Download
1 / 40
400 likes | 602 Views
急性中毒. 上海第二医科大学附属瑞金医院 急诊科. 急性中毒流行病学研究（ 1 ）. 全美毒物监测中心 法国中毒控制中心 （ TESS-1997 ） （ 1996 ） 中毒例数 2 192 088 197 246 性别（男 / 女 % ） 49/51 47/53 年令（ % ） <13-14 岁 60% 49% 14-49 岁 30% 42%
E N D
急性中毒 上海第二医科大学附属瑞金医院 急诊科
急性中毒流行病学研究（1） 全美毒物监测中心 法国中毒控制中心 （TESS-1997） （1996） 中毒例数2 192 088197 246 性别（男/女%） 49/51 47/53 年令（ %） <13-14岁 60% 49% 14-49岁 30% 42% >50岁 10% 9%
急性中毒流行病学研究（2） 全美毒物监测中心 法国中毒控制中心 （TESS-1997） （ 1996） 中毒地点% 家庭 88.1 81.1 工作单位 2.7 2.7 学校 1.3 1.2 医院 0.3 1.1 其它 1.6 1.7 不详 1.2 1.7 中毒类型% 自杀性 11.4 26 非自杀性 88.3 71.5 不详 0.3 2.6
急性中毒流行病学研究（3） 全美毒物监测中心法国中毒控制中心 （TESS-1997） （1996） 药物类 % 42.8 53.3 非药物类 % 57.2 43.3 工业品 8.6 6.7 农产品 4.5 3.3 家庭用品 13.7 15.4 有毒气体 1.8 1.9 化桩品 8.0 2.7 毒品 1.4 植物、蕈类 5.5 其它 14.6 11.4
急性中毒流行病学研究（4） 全美毒物监测中心法国中毒控制中心 （TESS-1997） （1996） 治疗措施(%) 无 12.8 19.7 毒物清除 58.2 12.3 对症治疗 12.5 26.4 拮抗剂 1.15 2.17 观察 21.7 29 其它-不详 7 5.28 住院治疗(%) 1.4 急诊住院21.7 28.9 咨询指导 74.9 65.8 不详 3.4 5.3 死亡(%) 0.36(786) 0.27
急性中毒流行病学研究(5) 1997年全美786例中毒死亡病人原因分析 （其中<14 岁，占3.7%；<50岁， 65.9%；>50岁，28.9%） 中毒原因例数 中毒原因 例数 镇痛类药物 246 气体和烟雾 41 抗抑郁药物 154 抗痉挛药物 25 镇静安眠药 132 抗组胺药物 25 毒品兴奋剂 127 抗孝喘药物 22 酒精和醇类 171 止咳药物 14 心血管药物 77 杀虫药 14
急性中毒流行病学研究(6) l地球上200万种化学品中6~7万种与人们日常生活相关 l每年各国开发2万多种新化学产品中1千多种流通于市场 l中毒是西方国家30岁以下病人住院主要原因之一 l中毒死亡率占全部因中毒而电话咨询人数的<0.4% l中国自90年代起光职业病急性中毒每年就超过10000人 l中国农村农药有机磷中毒每年至少大于100000人次 l全国城市大医院急诊病人中不小于5%为中毒病人 上海自1990到1996年化学中毒事故就发生402起，死亡132人，受伤1068人；生产性农药中毒人数28599例，农药污染食物中毒1483例，造成死亡的234起。
急性中毒的诊断 • 中毒病史 • 临床症状 • 辅助检查 • 毒物毒理分析 • 试验性诊断和治疗
急性中毒类型 急性中毒病史询问在大多数情况能确定： 中毒原因、背景、时间、初始症状、并发症和中 毒类型 自杀性中毒 家庭事故性中毒 职业性中毒 毒品中毒 治疗性中毒 犯罪性中毒
中毒临床症状（1） 中枢神经和植物神经系统： 胆碱能综和症、抗胆碱能、拟交感、阿片类、 戒断症状等 呼吸系统： 呼吸抑制，肺损伤如百草枯，吸入性肺 炎 循环系统： 容量不足如血管扩张或电解质丢失，心肌损害 消化系统： 腹泻如蕈类、秋水仙硷、溶剂、重金属，腐蚀剂 肝脏损害： 扑热息痛，某些蕈类，铁，铜，磷，百草枯，氯化烃
中毒临床症状（2） 肝脏损害： 扑热息痛，某些蕈类，铁，铜，磷，百草枯，氯化烃 肾脏损害： 汞，砷，乙二醇，造影剂，百草枯，某些抗生素 体温调节紊乱：抗精神病药，水扬酸，抗胆碱 能药，氨硷，毒品，酚 皮肤粘膜损害：巴比妥类，抗精神病药，一氧化碳，氟化物 简单中毒体症：皮肤粘膜颜色、气味、尿液染色等
中毒性昏迷的诊断（1） 发现地点： 家中：煤气（CO），停车库（CO） 工作地点：有毒气体 前病史： 精神病、自杀病史； 麻醉师：箭毒、阿片类药物、止痛药； 药剂师、化学师：氰化物 发现时情况：空的针筒：海洛因，胰岛素，箭毒；空药瓶或处方 病人表现： 烦躁：一氧化炭，酒精和醇类，抗组胺药，吩噻嗪， 三 环类抗抑郁药物 安静：巴比妥，安定类药物，氨甲酸盐，深度酒精中毒 瞳孔变化:放大：三环类抗抑郁药物，阿托品，痛痉宁（酰胺咪嗪），三氯乙烯，氯醛，安他乐（羟嗪），可卡因，抗巴金森病药 缩小：阿片类，吩噻嗪，抗胆碱脂酶药，
中毒性昏迷的诊断（2） 肌力与腱反射 锥体样反应：低血糖，三环类抗抑郁药物，神经安定药，吩 噻嗪，氨甲酸盐，痛痉宁，大仑丁，一氧化炭 肌力反射减弱：巴比妥，安定类药物，氨甲酸盐，酒精，大仑丁， 严重CO中毒 气味 特殊异味：乙醚，乙醇，三氯乙烯，有机磷农药 呼吸 骤停、屏气：巴比妥，阿片类，氰化物（火灾），硫化氢 宽深无紫绀：甲醇，甲醛，乙二醇，氰化物，水扬酸，一氧化炭 氧疗下仍紫绀 尿色咖啡样：甲基血红蛋白血症，血管内凝血 尿色无变化：硫血红蛋白血症
急性中毒诊断辅助检查（1） 一、生化检查 血糖：胰岛素，口服降糖药，酒和阿司匹林（儿童），高血糖如氨茶硷，三氯乙稀，氨非他命，水扬酸 血钾：洋地黄，氯喹，钡，氨茶硷，可卡因，秋水仙碱， 血氯：溴中毒致假性高血氯 血钙：维生素A、D，钙盐，氢氟酸，氟化物，草酸（乙二酸） 血渗透压：酒精，甲醇，乙二醇，丙酮 酸硷平衡：高乳酸血症，氰化物，双缩瓜，乙醇，氯化氨，甲醇，乙二醇，水扬酸 出血与凝血：抗维生素K，某些蛇毒， 磷酸肌酶：神经安定剂，酒精，一氧化碳，某些蛇毒 甲基血红蛋白：硝酸盐，亚硝酸盐，氯酸盐，磺胺，甲苯 胆碱酯酶：有机磷农药
急性中毒诊断辅助检查（2） 二、 心电图：I类抗心律失常药，三环类抗抑郁 药，β阻滞剂，氯喹，洋地黄，钙离子拮抗剂 三、 放射检查：金属（吞服），氯离子溶剂，氯化钾片，高锰酸钾片， 四、 脑电图： 某些抗精神病药 五、消化内窥镜：腐蚀剂（诊断和治疗）
毒物毒理分析（1） 意义： • 确定诊断 • 拮抗剂治疗 • 评估病重程度和预后 • 法医学要求 • 科学研究
毒物毒理分析（2） 怎么做？ 急诊能检测哪些毒物？ 用什么标本？ 定量或定性？ 多长时间出结果？ 对治疗有否价值？
毒物毒理分析（3） 影响毒物毒理分析的因素： • 中毒机制与类型 • 中毒方式：急性，过量，慢性+过量 • 病人年龄及状况 • 联合用药情况 • 中毒时间和检测与中毒时间间隔 毒物动力学：毒物，活性和无活性代谢产物
毒物毒理分析（4） 临床上： （1）应根据中毒发病情况和临床症状，有目的、有选择地进行 （2）在急诊治疗如使用拮抗挤、藕和挤、重复活性碳和透析需要时，包括扑热息痛、洋地黄、鋰盐、氨茶硷、水扬酸、苯巴比妥、喹宁、卡马西平、甲醇、乙二醇、铁盐和重金属中毒等 （3）建议对每个中毒病人都保留血标本以备需要时做毒物毒理分析
急性中毒的治疗 （1） 对症治疗 排除毒物 解毒剂应用
急性中毒的治疗 （2） （1）急诊首先抢救： 循环骤停，急性呼衰，休克状态，癲痫持续发作，严重高热 （2）某些中毒情况下禁止使用拟交感药物： 含氯溶剂，氨茶硷，单胺氧化酶抑制剂 （3）某些抗心律失常药中毒时慎用心血管药物
排除毒物治疗（1） 皮肤、粘膜和眼内污染毒物的清除：大量流水 催吐：机械法，药物如吐根糖浆、阿扑吗啡，多用儿童，禁忌症多，减少使用趋势，美国83年13.4%到97年1.5%。 洗胃：时机，洗胃液，方法，电动洗胃，禁忌症。国际上争论大。减少使用趋势，法国87年70%到97年0.5%。 活性炭：能吸附的药物和物质，用法，注意事项，增 加使用趋势，美83年4.0%到97年7.1%，法目前5%。疗效肯定的：卡马西平，氨苯砜，洋地黄，苯巴比妥，喹宁，氨茶硷。
排除毒物治疗（2） 强利尿： 碱性利尿，双氯苯氧基类除草剂，阿司匹林，很少使用。 血液净化疗法： 血液透析：肯定有效：甲醇，乙二醇，锂盐；可能有效：乙酰水扬酸，其它酒精和醇，2-4双氯苯氧酸，普鲁卡因酰胺，硼酸和硼酸盐，溴化盐。 血液灌流：可能有效：氨茶硷，苯巴比妥，氨甲丙二酯（安宁），毒鼠强。美93年170万中毒，5万多进ICU，464例血透，64例血滤。 血浆置换：重症血管内溶血和甲基血红蛋白血症。
解毒剂应用 （1） 解毒剂（包括藕和剂）作用机理： （1）降低毒物生物利用度：活性炭，硫酸镁，普鲁士蓝，钙盐 （2）使毒物在机体细胞内重新分布：羟钴胺素，地高辛抗体（Fab） （3）促使毒物原型排出：EDTA，二巯丙醇，DMSA，去铁胺 （4）使激活的代谢减慢：乙醇，4-甲基吡嗪
解毒剂应用 （2） （5）使灭活的代谢加快：N-乙酰基半胱氨酸，硫代硫酸钠 （6）使毒物从它的受体移开：纳洛酮，安易醒，阿托品，β阻滞剂, 拟β受体激动剂 （7）使毒物-受体联接短路：胰高血糖素 （8）高压氧治疗：一氧化碳，氰花物，硫化 氢，光气，二氧化碳中毒等
急性中毒治疗流程图 恢复主要脏器功能 否 鉴别诊断：疾病是否可能与中毒有关？ 其它诊断 是 临床与其它毒物相关 临床与所疑毒物相关 有否其它中毒危险 是否有急诊解毒剂 是 否 解毒剂 对症治疗 清除毒物治疗 确定诊断 毒理实验分析 没找到毒物或另发现 继续对症治疗 证实中毒和病重程度估计 解毒剂使用或血液净化治疗
急性中毒预防 中毒控制和信息咨询中心 中毒控制和信息咨询中心是提供24小时不间断的有关中毒电话咨询服务的信息中心。它的主要功能是为市民和各医院医务工作者提供中毒的信息服务和临床咨询，中心的毒理实验室可提供快速的药物和化学品毒理分析，对各医院、社区的医务工作者和广大市民进行中毒知识的专业和普及预防教育，以减少该地区中毒病例和中毒事件的发生率。
病例1 一个23岁的男性病人在家里因被发现昏迷、呼吸微弱（6次/分）、轻度紫绀、瞳孔缩小（2mm）而由急救120送至急诊室，途中救护人员给予了面罩吸氧。体检：血压120/60 mmHg，脉搏80次/分，体温37.3 °C。急诊医生对他施行了口咽气管插管，100 %氧浓度皮球通气，护士开放了静脉，并做了血糖、血常规、血电解质和尿素氮、肌酐。随后静脉推注2mg纳洛酮，50ml 50%葡萄糖和100 mg维生素B1。
病例1(续) 不久患者呼吸得到明显改善，然而却变得异常躁动，并解了大小便。他瞳孔增大至8mm，心率120次/分，两肺有湿罗音，无心界扩大和心脏杂音。腹部检查没发现肿块和肝脾增大，肠鸣音无异常。四肢较冷，健反射不活跃，肌力正常，动脉搏动对称对等。5分钟后血气分析（40%氧浓度）：PH 7.38, PCO2 28 mmHg, PO2 140 mmHg。随着氧交换改善病人神志逐渐转清，纳洛酮仍以1.2mg/h静脉维持中。1.5小时后患者已能正确回答问题。床边X光摄片：肺门处和双肺散在絮状阴影，心影无增大。心电图：窦速120次/分，ST-T无异常。血糖4.4 mmol/L，血常规、血电解质、尿素氮、肌酐正常。
病例2 一对20岁左右的双胞胎小伙子，从以色列到巴黎逗留8天时间。他们住在朋友家里，后者外出15天，如往常他将钥匙交给了看门人。3天过去了，看门人丝毫不见这两个外国住客的踪影，在门外等了好久没听到任何声音终于忍不住开门而入：两个小伙子瘫坐在椅子里，每人手捧着一个有呕吐物的脸盆，整个房间充满着腹泻的气味。而在厨房里没有任何吃剩的饭菜，没有脏盘子，垃圾桶是空的。两小伙子因语言不通也不能解释。看门人呼叫了急救中心：他们因为大量腹泻，低血压，严重脫水，被诊断为食物中毒而送到医院急诊室。
病例2（续） 急诊室检查：瞳孔散大、固定，没有发热，不能站立，神志清楚但极度衰竭，诉自来以后没睡过觉，3天来一直有剧烈腹痛伴恶心呕吐，一点不能进食。体检：腹软，腹部X平片排除了肠穿孔或梗阻。胃镜检查没发现有十二指肠梗阻。二患者尿少，收缩压低于100 mmHg，每人掉了4公斤体重，并有血液浓缩和低钠、低钾、低氯（124和128，2和1.9，75和80 mmEq/L），PH为7.4，心电图无异常。因中毒胃肠道反应的常见毒物检测如秋水仙碱、砷、重金属、野蘑菇等都阴性。医生怀疑可能是肉毒性、金葡菌性或沙雷氏菌性食物中毒。然而两小伙子在对症治疗和水电解质的补充下，则很快恢复了尿量和电解质紊乱，但瞳孔散大和鸡皮疙瘩却持续了48小时。
病例3 一个38岁男性中毒病人，因服用450ml即354克的纯甲醇，于2小时后收治入院。入院时，病人处于Ⅱ级昏迷和代谢性酸中毒：PH 7.23，PaCO240mmHg，HCO-317mmol/L，阴离子间隙计算值为26.5 mmol/L。治疗包括人工机械呼吸和静脉注射165 mmol的碳酸氢钠，并在中毒后3小时施行洗胃，同时于第4小时静脉注射15克乙醇和在第5至第12小时中又滴注了49克乙醇。
病例3（续） 同时患者在中毒后第5至第11小时接受了血液透析治疗。血甲醇浓度在治疗后由入院时的13.4g/L下降到透析前的9.6g/L和透析末的1g/L。血浆半衰期和机体总清除率分别为：血透前264分钟和85.8ml/min，血透中156分钟和145.3ml/min，血透后1092分钟和20.7 ml/min。经分析和计算，共有185克甲醇从血透中清除，洗胃洗出16克，在48小时的尿中共排出8.3克。临床转归表现为代谢性酸中毒不再发生，由于甲醇从血透中快速排出，从而避免了其在肝脏代谢而产生更具毒性的代谢产物：甲醛和甲酸。
病例3（续） 甲醇中毒(354克)经治疗由各种途径排除情况 排泻量（克） 排除量（%） 清除率（ml/min） 洗胃（30’） 16 7.8 尿液（46h） 8.3 3.9 1.82 血透（6h） 185 88.3 95.8 总计 209.3
病例3（续） 甲醇的分子量为32 Da，分布体积0.7 L/kg，并不与血浆蛋白结合。甲醇的血液透析清除率为95~280 mL/min而肾清除率只有1~31mL/min。在血透中，血浆半衰期为2.2~3.8小时，而其自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要8~20小时。因此，血液透析可使其排出增加16~22倍。有报道两例分别服用298克和345克甲醇的急性中毒病人经血液透析后分别排出了218克和185克甲醇。另外，血液透析还能纠正中毒引起的代谢性酸中毒并有效地清除其有毒代谢产物甲酸，甲酸的透析清除率为150 mL/min。
病例3（续） 血液透析在以下情况时必须立即实施： 1．出现视力模糊或昏迷 2．有代谢性酸中毒pH<7.25, CO2<15 mmol/L, 阴离子间隙>30 mmol/L 3．甲醇血浓度>0.5 g/L 4．甲酸血浓度>200 mg/L 血液透析至少要持续8小时直至血中测不到甲醇或者代谢性酸中毒完全纠正。急性甲醇中毒的预后取决于甲醇和甲酸是否被尽快清除，血液透析必须在毒物引起不可逆的组织损伤之前进行。文献报道144例急性甲醇中毒经血液透析治疗，50%痊愈，25%留有后遗症，25%因治疗不及时而死亡。
病例4 一个21岁的男性病人因服用7.5克的氯喹于3小时后收治入院。服毒1小时后患者曾经发生循环骤停，抢救复苏成功。入院检查：昏迷Ⅱ级，心源性休克，血压90/40mmHg，心电图示室内传导阻滞(QRS波为0.16秒)，立刻给予人工呼吸，心室内临时起搏，静滴高浓度乳酸钠，洗胃，并于第6至12小时进行血透。在血透过程中，休克逐步改善，室内传导阻滞消失。
病例4（续） 经过对氯喹的毒物动力学进行研究，发现1.7克的氯喹被洗胃洗出，还有1.7克则在4天的尿中排出，而在透析液中没有毒物，表明血透对其中毒治疗无效。另外，此例治疗过程中病情好转，表明临床症状的改善并不一定是透析的结果，可能与毒物自发排泄或对症治疗有关。
病例5 一个27岁的男性病人因服用6克氯化汞，即4.43克汞而并发急性肾功能衰竭需多次血透治疗。为了想增加汞的排出，在中毒的第7天至第13天内，共施行了6次血浆置换。在血浆置换中，血中汞的浓度下降了平均42%，共有17.11毫克的汞被排出。然而在再次血浆置换术后，汞的血浆浓度反而上升。
病例5（续） 汞的血浆浓度的反跳是由于汞从组织内重新分布到血浆的缘故。在血透中，发现进出透析液的汞浓度不变，而在血浆置换后，在血透过程中病人的汞血浆浓度反而增高，这都说明血透对汞的排泄无效。事实上，汞的动力学研究表明汞有很高的组织结合率，几乎99%的汞与血浆蛋白结合，并很快向组织扩散。这些特点解析了血透对汞中毒的无效和血浆置换相对有限的疗效。在这个病例中，只有不到1%的吞服量的汞被血浆置换术排出。
