Las Reformas de Salud Health Sector Reforms

1. Las Reformas de SaludHealth Sector Reforms Contexto y Tendencias Context and tendencies Eduardo Espinoza Universidad de El Salvador IPHU, Porto Alegre, Septiembre de 2008

2. La Reforma de Salud como Política de Salud:UNA ENCRUCIJADA MORAL Health Sector Reform as a Health Policy:A MORAL CROSSROAD • ¿Quién y qué se decide? • Quién vive? • Cómo se vive? • Quién muere primero? • Who and what is decided?: • Who lives? • How do they live? • Who dies first? Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

3. Sistema Segmentado/Fragmentado PRIVADO/PRIVATE: 5-10 % SEGURO SOCIAL/ SOCIAL SECURITY: 15-25% PÚBLICO/PUBLIC: 70- 80% Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

4. OCDE:Gasto Público/Privado en Salud Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

5. GASTO PUBLICO/PRIVADO EN SALUD PUBLIC-PRIVATE EXPENDITURE IN HEALTH América Latina, OMS (2001) 100 80 60 40 20 0 Haiti Peru Chile Cuba Brasil Bolivia Mexico Panama Jamaica Ecuador Colombia Uruguay Paraguay Honduras Argentina Nicaragua Guatemala Costa Rica Venezuela El Salvador Rep. Dominic Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2 PUBLICO PRIVADO

6. A 25 años de Alma-Ata las inequidades crecen:In the 25 years since Alma-Ata the inequities have grown: ingreso 20% mas rico/20% mas pobre*20% highest incomes/20% lowest* 47 años 30 años 7 años 2 años Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2 *IDH, PNUD 1999

7. La Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) como % del PNB de los países de la OCDEThe Official Development Assistence (ODA) as a % of the GDP of the OECD countries Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

8. POVERTY IN LATIN AMERICA, 1970-95 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

9. INEQUITY IN LATIN AMERICA, 1970-95 Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

10. Los determinantes de las inequidades entre países* Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2 *Todos los datos estimaciones anuales

11. La Lógica Neoliberal del BM (para pagar la deuda)WB Neo Liberal logic (to pay the debt) • Reducir el Estado • State Reduction • Lo privado es más eficiente • Private is more efficient • El sector público debe regular • Public sector has to regulate • El sector privado debe proveer servicios • Private sector supply services Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

12. Propuestas del BM para salud:WB Health Proposals: Focalizar la atención en salud en los pobres (subsidio estatal y de la población) Mejorar la eficiencia Contener los costos en los servicios Transferir responsabilidades a la sociedad civil (subsidio a la demanda, apoyo a ONG´s, privatización) Crear las Administradoras de servicios Planes de Salud según capacidad de pago y “competencia” Focus health care on the poor (state subsidies and of the population) Improve efficiency Cost containment in services Transfer responsibilities to civil society (demand subsidies, support NGOs, privatize) Create service administration Health plans according to payment capacities and “competition” Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

13. El nuevo orden en salud y su incidencia en la equidad y gobernabilidad El gasto de bolsillo de los hogares se incrementó, especialmente en los hogares pobres (gasto catastrófico en salud) El gasto total en salud es 60% privado, 50% de éste en automedicación. Salud como causa de bancarrota: Un Tx. Antibiótico mas de un salario mínimo, Un parto USD $30 Los Sistemas de Salud no son mas un mecanismo de redistribución de la riqueza, ni generadores de salud, sino de ganancias y de reproducción del capital ….. Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

14. …y adicionalmente generadores de conflictos En 2003 hubo 37 huelgas de salud en 12 países, 10,8% fueron específicamente contra reforma de salud, el resto por la asignación de recursos (67,5%) y por los salarios y prestaciones Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

15. ¿Qué es privatización? “No se está procediendo a la privatización de los servicios de salud porque no se están vendiendo ni los hospitales, ni las clínicas ni demás bienes inmuebles o, concretamente, la infraestructura de la institución” Lic. Francisco Flores, Presidente de la República Lic. Jorge Nieto, Ministro de Trabajo Dr. José Francisco López Beltrán, Ministro de Salud Lic. Mauricio Ramos Falla, Director General del ISSS “Health services are not being privatized because hospitals, clinics and other establishments are not selling them, or the institutional infrastructure” Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

16. Estas declaraciones evidencian que estos personajes no consideran privatización, elementos tales como: Concesiones Contrataciones y subcontrataciones Sistemas de recuperación de costos Participación de la banca privada en el aseguramiento de sectores de alta rentabilidad (maestros, militares, etc.) Otros, que detallamos mas adelante These statements show that these individuals do not consider privatization as the: Concessions Contract & Subcontract Cost recovery systems Private bank participation in securing high profitability sectors (teachers, army, etc) Others, about I talk ahead Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

17. Privatización en SaludHealth Privatization Es el cambio en la lógica del sistema: de la producción de salud, a la lógica de la ganancia y la acumulación de capital Es la legitimación de la transferencia de la atención de la salud al campo de lo privado Change in the systems logic: from health production, to the logic of profit and accumulation Legitimization of the transfer of health care to the private sector Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

18. 3 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3 Basic Principles on Health Privatization Privatización es la comercialización de los servicios: cuotas de usuarios, concesiones, contrataciones de proveedores privados con o sin fines de lucro, I. Privatization is the commercialization of services: User fees Concessions Contracting private sector with or without profit purposes Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

19. II. Privatization is the private management of public funds (maybe the most greedy & lucrative) It is more profitable than the commercialization of services It produces an increase of financial capital Generates the proliferation of insurance companies in health sector 3 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3 Basic Principals on Health Privatization II. Privatización es el manejo privado de fondos públicos (quizás la forma mas codiciada y lucrativa) Es un negocio mas rentable que la comercialización de los servicios Conduce a una creciente incursión del capital financiero Genera la proliferación de aseguradoras en el sector salud Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

20. La Privatización requiere de la invalidación del concepto de salud como un derecho humano básico, junto a los medios sociales y equitativos para garantizarlo Desresponsabiliza al estado Transfiere esta responsabilidad al individuo, a la familia y a la comunidad La concibe como un “servicio” liberalizable Privatization invalidates the concept of Health as a basic Human Right as well as the social mechanisms to guarantee it Takes off responsability from the state Transfers this responsibility to the individual, the family and the community Healt as a commodity 3 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3 Basic Principals on Health Privatization Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

21. Esto es imprescindible para abrir el camino a: Los paquetes básicos de servicios para los pobres El seguro general obligatorio con opciones privadas de seguros Estratificación de los servicios según la capacidad de pago Creciente exclusión de la atención hospitalaria y especializada Selección adversa y prácticas similares por las aseguradoras This is indispensable to create the path to: Essential packages for the poor Compulsory general insurance with private options by companies Service stratification according to payment capacity Increasing exclusion of hospital and specialized services Adverse selection and similar practices by the insurers 3 Premisas Básicas sobre Privatización en Salud3 Basic Principals on Health Privatization Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

22. Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal País Año Ley / Resolución / Norma Argentina 1989 Ley Nº 23.661 Bolivia 1998 Decreto Presidencial Nº 25.265 Brasil 1988/90 Constitución Federal; Leyes Nº 8.080 y 8142 Colombia 1993 Ley Nº 100 C. Rica 1973 Ley General de Salud Nº 5395 Chile 1985 Ley Nº 18.469 Cuba 1976 Carta Constitucional Rp.Dom 2001 Ley Nº 87 Ecuador 2002 Ley Nº 80 RO 670 El Salv. 1983 Carta Constitucional Guat. 2001 Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº 42 Guyana 1980 Carta Constitucional Haití 1987 Carta Constitucional Honduras 1982 Carta Constitucional México 2003 Ley General de Salud Nic. 2002 Ley General de Salud Nº 423 Panamá 1972 Carta Constitucional Paraguay 1980 Ley Nº 836 Perú 2002 Ley Nº 27.812 Venez 1999 Carta Constitucional

23. ¿Qué está sucediendo en El Salvador en relación con los planteado en estas premisas básicas?What is happening in El Salvador in relation to these basic principles? Estudio de caso /Case study Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

24. I.Comercialización de los ServiciosI. Commercialisation of Services Consulta de especialidades (ISSS) Atención de partos (ISSS) Clínicas Empresariales (ISSS) Cuotas “voluntarias” de los usuarios (Servicios Públicos) Exámenes de Gabinete y Laboratorio (Serv. públicos) Hospitalización, Cirugías Mayores y especializadas (Servicios Públicos) Red de SIBASI (centrados en los servicios) y “Descentralización” con capacidad para subcontratar proveedores privados o concesionar servicios Precio y accesibilidad de los medicamentos Specialized Consultancy (ISSS) Childbirth care (ISSS) Private clinics (ISSS) Public service users pay “voluntary” installments Laboratory tests (public services) Hospitalization, Major Surgery and specialties (Public Services) SIBASI Network (concentrated on services) and “Decentralization” with ability to subcontract private suppliers or delegate services Medicine´s prices and accessibility ISSS = Instituto Salvadoreño del Seguro Social SIBASI = Sistemas Básicos de Salud Integral Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

25. II. Manejo privado de fondos públicos II. Private management of public funds Privatización de los fondos de pensiones (1999) 1999: Financiamiento de una canasta básica a los pobres mediante seguro general obligatorio con prestación privada (revertida) conversión de Bienestar Magisterial en un sistema basado en la sub- contratación de proveedores privados de servicios (Desde 1999) Fondo Nacional de Salud(?) Privatization of pension funds (1999) 1999: Financing of essential packages for the poor through compulsory general insurance with private assistance (reversed) Conversion of Magisterial Wellbeing into a system based on the subcontracting of private service suppliers National Health Fund(?) Privatización de Salud en El Salvador Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

26. III. Invalidación del Derecho a la Salud III. Invalidation of the Right to Health La relación y responsabilidad estado-ciudadano es sustituida por la contratación gobierno-proveedores privados (Bienestar Magisterial, ISSS), los ciudadanos se convierten en meros consumidores. Negación de la intersectorialidad y participación social o adopción de formas cosméticas de la misma El privilegio de la eficiencia sobre la equidad y la cobertura universal The state-citizen relationship and responsibility is replaced by the contracting of private government-suppliers (Magisterial Wellbeing, ISSS), the citizens are converted into mere consumers Refusal to consider inter-sectoriality, social participation in favor of adopting of superficial forms The privilege of efficient over equity and universal cover Privatización de Salud en El Salvador Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

27. Implantación de criterios de costo-efectividad en decisiones de políticas: Despido de promotores, Inspectores sanitarios y otros cierre de las Unidades de Educación para la Salud, Promoción de la Salud, Salud Mental, Escuela de Enfermería (Privatización), cierre de espacios para la educación superior pública para vender a los privados, Política de Cesáreas para bajar costos Estratificación de la salud: una para los pobres y otra(s) para quien tiene capacidad de pago: Los paquetes básicos y las ONG´s en zonas rurales El techo de cotización en el ISSS (Salario de USD $ 700) Sector informal al ISSS Establishment of the criteria for cost-effectiveness in policy decisions: Firing of promoters, health inspectors, etc Closure of Health Education, Health Promotion, Mental Health, Nursing school Units (Privatization) Closure of spaces for better public education, in order to private companies Cost-Caesarian policy Health stratification: one for the poor and another (others) for those who can pay: Essential packages and NGOs in rural areas A maximum ISSS fee (Salary USD$700) Informal sector to ISSS III. Invalidación del Derecho a la Salud III. Invalidation of the Right to Health Privatización de Salud en El Salvador Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

28. Lucha frontal contra la organización sindical Desregulación Práctica profesional Disponibilidad, precio y Control de Calidad de los Medicamentos (“autoregulación”, no a los medicamentos genéricos) Calidad del agua Control de deshechos hospitalarios Sustancias contaminantes (plaguicidas, alcohol metílico, seguridad y condiciones laborales) Tratados de Libre Comercio Head-on fight against union organization Deregulation Professional practice Medicine prices and disponibility and Quality control of medicine (“self-regulation”, not generic drugs) Water quality Control of dilapidated hospitals Polluting substances (pesticides, methyl alcohol, security and labor conditions) Free Trade Agreements III. Invalidación del Derecho a la Salud III. Invalidation of the Right to Health Privatización de Salud en El Salvador Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

29. La provisión privada de servicios médicos con cargo al sector público es…The private provision of medical services paid by the public sector is… Caótica, elitista, corrupta, irracional e incontrolable Hay irregularidades en el 90% de las facturas: Pacientes falsos, Dx falsos, doble facturación, Hospitalizaciones innecesarias y servicios no proporcionados (UCI, SdeO) Facturación de medicamentos innecesarios o no administrados Empeora la calidad: En los Servicios de recién nacidos Muertes evitables (materna, infantil) Aumento de Infecciones intra-hospitalarias Chaotic, elitist, corrupt, irrational and uncontrollable There are irregularities in 90% of bills: False patients, false diagnostics Double invoicing Unnecessary hospitalizations and services not supplied Invoicing for unnecessary medicines or medicines never supplied They make the quality worse: In newborn and post-natal services Avoidable deaths (maternal, infant) Increase of intra-hospital infections 27/08/2014 IPHU-PHA2

30. Entonces porqué insisten los bancos en privatizar? La respuesta está en los beneficiarios: Corporaciones trasnacionales: Aseguradoras Transnacionales de medicamentos, Empresas de alta tecnología MHO’s Firmas consultoras Staff del BM Y en los programas que no producen ganancias: Políticas de Recursos Humanos Saneamiento Básico, Agua, alcantarillado Violencia/Educación/ promoción O que las reducen: Seguridad industrial y agrícola Reducción de accidentes en carreteras Reducción del tabaquismo Medicamentos Genéricos y Esenciales 27/08/2014 IPHU-PHA2

31. La Descentralización…Decentralization… Persigue transferir responsabilidades fiscales del gob. central a las provincias a fin de que el gobierno central acumule fondos para pagar la deuda Se transfiere responsabilidad pero no recursos Transfer of central government fiscal responsibilities to the provinces so that the central government accumulates funds to pay the debt Responsibility transferred but not resources 27/08/2014 IPHU-PHA2

32. La argumentación es astuta, pero las expectativas no se cumplenIt’s a shrewd argument, but the expectations are not fulfilled Los tomadores locales de decisiones conocen y responden mejor a las necesidades de la comunidad y evitan costosas decisiones tomadas a distancia por los burócratas que no conocen las condiciones locales de salud El involucramiento comunitario incrementa la participación y por tanto la democracia El control local aumenta la eficiencia de los recursos e incrementa la satisfacción The local decision makers know and respond better to the community needs and avoid costly decisions made far away by bureaucrats who don’t know the local health conditions Community involvement increases participation and therefore democracy Local control increases efficiency of resources and increases satisfaction 27/08/2014 IPHU-PHA2

33. Realmente, la participación se limita a Comités de salud, que en su mayoría no funcionan Campañas de salud pública y vacunación, Pagos de cuotas… “voluntarias” Y por supuesto no se invita a que los trabajadores de salud y los “clientes” participen en la gestión y supervisión del sector privado Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2 27/08/2014 IPHU-PHA2

34. Una contradicción que subsume a las demás: Mercancía Derecho humano vrs ¿Es la salud un bien público o una mercancía? Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

35. Se Confrontan Dos Modelos Distintos De Salud: • La Salud es una mercancía • La responsabilidad fundamental es del individuo y la familia • El estado actúa complementariamente brindando Asistencia Social • La Salud es un derecho humano y una meta social, • Componente fundamental y resultado del desarrollo • Su garantía es responsabilidad pública/estatal EDUARDO A. ESPINOZA: Maestría en Salud Pública, Políticas de Salud.

36. El Resultado Real Del “Mundo Feliz” Neoliberal El SECTOR PUBLICO atiende a la Mayoría pobre, los mas viejos y enfermos CON MENOS RECURSOS que hoy El SECTOR PRIVADO cobra las cuotas de los jóvenes con pocos problemas de salud y ACUMULA RECURSOS Y GANANCIAS EDUARDO A. ESPINOZA: Maestría en Salud Pública, Políticas de Salud.

37. 27/08/2014 IPHU-PHA2

38. Una Trampa a evitar La Reforma de Salud que combatimos es una Reforma centrada en los servicios y en su privatización Esto es porque el negocio es la enfermedad, no la salud; y la enfermedad se atiende en los establecimientos de nuestros sistemas de salud La salud es un proceso social que se construye en la comunidad, no en los establecimientos Debemos combatir la reforma neoliberal porque privatiza los servicios y la carga de enfermedad de nuestros pueblos necesita de la atención a la enfermedad LO QUE NO NOS PODEMOS PERMITIR ES QUE NUESTRA PROPUESTA DE REFORMA SE LIMITE A LOS SERVICIOS; esto, a la larga, es hacerle el juego a las trasnacionales 27/08/2014 IPHU-PHA2

39. Equidad Equidad en el acceso a la salud Equidad en el acceso a los servicios de salud ≠ Imperativo moral y ético Del Sistema de Salud Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

40. Nuestra propuesta debe ser: CON UN ABORDAJE DE DERECHOS Y DE DETERMINANTES, DE SALUD, NO DE ENFERMEDAD DE REVITALIZACIÓN DE LA APS Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2

41. Existe otro camino para las Reformas de Salud? Les invitamos a ver hoy por la noche el video sobre el Sistema Comunitario de Salud de Guarjila, Chalatenango, como fuera presentado en los testimonios previos a la plenaria sobre revitalización de la APS en la 2ª Asamblea Mundial para la Salud de los Pueblos en Cuenca, Junio de 2005 27/08/2014 IPHU-PHA2

42. “Saber no es suficiente, tenemos que aplicar; querer no es suficiente, tenemos que actuar” “To know how is not enough, we have to apply; To want is not enough, We have to act” Johann Wolfgang von Goethe Eduardo Espinoza. OPPS-UES. IPHU-PHA2