Parasetamól

1. Parasetamól Ólöf Birna Margrétardóttir 30.apríl 2008

2. Parasetamól • Mikið notað lyf • Verkjastillandi og hitalækkandi verkun • “Öruggt” lyf en eitrunaráhrif koma fram við skammta >10-15 g

4. Sagan • 1880: Acetanilide gefið fyrir mistök og þá uppgötvast hitalækkandi eiginleikar þess • Phenacetin sett á markað í kjölfarið • 1893: Joseph von Mering býr til parasetamól en dregur rangar ályktanir um áhrif þess á hemóglóbín • Rannsakað á ný á 5. áratugnum • 1953: Parasetamól sett á markað

5. Parasetamól frh. • Non-selective COX hindri/COX-3 hindri • Helmingunartími í plasma 2-4 klst • Verkun eftir 10-60 mín • Verkjastillandi og hitalækkandi • Lítil eða engin bólgueyðandi áhrif – umdeilt • Af UpToDate: • “Treatment of mild-to-moderate pain and fever (antipyretic/analgesic); does not have antirheumatic or anti-inflammatory effects”

7. Að nota hitalækkandi eða ekki... • Af síðu Magnúsar Jóhannessonar prófessors: • “Það hefur tíðkast lengi að gefa börnum hitalækkandi lyf á borð við paracetamól til að hindra hitakrampa en við nánari athugun á þeim upplýsingum og rannsóknaniðurstöðum sem liggja fyrir er fátt sem gefur til kynna að slík lyfjanotkun geri gagn.” • “Staðreyndin er sú að sótthiti getur oft hjálpað til við að vinna bug á sýkingunni og margar rannsóknir hafa sýnt að sótthiti örvar ónæmiskerfið og gerir það hæfara til að vinna bug á sýklunum”

8. Efnaskipti parasetamóls • Fara að mestu fram í lifur • Conjugerað við súlfat og glucuronide sem er svo útskilið í nýrum • Lítill hluti fer um cytochrome P450 ensímkerfið og við það myndast eitraða efnið N-acetyl-p-benzo-quinone imine sem glutathion óvirkjar

9. Skammtar • Við hita eða verkjum, p.o. eða p.r. • Fullorðnir: 325-650 mg á 4-6 klst fresti/1000 mg 3-4x á dag, mest 4g á sólarhring • Börn: <12 ára 10-15 mg/kg á 4-6 klst fresti, mest 5 skammtar (2.6 g) á sólarhring • Nýrnabilaðir: • Clcr 10-50 mL/mín – gefa á 6 klst fresti • Clcr <10 mL/mín – gefa á 8 klst fresti • Lifrarbilaðir: nota með varúð • Meðferðarmörk 10-30 mcg/mL • Eitrunarmörk (líklegur lifrarskaði) >200 mcg/mL eftir 4 klst

10. Aukaverkanir • Fáar og sjaldgæfar í meðferðarskömmtun • Húð: útbrot • Innkirtla/efnaskipti: ↑klór, þvagsýra, glúkósa ↓natríum, bíkarbónat, kalsíum • Blóð: anemia, neutropenia, pancytopenia, leukopenia • Lifur: ↑ bilirubin og ALP • Nýru: ↑ ammóníak, nýrnaskaði við stóra skammta í langan tíma, analgesic nephropathy • Ofurnæmi • Eitrunarskammtur (2-3x hámarksskammtur) veldur alvarlegum og mögulega banvænum lifrarskaða

11. Varnarorð • Lifrarskemmd: Getur valdið lifrarskemmd við ofskömmtun. Langvarandi notkun getur valdið lifrarskaða. • Notkun áfengis: Nota með varúð í sjúklingum með alkóhóllifrarsjúkdóm. Auknar líkur á lifrarskaða ef neytt er >3 áfengra drykkja á dag. • G6PD skortur: Nota með varúð • Mest 4 g á sólarhring

12. Milliverkanir • Barbitúröt, carbamazepine, hydantoin, rifampin og sulfinpyrazone geta minnkað verkjastillingu parasetamóls • Cholestyramine getur minnkað frásog á parasetamóli • Barbitúröt, carbamazepine, hydantoin, isoníasíð, rifampin og sulfinpyrazone geta aukið lifrareitrunaráhrif parasetamóls • Misnotkun áfengis eykur líkur á eitrun • Parasetamól getur aukið áhrif warfarins • Jóhannesarjurt getur lækkað parasetamól gildi • Fer yfir fylgju, talið öruggt á meðgöngu í meðferðarskömmtum í stuttan tíma. • Fer í brjóstamjólk

13. Eitrun • Conjugeringarensím í lifur mettast og parasetamól er brotið niður • Við það myndast N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) sem er eitrað • Glutathion óvirkjar NAPQI en þegar glutathion klárast þá safnast það upp => veldur necrosu í lifur og nýrnatubulum

14. Einkenni eitrunar • Upphafseinkenni oft væg og ósértæk • Stig I (0.5-24 klst): • Ógleði, uppköst, svitnun, fölvi, máttleysi og vanlíðan • Blóðprufur eðlilegar • Stig II (24-72 klst): • Merki um lifrarskemmd og hugsanlega nýrnaskemmd, bæði klínískt og í blóðprufum • Hækkun á ALAT og ASAT • Verkir í hægri efri fjórðungi, lifrarstækkun og aum lifur • Hækkun á PT og bilirubini • Oliguria, skert starfsemi nýrna • Akút pancreatitis

15. Stig III (72-96 klst): • Ástand lifrar versnar – ALAT og ASAT >10.000 IU/L, lengt PT, hypoglycemia, lactic acidosis, bilirubin hækkar • Sömu einkenni og á stigi I (ógleði, uppköst, svitnun, fölvi, máttleysi og vanlíðan) • Gula • Rugl • Hyperammonemia • Bráð nýrnabilun - ↑BUN og kreatínín ásamt proteinuriu, hematuriu og granular casts • Dauðsföll eiga sér helst stað á þessu stigi vegna multiorgan system failure

16. Stig IV (4-14 dagar): • Recovery fasi frá degi 4- 7 • Einkenni og brengluð gildi í blóðprufum geta verið til staðar í margar vikur • Vefjabreytingar í lifur geta verið allt frá cytolysis til centrilobular necrosu • Vefjafræðilegur bati hægari en klínískur • Ef sjúklingum batnar þá batnar þeim að fullu

17. Greining • Staðfesta eitrun og hvaða efni áttu í hlut • Viljandi/óviljandi eitrun • Tímasetning • Hafa í huga comorbid ástand – áfengisneysla, Gilbert´s sjúkdómur, flogalyf, fasta • Mæla parasetamól í sermi • Elektrolytar, BUN, kreatínín, total bilirubin, PT, INR, ALAT, ASAT, amýlasi • Þvagrannsókn • Skima fyrir öðrum efnum í blóði og þvagi ef tilefni er til

18. Ddx • Krónísk parasetamóleitrun í alkóhólista • Alcohol hepatitis • Lifrarbólga vegna annarra lyfja eða toxina • Viral hepatitis • Hepatobiliary sjúkdómur • Reye´s sjúkdómur • Iskemísk lifrarbólga

19. Meðferð • Lyfjakol • Ef <4 klst frá inntöku • Minnka frásog • Einn skammtur um munn 1 g/kg • N-acetylcysteine (NAC) • Hindrar myndun og uppsöfnun á NAPQI • Eykur glutathione birgðir • Binst NAPQI beint • Eykur súlfat conjugeringu • Bólgueyðandi og andoxandi • Inotropic og æðavíkkandi áhrif • Um munn eða í æð

20. Ábending fyrir notkun N-acetylcysteine: • Styrkur parasetamóls í sermi bendir til mögulegs lifrarskaða • Neysla á >150 mg/kg eða 7.5 g í fullorðnum í einum skammti og ekki hægt að mæla parasetamól í sermi • Ekki vitað hvenær parasetamól var tekið og styrkur í sermi >10 mcg/mL • Blóðprufur benda til lifrarskaða og saga um inntöku á miklu magni parasetamóls • Endurtekin inntaka á háum skömmtum af parasetamóli, áhættuþættir fyrir lifrarskaða og styrkur á parasetamóli í sermi >10 mcg/mL

22. Horfur • Næstum alltaf góðar ef N-acetylcysteine er gefið í tæka tíð • Lifrarbilun og dauði ef: • Töf á að komast til læknis • Töf á greiningu • Töf á viðeigandi meðferð

23. Takk fyrir!