中心静脉穿刺置管术

中心静脉穿刺置管术 河南科技大学第一附属医院急诊科胡莹莹

大纲 • 1.中心静脉穿刺置管术概述 • 2.适应证和禁忌证 • 3.测CVP的意义 • 4.解剖特点 • 5.穿刺途径 • 6.穿刺方法 • 7.注意事项 www.themegallery.com

概述 • 中心静脉穿刺置管术是急诊医学、重症医学常用的一项基本技术，也是各种接入治疗的基础。穿刺技术一般采用改良的Seldinger穿刺法。 www.themegallery.com

Seldinger穿刺法 • Seldinger穿刺法1953年有Seldinger首先采用经皮穿刺法进行血管插管的技术，该技术取代了以往直接穿刺血管或切开暴露血管进行血管插管。此穿刺方法具有操作简便、安全、并发症少，很快得以广泛应用。 www.themegallery.com

改良Seldinger穿刺法 • 1974年，Drisoll对Seldinger穿刺法进行改良，他以不带针芯的穿刺针直接穿刺血管，当证件穿透血管前壁，进入血管腔，有血液从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁，然后插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿透血管后壁，发生血肿等并发症的机会更少，该方法已成为目前主要的血管穿刺法。 www.themegallery.com

适应证 • 1.严重外伤、休克及急性循环衰竭等危重患者抢救，测定右室充盈压以估计血管内容量，并指导容量复苏治疗； • 2.经中心静脉置管给药或胃肠外营养； • 3.作为外周血管通路困难患者的静脉通路； • 4.体外循环下各种心血管手术； • 5.估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术； • 6.经静脉放置临时或永久心脏起搏器； • 7.血液净化治疗； www.themegallery.com

禁忌证 2 3 4 1 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者；局部皮肤感染者，另选穿刺部位；穿刺静脉局部感染、血栓形成凝血功能障碍是相对禁忌。 www.themegallery.com

心律失常 穿及动脉气胸乳糜胸血胸臂丛或颈神经损伤感染并发症中心静脉置管 www.themegallery.com

监测CVP的意义 • CVP：是通过中心静脉置管测得的胸腔内大血管或右心房内的压力，是反应有效循环血容量的指标。 • CVP正常值：5-10cmH2O。 • CVP<5-10cmH2O提示血容量不足； • CVP>15cmH2O提示输液过多或心功能不全。 www.themegallery.com

容量负荷试验 容量负荷试验观察CVP的改变，可判断患者的容量情况，对治疗具有重要意义。 1 2 3 4 测定并记录CVP的基础水平根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50-200ml 观察患者症状、体征的改变观察CVP改变的幅度（2-5cmH2O原则） www.themegallery.com

中心静脉压CVP导向的容量负荷试验 www.themegallery.com

穿刺途径 1 锁骨下静脉 2 颈内静脉 3 股静脉 www.themegallery.com

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解剖特点 • 锁骨下静脉： • 腋静脉在第一肋外缘延续为锁骨下静脉，在锁骨下走形3-4cm，锁骨下静脉在胸锁关节与同侧颈内静脉汇成头臂静脉，锁骨下动脉和臂丛位于其后方，前斜角肌将其隔开。膈神经和乳内动脉位于锁骨下静脉中后部，胸导管在其左侧。 www.themegallery.com

颈内静脉： • 颈内静脉走形于颈动脉鞘内，位于颈动脉的背外侧在上颈部，位于胸锁乳突肌内；其中间部分位于胸锁乳突肌两头之间；在前斜角肌内侧缘汇入锁骨下静脉。颈内静脉置管有三种基本进路：胸锁乳突肌内侧、胸锁乳突肌两头之间和胸锁乳突肌外侧。 www.themegallery.com

股静脉： • 股静脉位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方，紧靠股动脉内侧。 www.themegallery.com

穿刺方法 • 锁骨下静脉： • 一、锁骨下路： • 1.体位：平卧或头低脚高位，两肩胛骨之间放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，患者面部转向穿刺者对侧。 • 2.穿刺点：右锁骨下可选择锁骨中外三分之一交界处，锁骨下缘1-2cm，或锁骨中点附近；左锁骨下可与锁骨内三分之一至四分之一处，延锁骨下缘进针。 www.themegallery.com

3.术野常规消毒、铺巾，局部麻醉，将穿刺针与盛有少量肝素盐水的注射器连接，竖着以左手拇指按压穿刺点，食指轻压胸锁关节锁骨头上缘或胸骨上窝以指示进针方向。穿刺针针体与胸壁皮肤呈30°角针尖指向胸锁乳突肌，从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大肌及锁骨下肌，抵达锁骨后下缘。3.术野常规消毒、铺巾，局部麻醉，将穿刺针与盛有少量肝素盐水的注射器连接，竖着以左手拇指按压穿刺点，食指轻压胸锁关节锁骨头上缘或胸骨上窝以指示进针方向。穿刺针针体与胸壁皮肤呈30°角针尖指向胸锁乳突肌，从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大肌及锁骨下肌，抵达锁骨后下缘。 www.themegallery.com

4.将穿刺针退出少许，调整与矢状面成45°角，同时将穿刺针和注射器压低，使与冠状面平行，穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器保持负压，穿刺针紧贴锁骨后下缘缓慢进针，一般进针3-5cm即可进入锁骨下静脉，顺利抽到回血。4.将穿刺针退出少许，调整与矢状面成45°角，同时将穿刺针和注射器压低，使与冠状面平行，穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器保持负压，穿刺针紧贴锁骨后下缘缓慢进针，一般进针3-5cm即可进入锁骨下静脉，顺利抽到回血。 www.themegallery.com

5.证实穿刺针位于静脉腔后，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮，置入中心静脉静脉导管，冲管，局部消毒，固定。通常置管深度10-15cm。必要时拍床旁胸片，确定导管尖端位置和排除气胸。5.证实穿刺针位于静脉腔后，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮，置入中心静脉静脉导管，冲管，局部消毒，固定。通常置管深度10-15cm。必要时拍床旁胸片，确定导管尖端位置和排除气胸。 www.themegallery.com

二、锁骨上路： • 1.体位：患者取头低仰卧位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露。 • 2.穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1cm处进针。 • 3.针与身体中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，余同前所述。 www.themegallery.com

颈内静脉穿刺： • 1.体位：患者取仰卧位，选右侧颈内静脉为宜，患者头低并偏向左侧，稍后仰。肩下垫一小枕，暴露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘于乳突连线，在此线的外侧，即颈内静脉的位置。 • 2.穿刺点：胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。 www.themegallery.com

3.左手触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外侧，右手持穿刺针将针尖刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30-40°角，刺入颈内静脉，即可见回血。穿刺方法同前所述。3.左手触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外侧，右手持穿刺针将针尖刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30-40°角，刺入颈内静脉，即可见回血。穿刺方法同前所述。 www.themegallery.com

股静脉穿刺置管方法： • 1.体位：病人仰卧位，将一侧大腿外旋，小腿屈曲呈90°角，穿刺侧臀下垫一小枕； • 2.穿刺点：选择髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段下方2-3cm处，股动脉搏动处内侧0.5-1cm为穿刺点； www.themegallery.com

3.右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30-45°角。肥胖病人角度宜偏大。一般进针深度2-5cm。持续负压。捡到回血后再作微调。宜再稍微进或退一点。同时下压针柄10-20°，以确保导丝顺利进入。3.右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30-45°角。肥胖病人角度宜偏大。一般进针深度2-5cm。持续负压。捡到回血后再作微调。宜再稍微进或退一点。同时下压针柄10-20°，以确保导丝顺利进入。 www.themegallery.com

三种途径的优缺点比较 www.themegallery.com

注意事项 • 1.正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺用的粗针头相对较钝，而将静脉壁向前推移甚至压瘪，在低血容量状态的病人尤为突出。有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，并边退边抽，往往退针过程中抽得回血。 www.themegallery.com

2.应掌握多种途径的穿刺技术，不可强调某一途径的成功率高，而进行反复的穿刺，这样会造成局部组织的严重创伤和血肿。2.应掌握多种途径的穿刺技术，不可强调某一途径的成功率高，而进行反复的穿刺，这样会造成局部组织的严重创伤和血肿。 • 3.穿刺过程中，穿刺针要直进直退，若需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管损伤。 www.themegallery.com

4.穿刺成功后，应将导管内气体抽出注入盐水，以防在固定导管时血液在管内凝固。4.穿刺成功后，应将导管内气体抽出注入盐水，以防在固定导管时血液在管内凝固。 • 5.在固定导管时，缝针的方向一定与导管的走向平行，切不可横跨导管，以免在皮下穿破导管。 www.themegallery.com

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