Exame dos Pés de Pessoas com Diabetes

1. Exame dos Pés de Pessoas com Diabetes Curso “Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à Saúde” Ministério da Saúde

2. “PéDiabético” • O rastreamentoanual do pés de todasas pessoas com diabetes tem comoobjetivoidentificaraquelas com maiorrisco de ulceraçãoe estimularintervençõesprofiláticas,incluindo o apoioaoautocuidado, prescriçãode calçadosterapêuticos, cuidadospodálicosintensivos e avaliação de intervençõescirúrgicas.

3. “PéDiabético” • O monitoramentode um conjunto de fatores, queeleva o risco de úlcera e amputação de extremidades, tornasuaprevençãomaiscusto-efetiva.

4. Exame do PéDiabético • Durante a consultamédica e/ou de enfermagem, algunsaspectosda históriasãoessenciaispara a identificação dos pacientes com maiorriscoparaulceração dos pés, entre eles:históriapregressa de ulceração, amputação, artropatia de Charcot, cirurgia vascular e tabagismo.

5. Anamnese • A pessoatambémdeveráserquestionadaemrelaçãoàpresença de sintomasneuropáticospositivos (doremqueimaçãoouemagulhada, sensação de choque) e negativos (dormência, sensação de pémorto). • Deve-se pesquisarsintomasvasculares, comoclaudicaçãointermitente, além de complicações renais e oftalmológicas.

6. ExameFísico • O segundopasso é o examefísicominucioso dos pésque, didaticamente, pode ser divididoem 4 etapas: • Avaliaçãoda pele; • Avaliaçãomusculoesquelética; • Avaliação vascular; • Avaliaçãoneurológica.

7. 1. Avaliação da Pele • A inspeção da peledeveserampla, incluindoobservação da higiene dos pés e corte das unhas, peleressecada e/oudescamativa, unhasespessadas e/ouonicomicose, intertrigomicótico, presençade bolhas, ulceraçãoouáreas de eritema. • Diferençasnatemperatura de todo o péouem parte dele, emrelaçãoao outro pé, podemindicardoença vascular ouulceração.

8. 2. Avaliaçãomusculoesquelética Inspecionareventuaisdeformidades. • Deformidadesrígidassãodefinidascomocontraturasquenãosãofacilmentereduzidasmanualmente e, frequentemente, envolvemosdedos. • As deformidadesmaiscomunsaumentam as pressõesplantares, causamruptura da pele e incluem a hiperextensão da articulaçãometarsofalangeana com flexão das interfalangeanas (dedoemgarra) ouextensão da interfalangeana distal (dedoemmartelo). Figura 1: Dedo em martelo Fonte: http://blogamos.com/dedo-de-martelo-como-evitar Figura 2: Dedo em garra Fonte:http://www.espacoenergiaeequilibrio.com.br/2011/05/dedo-em-martelo.html

9. 2. Avaliaçãomusculoesquelética • A artropatia de Charcot acometepessoas com neuropatianospés e se apresentacomoeritema, calor, edema, perdadaconcavidadedaregião plantar, causandoumagrosseiradeformidade. Figuras 3 e 4: Osteoartropatia de Charcot: Perceba no RX o colapso longitudinal do arco médio (seta). Fonte: http://www.unifesp.br/denf/NIEn/PEDIABETICO/mestradositecopia/pages/charcot.htm

10. 3. Avaliação Vascular • A ausênciaoudiminuiçãoimportante de pulsoperiférico, atrofia da pele e músculos, rarefação dos pêlosindicamanormalidade vascular. • A palpação dos pulsospediosos e tibiaisposterioresdeveserregistradacomopresenteouausente. O tempo de enchimentovenoso superior a 20 segundos e o índicetornozelobraquial (ITB) por Doppler <0.9 permitemquantificar a anormalidadequandoospulsosestiveremdiminuídos. Fonte figura: www.snookerclube.com.br/ulceradiabetica.htm

11. 3. Avaliação Vascular • O cálculodo ITB éfeito da seguinte forma: I.T.B Direito ou Esquerdo = PAS TD ou E*/ PAS BD** *Pressão sistólica(máxima) dos tornozelos direito ou esquerdo **Pressão sistólica(máxima) do braço Interpretação: ITB > 0,9 = NORMAL; ITB 0,71 – 0,9= Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) LEVE; ITB 0,41 – 0,7 =DAOP MODERADA; ITB <OU = A 0,41 DAOP GRAVE; Valores do I.T.B acima de 1,3 são também anormais e reproduzem doença aterosclerótica GRAVE, com calcificação parietal arterial, tornando as artérias não compressíveis a compressão do manguito do esfigmanômetro. Se vocêtem boa compreenssão do inglês, veja o vídeoindicadoabaixo e entendacomo é realizadoesteexame: https://www.youtube.com/watch?v=8q4Cz-a6zkQ No caso da indispinibilidade do Doppler, o examepoderáserexecutadoutilizando o estetoscópiocomum.

12. 4. AvaliaçãoNeurológica • Tem como principal objetivoidentificar a perda da sensibilidadeprotetora (PSP), quepode se estabelecer antes do surgimento de eventuaissintomas.  Testes neurológicosbásicosquantitativos: • Dolorosa - Com pino, agulhaoupalito • Tátil- Com chumaço de algodão • Térmica - Com cabo de diapasão 128 Hz • Vibratória - Com diapasão 128 Hz • Motora - Com martelo • Limiarpercepçãocutânea - Monofilamento 10-g

13. 4. AvaliaçãoNeurológica Desses, pelosmenostrês testes devem ser utilizadosnaconsultaparadetecção da PSP. Érecomendávelque o teste com o monofilamento de 10g seja um dostrêsmétodosutilizados. A perda da sensação de pressãousando o monofilamento de 10g éaltamentepreditiva de ulceraçãofutura. Qualqueráreainsensívelindicaperda da sensibilidadeprotetora (PSP). Recomenda-se quequatroregiõessejampesquisadas: Fonte da figura: http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/casos_complexos/Ilha_das_Flores/Feridas_MT1_v1.pdf

14. Monofilamento de 10g • Escolherum ambientetranquilo e bemiluminado com o mínimo de interferênciaexterna; • Apessoadeveráficarsentada, de frentepara o examinador (médico de famíliaouenfermeira) com ospésapoiados de forma confortável. Orientarsobre a avaliação e demonstrar o teste com o monofilamentoparao paciente, utilizandoumaárea da pele com sensibilidade normal. • Solicitaraopacientequefecheosolhos; • O filamentoéaplicadosobre a peleperpendicularmenteproduzindoumacurvatura no fio. Essacurvaturanãodeve se encostar à pele do paciente, paranãoproduzirestímuloextra.

15. Monofilamento de 10g • Se o filamentoescorregarnapele no momento do toque, nãoconsiderar a resposta e repetir o teste no mesmoponto; • Começar o teste com o fio a umadistância de 2cm da área a sertestada. Tocar a pele com o filamentomantendosuacurvapor 1 segundo. Evitarmovimentosbruscosoumuito lentos; • Solicitaraopacientequeresponda “sim” quandosentir o toque. • Emcaso de dúvida, voltar a cadapontomaisduasvezesparacertificar-se da resposta. No caso de respostaspositivas e negativasem um mesmoponto, considera-se o teste normal caso o pacienteacertepelomenosuma das trêstentativas; • Registrar a resposta “S = sim” ou “N = não”, emcadapontoespecificamente.

16. Classificação de Risco e ManejoClínico Fonte - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.pdf

17. Fonte - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF

18. Orientaçõeseducacionaisbásicasparacuidados dos pés • Examinarospésdiariamente. Se necessário, pedirajuda a familiar ouusarespelho. • Avisar o médico se tivercalos, rachaduras, alterações de corouúlceras. • Vestirsempremeiaslimpas, preferencialmente de lã, algodão, semelástico. • Calçarsapatosquenãoapertem, de couromaciooutecido. Nãousarsapatossemmeias. • Sapatosnovosdevemserusadosaospoucos. Usarinicialmente, em casa, poralgumashoraspor dia. • Nuncaandardescalço, mesmoem casa. • Lavarospésdiariamente, com águamorna e sabãoneutro. Evitaráguaquente. Secarbemospés, especialmente entre osdedos. • Apóslavarospés, usar um cremehidratante. Nãousar entre osdedos. • Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente. • Não remover calosouunhasencravadasem casa; procurarequipe de saúdeparaorientação.

19. Para aprofundar seus conhecimento sobre o tema, não deixa de acessar os textos sugeridos na atividade!

20. Bibliografia • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de AtençãoàSaúde. Departamento de AtençãoBásica. Cadernos de AtençãoBásica, n. 16 - Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006 p 41–42 – (Série A. Normas e ManuaisTécnicos) • BRASIL. Ministério da Saúde. GrupoHospitalarConceição. Gerência de SaúdeComunitária. In: FERREIRA, S. R. S.; BIANCHINI, I. M.; FLORES, R. (Org.). A organização do cuidadoàspessoas com Diabetes Mellitus tipo 2, emserviços de atençãoprimáriaàsaúde. Porto Alegre: Hospital NossaSenhora da Conceição, 2011 p 85-88.