1 / 57

KRONİK ÖKSÜRÜK

KRONİK ÖKSÜRÜK. Erişkinde Ayırıcı Tanı ve Tedavi. MÜNEVVER ERDİNÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. AKUT ÖKSÜRÜK 3 haftadan kısa süreli SUBAKUT ÖKSÜRÜK 3 - 8 hafta süreli. KRONİK ÖKSÜRÜK. 8 hafta dan uzun süreli.

knox
Download Presentation

KRONİK ÖKSÜRÜK

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KRONİK ÖKSÜRÜK Erişkinde Ayırıcı Tanı ve Tedavi MÜNEVVER ERDİNÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. AKUT ÖKSÜRÜK 3 haftadan kısa süreli SUBAKUT ÖKSÜRÜK 3 - 8 hafta süreli KRONİK ÖKSÜRÜK 8 haftadan uzunsüreli Morice AH.Eur Respir J 2004 :24:481-492 Fontana GA.Thorax 2003;58:1092-1095 Irwin RS. Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S Holmes RL. Am Fam Physicians 2004 : 69:2159-2169

  3. Erişkinde kronik öksürük ayırıcı tanısı • PNAS • Allerjik rinit • Kronik sinüzit • GÖRH • Öksürükle seyreden astım • ACE İnhibitörleri • Boğmaca • Nörojenik • Travmatik vagal yaralanma • Üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası • Psikojenik • Kronik aspirasyon • Zenker divertikülü • Yabancı cisim • Kronik bronşit • Bronşektazi • Akciğer Ca • Subglottik stenoz • Trakeomalazi • Trakeoözofageal fistül • Tüberküloz • Sarkoidoz • Konjestif kalp yetmezliği Simpson CB. Otolaryngology–Head Neck Surg 2006; 134: 693-700

  4. Erişkinlerde yapılan prospektif çalışmalarda; • Kronik öksürüğün en sık 6 nedeni : • Üst Havayolu Öksürük Sendromu (UACS) • Astım • GÖRH • Kronik Bronşit • Bronşektazi • Non-astmatikEozinofilik Bronşit Guidelines Writing Committee. Chest 2006; 129 (Suppl. 1): 1S-292S

  5. Son görüşler • Eozinofilik bronşit • Atopik öksürük • Nonasit(volüm)/ zayıf asit reflü • İdiopatik (açıklanamayan) öksürük

  6. Kronik Öksürük Tanı ve Tedavi ACCP Evidence-Based CPG 2006 • Postnazal drip sendromu (PNDS) •  Üst Havayolu Öksürük Senromu (UACS) • Nonastmatik eozinofilik bronşit, • kronik öksürüğün sık nedenleri arasına girdi • İdiopatik kronik öksürük  Açıklanamayan Öksürük • Asit Reflü Hastalığı terimi  Reflü hastalığı • Tanı ve tedavi değerlendirmelerinde • Sık rastlananlar, Nadir rastlananlar • Erişkinler ve Çocuklar için yeni algoritmalar • Ampirik tedavi yaklaşımları öneriliyor Guidelines Writing Committee. Chest 2006; 129 (Suppl. 1): 1S-292S Plevkova, et al. Respir Physiol Neurobiol 2004; 142: 225-235

  7. Kronik Öksürüğün Patojenik Triadı PNAS 12 ASTIM 16 13 12 6 4 10 GÖRH 1.Gastroözofagiyal reflü (%21-41) 2.Öksürükle seyreden astım(%24-59) 3.Post Nazal Akıntı Sendromu(%41-58) Chest 1999;116:279-284 Harding SM .ACCP.Chest 2003;123:659-660 Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S

  8. Kronik Öksürüğün Patojenik Triadı Olguların çoğunda birden fazla nedensel faktör vardır Chest 1999;116:279-281

  9. İmmunsupresyonu olmayan • Çevresel irritan maruziyeti olmayan • Akciğer grafisi normal olan • ACE inhibitörü ilaç almayan • Sigara içmeyen kronik öksürüklü olguların %93.6’sında öksürük nedeni Astım ve/veya GÖRH, PNAS Harding SM .Chest 2003;123:659-660

  10. Tanıda Yıllar İçindeki Değişim GÖRH ASTIM RİNİT Tanı Oranı (%)

  11. GÖRH neden oluyor ? Haftada bir veya daha sık pirozis veya regürjitasyonun varlığı Ekstraözofageal reflü semptomları / doku hasarı ile seyreden bir hastalık Azalmış Tükrük Özofagus klirensinde bozukluk AÖS sorunları Hiatus hernisi Mide boşalmasında gecikme İntra-abdominal basınç artışı Katzka & DiMarino 1995

  12. Larinksde ödem ve hiperemi Kord vokallerde ödem, polip,granülom Posterior farinksde lenfoid hiperplazi İnteraritenoid değişiklikler Subglottik stenoz FLR Bulguları

  13. GÖRH ilişkili öksürük sıklığı %5 - 55 ARRD 1981;123:413-417 Arch Intern Med 1996;156:997 Chest 1993;104:1511-1517 El Hennawi, 2004 OHNS Bazen GÖRH’nın tek belirtisidir (1/3) Öksürük - Reflü epizodları arasındaki ilişki önemli • Özofagotrakeobronşial öksürük refleksi • Mikroaspirasyon Patogenez Nonasidik faktörler? Özofageal dismotilite? Thorax 2003:58;1092-1095 Chest 1997; 111: 1389-1402 Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94S

  14. Özofagus Trakeobronşiyal ağaç Havayolu REFLÜ Mikroaspirasyon .Mediatör Salınım . İnflamasyon . Ödem .Mukus . Düz kas spazmı Havayolu Vagal Afferentler Özofageal Vagal Afferentler SSS Havayolu Vagal Efferentler Bronş Hiperreaktivitesi Stein MR.Am J Med 2003 Chest 1997;111: 1389-1402

  15. Özofagus Mide

  16. Nonasidik reflü • Non asit veya zayıf asidik materyal • Asit supresyon tedavisine rağmen • semptomlar devam eder • Cerrahi ....

  17. Faringeal pHmetri - + PPI dozunu artır + aljinat ekle GÖRH değil Klinik GÖRH semptomları varsa ? Nonasidik, zayıf asidik reflü? Düzeldi Düzelmedi Bu nedenle en iyi test  Simultane dual problu 24 saatlik pHmonitorizasyonu ve intraözofagiyal impedans ölçümü İlaç altında pHmetri İdame Irwin RS.AJRCCM 165:1469-74,2002 McGarvey LPA.Thorax 59:342-346,2004

  18. 17 cm 15 cm 9 cm 7 cm pH - 5 cm 5 cm 6 impedans kanalı 3 cm + 1 pH kanalı Multichannel intraluminal impedance-pH catheter Adult Standard Model ZAN-S61C01E

  19. Özofagopulmoner Reflüde Tedavi • Destek tedavi (diyet/yaşam şekli) • Ampirik tedavi: Asit supresyonu Proton pompa inhibitörü PPİ x 2 / 3 ay • Başarı sağlanamazsa tedavi sırasında 24 saatlik intraözofageal pHmetri ( faringeal pHmetri) takılır GÖRH saptanırsa Yüksek doz PPİ Ek olarak gece yatarken H2 blokerleri Cerrahi (Fundoplikasyon) Morice AH. ERJ 2004;24:481-492 Pulmonary and Crit Care Update 1994; Vol 9

  20. GÖRH tedavisine kümülatif yanıt Antireflü tedavi haftaları Hasta yanıtı no no (%) 2 16 (41) 4 38 (86) 6 42 (95) 8 43 (99) 12 hafta 44 (100) Poe RH.Chest 2003;123:679-684

  21. Preop pH <4: %23.6 De Meester: 85 Postop pH <4: %2.4 De Meester: 9.9

  22. ‘Sessiz GÖRH’ e bağlı öksürüklü hastanın klinik profili 1. En az 2 aydır öksürük yakınması olmalı 2. İmmun yetmezlikli olmamalı 3. Normal akciğer grafisi olmalı 4. Sigara ve çevresel faktörler dışlanmalı 5. ACE inhibitörü antihipertansif almamalı 6. Semptomatik astım dışlanmalı 7. PNAS ekarte edilmeli 8. ‘Sessiz Sinüzit’ ekarte edilmeli 9. Eozinofilik bronşit ekarte edilmeli BPT negatif Astım tedavisi ile öksürük düzelmemeli 1.Jenerasyon H1 antagonistine yanıt ? Balgam eo %3 İnh/sistemik CS ile öksürük düzelmemeli Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94S İrwin RS. AJRCCM Vol 165; 1469-1474, 2002

  23. Postnazal Akıntı Sendromu (PNDS) • Prevalans : % 8 - 87 • Patogenez :Sekresyonların üst havayollarındaki, • faringeal ve laringeal mukozadaki • öksürük reseptörlerini mekanik stimülasyonu • Klinik : Akıntı hissi • Boğazda gıcık hissi • Nazal konjesyon • Orofarinksde mukus • Orofarinksde kaldırım taşı görünümü ACCP consensus. CHEST 1998; 114: 133-181 ERS Task Force. ERS Journal ; 24: 553-566 Pathogenic Triad in Chronic Cough. CHEST 1999; 116: 279-284 Evaluation of chronic cough. UPTODATE 2005

  24. Üst havayolu patolojileri ile birlikte olması nedeniyle Üst Hava Yolu Öksürük Sendromu Chest 2006;129:63S-71S

  25. PNAS (UACS)Tedavi • Antihistaminikler /dekonjestanlar ve kombinasyonları • “Eski” sedatize edici antihistaminikler daha etkili • Bir hafta içinde tedavi etkisi gözlenmelidir • Ek / Alternatif Tedavi : • İpratropium nazal sprey : 2-7 günde • Nazal steroidler (BDP, FP,BUD gibi) : • 2-3 gün - 2 hafta • 3 ay kullanılmalıdır

  26. Astmatik Öksürük Tipleri Eozinofilik bronşit Bronş hiperreaktivitesi VAR YOK Öksürükle seyreden astım Astım YOK VAR Hava yolu obstrüksiyonu

  27. Öksürükle Seyreden Astım • Prevalans : %24 – 59 • Klinik tanı • Altın standart  Anamnez • - Epizodik semptomlar, Aile öyküsü • Reverzibilite testi pozitifliği • PEF izlemi • Bronş provakasyon testi • Ayırıcı Tanı : Spesifik astım ilaçları ile öksürüğün kaybolması • ACCP consensus. CHEST 1998; 114: 133-181 • ERS Task Force. ERS Journal ; 24: 553-566 • The Journal of Respiratory Disease; 25; 310-315 • THORAX 59; 342-346

  28. Eozinofilik Bronşit • Kronik Öksürük prodüktif balgam • Normal akciğer volümleri • Bronş Hiperreaktivitesi yok • İndükte balgam ve BAL’da eozinofili • Kapsaisin ile öksürük refleksinde artış • PEF değişkenliği normal sınırlarda (< %20) Orta yaş Sigara nadir Atopi normal popülasyondaki gibi İnhale steroidlere yanıt iyi Gibson et al. Lancet 1989

  29. %13 UK 91olgu, 19992 %15 Korea 92 olgu, 20023 %14 USA 37olgu, 20031 %33 Turkey 36olgu, 20036 %20 China 86 olgu, 20035 %10 Australia 30olgu, 20004 Eozinofilik Bronşit : 1)Kim et al AJRCCM 2003; 2) Brightling et al AJRCCM 1999;160:406-10, 3) JooKorean JIM 2002;17:31-7, 4) Carney et al AJRCCM 1997; 156:211-6, 5) Ma et al Zhongua 2003;26:362-5, 6) Ayik, Erdincet al Respir Med 2003;97:695-701

  30. Causes of chronic cough Ayık SÖ, Başoğlu ÖK, Erdinç M. Respir Med Vol. 97 (2003) 695-701

  31. İzole kronik öksürük nedenleri Brightling CE et al. AJRCCM 1999

  32. Astım İnhaler steroid β2-agonist Var Yok Bronş provokasyonu Eozinofilik Bronşit İnhaler/sistemik steroid Negatif Öksürükle seyreden Astım İnhaler steroid β2-agonist Pozitif İndükte balgam (%3 Eozinofili) Astmatik Öksürük Hava yolu obstrüksiyonu Reverzibilite PEF değişkenliği PEF izlemi Her üçünde de NO artmıştır

  33. ARTMIŞ ÖKSÜRÜK REFLEKSİ HAVAYOLU DİSFONKSİYONU EOZİNOFİLİK ENFLAMASYON ASTIM EOZİNOFİLİK BRONŞİT ATOPİK ÖKSÜRÜK

  34. Kronik Açıklanamayan (İdiopatik) Öksürük • Sıklık: %0-50 • Agressif UACS, GÖRH ve postinfeksiyöz öksürük tanı ve tedavileri insidensi azaltır • Havayolu enflamasyonu • Mast H, histamin, sisteinil LTler, PD2, PE2 Irwin RS,et al. Chest 2006;130:362-370

  35. Kronik Açıklanamayan (İdiopatik) Öksürük Potansiyel Nedenleri • Anamnez yetersizliği (sigara,ACEI,çevresel,ilaçlar,allerji) • Tanısal testlerde yetersizlik • Ampirik tedavi yetersizliği • Etkili tedavide sorunlar • Bilinmeyen hastalık? « Truly idiopathic cough is rare and misdiagnosis very common, especially if cough is provoked by sites outside the airways » Eur Respir J 24: 481-492 2004

  36. İdiopatik öksürük% ? 1980’lerde % hasta

  37. İdiopatik öksürük% ? 1990-1995 % hasta

  38. İdiopatik öksürük% ? 1996-1999 % hasta

  39. İdiopatik öksürük% ? 2000  % hasta

  40. Kronik İdiopatik Öksürük Haque et al Chest 2005;127:1710-1713

  41. Kronik İdiopatik Öksürük • İdiopatik öksürük kadınlarda daha sık ve lenfositik inflamasyon hakim • İdiopatik öksürük otoimmün hastalıklar ile ilişkilidir *OR: 8.8 Surinder S. Et al. Respir Med 98:242-246;2004

  42. Kronik İdiopatik Öksürük Birring et al AJRCM 2004

  43. Kronik İdiyopatik Öksürük • + • BAL lenfositoz • Sarkoidoz • Hipersensitivite pnömonisi • Romatoid artrit • Sjögren’s sendromu • Akciğer transplantasyonu • İnflamatuvar barsak hastalığı • Hipotiroidizm • Otoimmun hastalıklar (SLE, RA) • Pernisiyöz anemi • DM Thorax 2003;58:1066-1070

  44. Kronik İdiopatik Öksürük • Lenfositik veya lenfoplazmasitik inflamasyon, Öksürüğün travmatik etkisi ile ortaya çıkan nonspesifik bir bulgudur. Irwin RS,et al. Chest 2006;130:362-370

  45. Psikojenik Öksürük • Öksürük sıklıkla soğuk algınlığı ile tetiklenir • Uykuda azalır • Havlar tarzda öksürük • Tanı için tüm organik ve fonksiyonel nedenlerin ekarte edilmesi gerekli • Spesifik veya ampirik tedavi • Antitussifler etkisizdir Respirology 2006;Suppl 4 ;S160-S174 Irwin RS et al. Chest 1998, 114:2 suppl ERS Task Force: Eur Respir J 2004, 24:481-492

  46. Postinfeksiyöz öksürük • Sıklık: %11-25 • Anamnez: Öncesinde solunum yolu infeksiyonu • Tanı : • Spazmodik öksürük • Normal grafi, ronküsler duyulabilir • Respiratuvar virüsler, m.pneumoniae, • c.pneumoniae, B.pertussis serolojileri, kültürleri • Nadiren lenfositoz • Serum akut IgA antikorları • Havayolu enflamasyonu • +/- havayolu aşırıduyarlılığı Irwin RS et al. Chest 1998, 114:2 suppl ACCP consensus. CHEST 1998; 114: 133-181 ERS Task Force. ERS Journal ; 24: 553-566

  47. Postinfeksiyöz öksürük • Oral ve / veya inhaler steroid (2-3 hafta) • Antibiyotikler: Makrolid grubu (Chlamydia, mycoplasma) • TMP/SMX : Pertusis (3-6 hafta) • İpatropium bromid Öksürük refleksinin efferent yolunu  Öksürük reseptörlerinin stimülasyonunu  • Antitussifler • Irwin RS et al. Chest 1998,114:2 suppl • Miyashita N. J Med Microbiol 2003, 52:3,265-269

  48. ACE inhibitörü antihipertansif kullanımı • ACEİ kullananlarda öksürük %0.2-33 • Kronik öksürük nedenleri arasında %0-3 • Kadınlarda daha sık • Dozla ilişkili değil • İlaç alımından saatler - aylar sonra çıkabilir • Patogenez: Nörokinin, Substans P, Prostoglandinler, • havayolundaki C liflerini stimüle eder •  öksürük refleks duyarlılığı artar • Angiotensin II reseptör antagonistlerinde • daha az görülür.

  49. NONSPESİFİK SPESİFİK ANTİTUSİF PROTUSİF NEDENE YÖNELİK TEDAVİ Kodein Dekstrometorfan Difenhidramin Psödoefedrin Dekstrobromfeniramin İpatropium Bromid Naproksen Hipertonik salin Erdostein Amilorid N asetilsistein Terbutalin Fizyoterapi Postural drenaj Tedavi Irwin RS et al. Chest 1998, 114:2

  50. Gelecek Tedaviler • Capsaicin tip I Vanilloid reseptör antagonistleri • Selektif opioid reseptör agonistleri • Opioid-like reseptör agonistleri • Taşikinin reseptör antagonistleri • Endojen kannabinoidler • 5-HT reseptör agonistleri • Kalsiyum aktive potasyum kanal açıcılar • Dicpinigaitis PV.Chest 2006 ;129:284S-286S

More Related