Apnées du prématuré : actualités.

1. Apnées du prématuré : actualités. Docteur G.Bossard . CH Cahors. 6ème journée de formation Matermip. Toulouse .16 novembre 2007.

2. Définitions • Pause respiratoire > 20 secondes. • Ou pause > 10 secondes + chute de saturation et/ou bradycardie < 100/mn. • Classiquement jusqu’à 35 semaines mais parfois plus tard (apnées tardives). Coatantiec Y et all, Encycl Méd Chir, pédiatrie, 4-002-S-20,1996, 33p.

3. Physiopathologie • Origine centrale, obstructive ou mixte . • Mise en évidence : scope cardiorespiratoire mais nombreux faux positifs. • Idéalement enregistrement polysomnographique pour quantifier sévérité des apnées. • Conséquences : diminution du débit sanguin cérébral d’où risques à long terme.

4. Fréquence des apnées • 77 à 100 % des < 34 sem les 2 premiers jours de vie . Henderson-Smart DJ Aust Paediatr J 1981; 17 : 273-6. • Moins fréquent si corticothérapie anténatale. Winchester PD et Secory A Pediatric res 1999 ; 45 : 233. Pas d’étude plus récente sur l’incidence.

5. Moyens thérapeutiques • Citrate de caféine et théophylline. • Doxapram . • Ventilation non invasive et invasive. • Autres pistes?

6. La caféine • Classe des méthylxanthines, seule utilisée actuellement. • Stimulant du centre respiratoire bulbaire. • Voie IV ou per os. • Dose de charge : 20 mg/kg/j. • Dose d’entretien : 5 mg/kg/j .(posologie recommandée par Aranda et al J Pediatr 1979 ; 94 : 663-8.) • Indications : apnées du prématuré. • 2 questions : systématique si AG < 32 sem? jusqu’à 35 sem ?

7. Enquête sur l’utilisation en France de la caféine. S Ducrocq et al. (Hôpital Armand Trousseau Paris) Archives françaises de pédiatrie. oct 2006, vol 13, 1305-1308. But : Evaluer les habitudes de prescription françaises.

8. Questionnaire envoyé à 100 services de néonatologie français en 2005, 81 réponses reçues. Posologie : Dose de charge : 20mg/kg dans 95 % des cas. 10mg/kg dans 5 % des cas . pas de dose de charge : une équipe. Dose d’entretien : 5 mg/kg dans 95 % des cas . (2 équipes utilisent 4 mg, et 2 la dose 2,5 mg) Nombre de prise : 1 fois par jour : 81 %. 15 équipes en 2 fois par jour. 1 équipe dans la poche de parentérale des 24 heures.

9. Surveillance de l’efficacité : • Dosage de la caféinémie systématique et répétée : 13,6%. • Dosage occasionnel : 40,7%. • Surveillance clinique : 45,7%. • Taux souhaités très variables : minimal de 5 mg/l à 20 mg/l et maximal de 15 à 25 mg/l.

10. Arrêt du traitement : • Entre 33 et 35 sem : 37%. • Entre 35 et 37 sem : 53 %. • Nécessité de poursuivre après 37 sem dans 74 % des équipes .(persistance d’apnées ou réapparition d’apnées à l’arrêt du traitement) Arrêt définitif entre 38 et 41 sem. Durée de surveillance après arrêt :1 à 15 jours.(40 % moins 5 jours, 46% 5 à 7 jours ) Traitement ambulatoire :14 équipes soit 17 % plus au moins monitoring(3 ). Dans ce cas arrêt entre 42 et 46 sem.

11. Apnées tardives du prématuré (ATP) • Survenant au delà de 37 sem. • S Ducrocq et al ,Arch Pédiatr 2006 ;13 : 1299-1304 a étudié les facteurs de risques d’ATP par enquête rétrospective : • Poids de naissance inférieur à 1500g. • Troubles hémodynamiques initiaux. • Un reflux gastro-oesophagien. • Nécessité d’une ventilation non invasive initiale. • Multiparité.

12. Propositions suite à ces 2 articles • Pas de traitement systématique au delà de 31 semaines + 6 jours. • Essai d’arrêt du traitement vers 34 -35 sem si naissance après 28 sem, vers 37 sem si naissance avant 28 sem ou si facteurs de risque d’apnées tardives. • Surveillance au mois 5 jours à l’arrêt du traitement. • Traitement jusqu’à 45 sem si apnées tardives.(intérêt d’un traitement ambulatoire)

13. Étude internationale multicentrique,randomisée 2006Schmidt B et al N Engl J Med ; 354 : 2112-21Bénéfices à long terme?

14. Canada, Etats-Unis, Australie, Europe, Israël • Prématurés de 500 à 1250 g : 2006 traités contre 2000 placebo en cas d’apnée ou avant extubation. • Dans le groupe traité : - Baisse de gain pondéral 3 premières semaines puis normalisation. - Mortalité, lésions cérébrales, ECUN, rétinopathie : pas de différence significative. - Diminution significative de nécessité d’oxygénothérapie et bronchodysplasie.

15. Effets secondaires de la caféine? Pendant le traitement : • agitation, • tachycardie, • tremblements, convulsions, • reflux gastro-oesophagien. Effets délétères à long terme ?

16. Le doxapram. • Classe des pyrrolidinones. • Stimulant respiratoire.(action sur les centres respiratoires bulbaires) • Proposé dans les apnées du prématuré dans les années 1970, associé aux methylxanthines dans les années 1980. • Actuellement en association à la caféine si celle-ci insuffisante, en France. • Pas utilisé dans les pays anglo-saxons car effets secondaires graves décrits mais conservateur différent .(alcool benzylique versus chlorobutanol dans la forme française : Dopram*)

17. Enquête française sur l’utilisation du doxapram dans les unités de néonatologie en France M Bénard et all (CH toulouse) Archives de pédiatrie. 12 (2005)151-155.

18. Etude par courrier dans 236 unités de niveau 3, 2B ou 2A en 2003 • 159 réponses : 44% niveau 3 ; 28,9 % niveau 2B ; 27 % niveau 2A. • Doxapram utilisé dans 78,6 % des niveaux 3 ; 39,1% des niveaux 2 B ; 67,4 % des niveaux 2 A. (102 unités sur 159)

19. Modalités d’utilisation • Voie IV ou orale. • Posologie IV initiale moyenne : 0,6 mg/kg/h avec maximale moyenne 1,4 mg/kg/h. (extrêmes 0,1 à 7 mg/kg/h). • Posologie per os : initiale moyenne 23 mg/kg/jour à maximale moyenne 32 mg/kg/j (extrêmes 6 à 96 mg/kg/jour). Forme per os utilisée dans la moitié des unités. • Dosage des concentrations plasmatiques : disponible dans11 unités sur 102 ! mais 64 % des unités aimeraient disposer de ce dosage.

20. Comparaison avec littérature • Posologie maximale le plus souvent utilisé 30 mg/kg/j alors que dans littérature 60 mg/kg/j conseillé car voie orale nécessite voie double à la voie IV. • Peu d’équipes utilisent les dosages sériques alors qu’effets secondaires possibles si taux supérieur à 5 mg/l.

21. Effets secondaires • Résidus gastriques, vomissements, ECUN. • Agitation, excitabilité, convulsions. • HTA, allongement du QT. • Effets secondaires à long terme peu connus.

22. Ventilation non invasive : CPAP nasale • Concurrente du Dopram* pour certaines équipes. • Progrès apportés par la technique d’Infant Flow* dont le dernier modèle utilise un détecteur d’apnée et une pression supplémentaire en cas d’apnée.

24. Autres pistes ? Traitement des apnées idiopathiques du prématuré par stimulations sensorielles, mise au point Marlier et al (de Strasbourg ) : archives de pédiatrie, janvier 2007, vol 14, 45-53. En curatif utilisation de stimuli auditifs, tactiles et gustatifs. En préventif, stimulations tactiles (massage des extrémités), vestibulaires (lit à eau oscillant), auditives (ours respirant), olfactives (vanille).

25. conclusion Caféine utilisée depuis longtemps, efficace mais absence de consensus sur les indications et la durée d’utilisation ; intérêt du traitement ambulatoire ? Si insuffisante : - Dopram* : nécessité dosages sériques. - Ventilation nasale. Axes de recherche : stimulations sensorielles.