Image: ' The Informant ' http:// www.flickr.com/photos/48395185@N03/9498859826

1. El paciente a través del espejo: sobre la falta de equidad en la consulta. Image: 'The Informant' http://www.flickr.com/photos/48395185@N03/9498859826 Found on flickrcc.net Javier Padilla Bernáldez. Médico de Familia y Comunidad. MIR Medicina Preventiva y Salud Pública. javithink@gmail.com // @javierpadillab http://medicocritico.blogspot.com

2. El punto de partida. Los ejes de desigualdad en el proceso clínico. Los factores que median en el trato inequitativo.

3. El punto de partida. El mejor estado de las cosas es aquel en el que la suma de lo que resulta valioso es lo más alta posible John Stuart Mill El utilitarismo

4. El punto de partida. Las desigualdades económicas y sociales han de ser estructuradas de manera que sean para: mayor beneficio de los menos aventajados, de acuerdo con un principio de ahorro justo. que cargos y posiciones estén abiertos a todos en condiciones de justa igualdad de oportunidades. John Rawls John Stuart Mill Teoría de la justicia El utilitarismo

5. El punto de partida. “Hemos reformado el Sistema Nacional de Salud para hacerlo más sostenible, equitativo, eficiente y de calidad” John Rawls Ana Mato John Stuart Mill Teoría de la justicia La equidad como propaganda El utilitarismo

6. El punto de partida. A pesar de existir inequidades en todos los aspectos, los profesionales sanitarios nos sentimos molestos ante la idea de que con nuestra práctica clínica, estemos explicitando o amplificando esas inequidades.

7. Los ejes de desigualdad en el proceso clínico.

8. PROFESIONAL SANITARIO PACIENTE

9. PROFESIONAL SANITARIO PACIENTE

10. “El discurso de los profesionales muestra sesgos de género. El más destacable es la creencia de que hay una subjetividad femenina patológica fruto de las características biológicas de ser mujer y no de consecuencias sociales.” Gil García E, Romo Avilés N, Poo Ruiz M, Meneses Falcón C, Markez Alonso I, Vega Fuente a. Género y psicofármacos: la opinión de los prescriptores a través de una investigación cualitativa. Atención Primaria. 2005;35(8):402–7. Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) PROFESIONAL SANITARIO PACIENTE

11. ...We chose an obstetrician who hadn’t had a gay couple before…he said don’t bring any of your friends back... when he rang pathology or other services, the same man would say ‘I’ve got the same sex couple’ and when she asked him about that he said ‘oh I don’t know’, leaving the question open about whether he was actually homophobic or simply out of his depth?... Chapman R, Wardrop J, Freeman P, Zappia T, Watkins R, Shields L. A descriptive study of the experiences of lesbian, gay and transgender parents accessing health services for their children. J ClinNurs. 2012;21(7-8):1128–35. Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) PROFESIONAL SANITARIO PACIENTE

12. En los pacientes de clase social másbaja… • Anamnesis másbiomédica. • Estilo de consultamásdirectivo. • Menortoma de decisionescompartida. • Menorprioridad en lasderivaciones a atenciónhospitalaria. • Verlinde E, De Laender N, De Maesschalck S, Deveugele M, Willems S. The social gradient in doctor- patient communication. Int J Equity Health [Internet]. BioMed Central. 2012;11(1):12. • Abásolo I, Negrín-Hernández M a, Pinilla J. Equity in specialist waiting times by socioeconomic groups:evidencefrom Spain. Eur J Health Econ. 2013 Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) PROFESIONAL SANITARIO PACIENTE Características socioeconómicas

13. Diagnósticospsiquiátricos. • Obesidad. • Toxicomanías. • Discapacidades. • … • Lawrence D, Kisely S. Inequalities in healthcare provision for people with severe mental illness. J • Psychopharmacol. 2010;24(4 Suppl):61–8. 12 Russell N, Carryer J. Living large: the experiences of large-bodied women when accessing a general • practice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205 Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) PROFESIONAL SANITARIO PACIENTE Características socioeconómicas Aspectos clínicos del paciente

14. Crenshaw K.Demarginalizingthe Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67 Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) PROFESIONAL SANITARIO PACIENTE Características socioeconómicas INTERSECCIONIALIDAD Aspectos clínicos del paciente

15. Los factores que median en el trato inequitativo.

16. Falta de sentido de control Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) PROFESIONAL SANITARIO Problemas en la comunicación PACIENTE Características socioeconómicas Aspectos clínicos del paciente

17. Falta de sentido de control Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) PROFESIONAL SANITARIO Problemas en la comunicación PACIENTE Lo que conocemos (y lo que no) Características socioeconómicas El cuerpo y la persona Aspectos clínicos del paciente Universal <-> concreto Charon R. Narrativeevidencebased medicine. TheLancet 2008;371(9609):296-7

18. Falta de sentido de control Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) PROFESIONAL SANITARIO Problemas en la comunicación PACIENTE Incapacidad de generar empatía Características socioeconómicas Coincidencia médico-paciente (raza, enfermedad, clase social…) Aspectos clínicos del paciente

19. Falta de sentido de control Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) Social Class as Culture: The Convergence of Resources and Rank in the Social Realm (Association for Psychological Science, 2011) PROFESIONAL SANITARIO Problemas en la comunicación PACIENTE Incapacidad de generar empatía Características socioeconómicas Coincidencia médico-paciente (raza, enfermedad, clase social…) Aspectos clínicos del paciente

20. 1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental?

21. 1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental? • Mejorar competencias clínicas. • Cuidar relaciones interniveles. • Incrementar el papel de la Atención Primaria en el seguimiento; evitar derivaciones innecesarias. • Colectivizar los abordajes como medio para la fidelización.

22. 1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental? 2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las inequidades en el proceso clínico? ¿Son suficientes los criterios centrados en la “calidad”, o es necesario una visión de desigualdades?

23. 1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental? 2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las inequidades en el proceso clínico? 3. Las inequidades desigualdades en la asistencia… ¿siempre afectan negativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos de inequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar? Mayor número de visitas por enfermería.

24. 1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental? Compared to women cared for in private services (N = 3,043), those in public service (N = 2,369) were younger, less educated, more frequently non-Italian, and multiparous. The probability of CS was slightly higher for women cared for by private obstetricians than for those cared for in the public system (31.8% vs. 27.1%; adjusted odds ratio: 1.10; 95%CI: 0.93-1.29): The probability of having more than 3 ultrasound scans was higher in private care (89.6% vs. 49.8%; adjusted odds ratio: 5.11; 95%CI: 4.30-6.08). CS frequency was higher in private care for all Robson's classes except women who underwent CS during spontaneous labour. Among negative perinatal outcomes only a higher risk of pre-term birth was observed for pregnancies cared for in private services. Bonvicini L. et al. Public and private pregnancy care in Reggio Emilia province: an observational study on apropriateness of care and delivery outcomes. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:72 2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las inequidades en el proceso clínico? 3. Las inequidades desigualdades en la asistencia… ¿siempre afectan negativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos de inequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar? Mayor número de visitas por enfermería.

25. 1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental? The public model provides less medicalizedand more guidelines-oriented care than does the private model, with no increase in negative perinatal outcomes. Bonvicini L. et al. Public and private pregnancy care in Reggio Emilia province: an observational study on apropriateness of care and delivery outcomes. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:72 2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las inequidades en el proceso clínico? 3. Las inequidades desigualdades en la asistencia… ¿siempre afectan negativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos de inequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar? Mayor número de visitas por enfermería.

26. All the women are white, all the black are men, but some of us are brave. Akasha(Gloria T) Hull

27. El paciente a través del espejo: sobre la falta de equidad en la consulta. Image: 'The Informant' http://www.flickr.com/photos/48395185@N03/9498859826 Found on flickrcc.net Javier Padilla Bernáldez. Médico de Familia y Comunidad. MIR Medicina Preventiva y Salud Pública. javithink@gmail.com // @javierpadillab http://medicocritico.blogspot.com