se fazer com a criança

33. 8.7. Evocando feedback - Componente final da sessão. • Pergunta-se: • O que foi útil, inútil ou aborrecido em relação à sessão e ao terapeuta e dê uma nota de 0 a 10. • Como foi a sessão de hoje? • Que coisas você gostou e não gostou da sessão? • Evocando feedback evita-se que as percepções errôneas, insatisfações ou distorções do cliente em relação ao tratamento, ao terapeuta ou ao relacionamento • continue ocorrendo e impedindo progresso.

34. 9. Técnicas e Instrumentos

35. 9.1 Identificando e associando pensamentos e sentimentos É o fundamento da TCC com crianças 1º. Avaliação dos resultados depende da capacidade das crianças de identificar seus próprios sentimentos; 2º. Sentimentos de angústia são indícios para usar habilidades de verificação de pensamento. 3º. A hipótese de especificidade do conteúdo é um guia para ajudar as crianças a identificar com segurança seus sentimentos;

36. 4º. Os exercícios de exposição requerem que as crianças identifiquem e suportem a expressão emocional. Papel do Terapeuta: Deve criar maneiras de superar dificuldades para a criança relatar e identificar seus sentimentos.

37. Identificando sentimentos • Instrumentos: • Mapa de rostos: é pedido que ela desenhe rostos feliz, triste, irritado e preocupado – e escolha o mais parecido com ela naquele momento. Sentimento Sentimento Sentimento Sentimento Medo.... Irritado Preocupado etc... Triste Raiva Feliz (Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002)

38. Identificando sentimentos Instrumentos • Escala de classificação – pontos ou porcentagem • Desenhos - pintura em lousa, papel • Argila • Termômetro • Diário de sentimentos • Lendo livros • Régua de sentimentos - Bússola dos sentimento • Mímicas • Revistas • Produção de cartazes • Relato da história do paciente (escrito ou falado) incluindo pensamento-sentimento-comportamento • Criar poema ou letra de música (relato) • Diários

39. Com crianças maiores e adolescentes: Instrumentos • Qual é o sentimento expresso pelo desenho do rosto dos dois personagens? • É ressentimento ou raiva que está simbolizado nos traços do Cebolinha? • O Louco demonstra dúvidas por quais motivos? • Quais seriam os sentimentos contrários aos que estão simbolizados nos rostos deles? • O que significa ter raiva? - Estar indignado? • Demonstrar perplexidade? - Aparentar dúvida? • Revelar inocência através dos traços e expressões de nosso rosto?

40. Uso do Farol de sentimentosVerde = baixa intensidade do sentimentoAmarelo (alerta) = média intensidade do sentimento Vermelho (perigo) = alta intensidade emocional

46. . 1) Na mudanças de humor, as perguntas clássica: “O que está passando pela sua cabeça nesse momento? “O que passou voando em sua cabeça”? “O que você disse agora para si mesmo”? 2) Registro diário de pensamentos (RPD): permite que as pessoas relatem seus problemas ou situações problemáticas – pensamento e sentimentos perturbadores – respostas alternativas e o resultado emocional.

47. 3) Jardim de Flor de Pensamento – Desenho de plantas e flores que as crianças desenham e pintam que representam os sentimento  os talos indicam os sentimentos - o solo significa o evento precipitante para os sentimentos As flores – indicam pensamentos 4) Balões de pensamentos

48. 5) Frases incompletas: O que neste momento desejaria era...; A maioria das pessoas que conheço...; Lamento que...; Sinto muita raiva quando...; O meu objetivo...; Tenho medo de...; Sinto Orgulho em...; Uma boa coisa que me aconteceu esta semana foi que..." 6) Modelo ABC

49. Técnicas e Atividades Diversas