"Plaquetopenias"

1. CURSO DE RESIDÊNCIA MÉDICA E PÓS-GRADUAÇÃO UTI - HIAE "Plaquetopenias" Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP

2. Pluripotent Stem Cell B Stem Cell T Stem Cell Myeloid Stem Cell Prothymocyte CFU-GEMM Pre B Cell BFU-E BFU-Meg CFU-Bas CFU-Mast CFU-GM CFU-G CFU-M CFU-Eo CFU-E CFU-Meg Myeloblast Myeloblast Monoblast Myeloblast B Lymphoblast T Lymphoblast Proerytoblast Megakaryocyte Neutrophilic Myelocyte Eosinophilic Myelocyte Basophilic Myelocyte Promonocyte Erythrocyte Platelets Neutrophil Monocyte Eosinophil Basophil B Cell T Cell Mast Cell Plasma Cell Macrophage

3. Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 69

4. Trombopoiese Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 71

5. TROMBOCITOPENIA Outras Causas  Produção Destruição Transfusão Maciça Hiperesplenismo Deficiência da MO Eritropoiese Ineficaz Não Imunológica Imunológica Anemia Megaloblástica Aplasia QT RT Infecção Toxina Drogas Infiltração CIVD PTT SHU Vasculites CEC Auto Imune Drogas (TIH) Alo Imune PTI LES LP HIV HCV Trombocitopenias Hereditárias P Neonatal PPT Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD= coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome hemolítico-urêmica, P Neonatal= púrpura neonatal, PTT= púrpura pós transfusional, PTI= púrpura trombocitopênica imunológica, LES= lúpus eritematoso sistêmico, LP= doenças linfoproliferativas, HIV= vírus da imunodefifiência adquirida, HCV= hepatite por vírus C, TIH= trombocitopenia induzida por heparina.

6. Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia • A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação “in vitro” das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos inapropriados. - Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6. - Ahn HL, et al:EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8. - Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.

7. Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia • Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do “esfregaço a fresco” (sem anticoagulante) é útil para identificar a PTCP. • Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

11. Trombocitopenia ImuneDiagnóstico de exclusão • Hemograma normal exceto isolada plaquetopenia • Plaquetas gigantes no esfregaço, sem outras citopenias • Exame físico normal exceto sinais de sangramento • PTI secundária: • Dç. Auto-imune • Dç. Linfoproliferativa • Infecção

12. Trombocitopenia Imune secundária • Auto-imune: • Lupus (LES) • Sindrome do anticorco anti-fosfolípides (SAFI) • Dç. Tireoidiana Imune (Graves) • Sindrome de Evans • Dçs. Linfoproliferativas: • LLC • LÑH • Macroglobulinemia de Waldenstron • Infecções: • HIV • HCV • H.Pylori • Dengue

13. Aumento da Destruição - Consumo • Imunológicas Auto-Imune drogas • Rifampicina • Sais de ouro • Quinino, quinidina • Sulfas • Valproato • Heparina

14. Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

15. Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

16. Anticorpo anti-plaquetas Método por imunofluorescência indireta Método Direto por Citometria de Fluxo

17. Aumento da Destruição - Consumo • Induzida por Droga: Heparina (TIH) TIH - Ι : • 5 a 10% (até 30%) dos pacientes • 7 dias após início do tratamento • Supressão não imunológica, transitória e moderada, da produção e do número das plaquetas • reversão espontânea (mesmo mantendo a terapêutica com heparina) • sangramento é raro Efeito pró-agregação plaquetária ↑ sequestro esplênico Trombocitopenia Blood, 2003; 2955-2959 British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

18. Aumento da Destruição - Consumo • Induzida por Droga: Heparina (TIH) TIH - ΙΙ : Trombocitopenia Imunológica induzida por heparina • Síndrome Imuno-hematológica (Síndrome do “coágulo branco”) • Grave trombocitopenia: 5 a 15 dias após primeira exposição a heparina • 1 – 4 % dos pacientes em uso de HNF • 0,5% com HBPM • A contagem de plaquetas: redução > 50% pré- heparina ( < 100.000 / mm3) • 50 - 60%: complicação trombótica (Trombose venosa > arterial) • Mortalidade > 25% Blood, 2003; 2955-2959 British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

19. Aumento do Consumo • Induzida por Droga: Heparina (TIH - II) • Formação de AC anti complexo H-PF4 • Ativação plaquetária estimulação geração de trombina TROMBOSE Blood, 2003; 2955-2959 British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

20. TIH - ΙΙ Figura 1: Mecanismos da CIVD

21. Diagnóstico Laboratorial - TIH Testes Imunológicos – Detectam anticorpos circulantes (IgG, IgA e IgM), anti complexo Heparina - PF4 • ELISA • Método HPIA ( Asserachrom – Diagnostica Stago ) • GTI-PF4 ( Quest Biomedical) • Método Imunológico de partícula em Gel( DiaMed ID – PaGIA ) • Alta sensibilidade > 97% • Especificidade limitada 74 – 86%, também detectam Ac. Anti PF4 –heparina em pacientes sem TIH • Valor preditivo positivo do teste pode ser baixo (range 10 – 90% , dependendo da população) • Valor preditivo negativo é alto (maior que 95%) • A especificidade do teste sorológico para doença clínica pode ser aumentada se somente Acs. IgG são mensurados (testes específicos para IgG não são comercialmente disponíveis) N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

22. Diagnóstico Laboratorial - TIH • Teste Funcional – avalia ativação plaquetária e detecta Acs. Heparina dependente, capazes de ligação e ativação dos receptores Fc nas plaquetas • Sensibilidade > 90%(dependendo da experiência do Labo) • Especificidade 77 – 100%(dependendo do contexto clínico de exposição a heparina) • Teste de liberação de Serotonina marcada com C (14) de plaquetas ativadas Sensibilidade: 88 – 100 % e Especificidade: 89 – 100 % ( teste pouco disponível) • Valor preditivo positivo alto (89- 100%), • Valor preditivo negativo ( 81%) N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

23. Heparin – Induced Thrombocytopenia N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

24. The management of heparin - induced thrombocytopenia British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.

25. Heparin – Induced Thrombocytopenia FLUXOGRAMA – TIH Trombocitopenia em pacientes recebendo HNF ou HBPM Alta ou Intermediaria suspeita clínica de TIH Baixa suspeita clínica de TIH Interromper terapia com HNF ou HBPM, e iniciar tratamento anticoagulante alternativo Terapia com HNF ou HBPM pode ser continuada Resultado do teste imunológico – ELISA Considerar diagnóstico alternativo Positivo com alta suspeita de TIH Positivo com intermediária suspeita de TIH Negativo com alta suspeita de TIH Negativo com intermediária suspeita de TIH TIH confirmada Resultado do teste funcional Considerar diagnóstico alternativo; TIH Indeterminada Considerar diagnóstico alternativo, pode reiniciar a heparina Positivo Negativo TIH provável TIH indeterminada N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17

26. ANVISA - Hospitais da Rede Sentinela • Projeto : Avaliação da Incidência de Trombocitopenia Induzida por Heparina • Estudo Multicêntrico – Dr. Cyrillo Cavalheiro Filho (Coordenador) • Samantha C. Oliveira (Gerente Pesquisa) • Instituições da Rede Sentinela: • Instituto do Coração (InCor - HCFMUSP) • Instituto Central (HC FMUSP) • Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) • Centro de Hematologia e Hemoterapia da Universidade de Campinas (UNICAMP) • Hospital Israelita Albert Einstein • Hospital Sírio Libanês • Equipe: • Prof. Dr. Francisco Humberto de Abreu Maffei • Prof. Dr. Dalton de Alencar Fischer Chamone • Dr. Roberto Abi Rached • Dr. Élbio Antônio D’Amico • Dr. Sérgio Paulo Bydlowski • Dra. Paula Vilhaça • Dr. Paulo Arbex • Dra. Viviane Capellupe • Dra. Joyce Maria Annichino Bizzacci • Dra. Marjorie Paris Colombini • Dr. João Carlos de Campos Guerra • Dr. Luiz Francisco Cardoso

27. Motivos de Encaminhamento de Pacientes Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lázaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W. Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de São Paulo, São Paulo, Brazil – Low platelet counts: diagnosis using flow cytometry and platelet antibody – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

28. Distribuição das Patologias encontradas nos Pacientes com Plaquetopenia Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

29. Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

30. Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

31. Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

32. Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

33. Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

34. Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

35. Detalhamento das Outras Causas Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

36. Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

37. Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas (Método Direto) Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia. Amostra: 10 ml de sangue em EDTA. Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter. Material: - Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641); - CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416); - Tampão PBS-EDTA. Método: As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo. João Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Márcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Luiz Gastão M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

38. 0.114 1.47 Controle Negativo Plaquetas – 375.000/mm³

39. CSM CSM/20 anos (Masc.) Plaquetas – 65.000/mm³ 2.58 5.95

40. AVS AVS/31 anos (Fem.) Plaquetas – 16.000/mm³

41. Distribuição por Resultado Obtido Anticorpo anti-plaquetas Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

42. Distribuição por Diagnóstico e Resultado CHSP/HIAE - Jan/97 a Mar/04 Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo & Hospital Israelita Albert Einstein Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

43. Distribuição percentual por Diagnóstico e Resultado Anticorpo anti-plaquetas Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

44. Conclusão • A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente. • A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior frequência no sexo Feminino , em crianças entre 1 a 10 anos e adultos jovens entre 15 a 40 anos, conforme dados da literatura. • Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por 15,7% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz questionar os valores de normalidade para contagem de plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.

45. Conclusão • A análise microscópica do “esfregaço à fresco” (sem anticoagulante) é importante na identificação de pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e alterações morfológicas das linhagens hematopoiéticas. • O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando positivo, para confirmar PTI e importante, quando negativo, para descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias (faixa de normalidade).

46. Exame Alterado (Fluxograma) PLAQUETOPENIA REPETIÇÃO CITRATO / EDTA NORMAL DIMINUIDA T.T.P.A. CÂMARA FONIO PROLONGADO REPETIR APÓS 24h a 4 ºC EDTA P.T.I. HIV PESQ ANTICOAG CIRC O’ 30’ 60’ DIMINUÍDA BERNARD SOULIER Contagem em Câmara Hepatite C ANTI LÚPICO T.T.I. N P ARTEFACTO HEMOGRAMA c/ BICITOPENIA MIELOGRAMA ELETROFORESE DE PROTEÍNA (CIRROSE / HIPERESPLENISMO) Fonte: CHSP

47. Definição - PTI • PTI é uma doença caracterizada pela falta de plaquetas e infelizmente pela falta de conhecimento. Já foi definida como um distúrbio da coagulação que envolve o sistema imunológico onde o diagnóstico apropriado e suas estratégias de tratamento são incertos. American Society of Hematology - 1996

48. Autoanticorpos (imunoglobulinas) revestem a superfície das plaquetas Os receptores Fc dos macrófagos ligam-se a anticorpos na superfície das plaquetas As plaquetas são prematuramente destruídas sendo fagocitadas no baço Autoanticorpos se ligam a megacariócitos na medula óssea. Os megacariócitos são destruído ou apresentam maturação prejudicada O “turnover” das plaquetas pode estar diminuído, mesmo com níveis de TPO normais Patogênese da PTI Destruição das Plaquetas1,2 Produção inadequada das Plaquetas1-4 References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59. 4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.

49. Fisiopatologia da PTI SRE Macrófago P Autoanticorpo plaquetário P Sangue Periférico P Medula Óssea P Plaqueta Megacariócito

50. TROMBOCITOPENIA E RISCO HEMORRÁGICO1,2 5% 20–50,000/mm3 10% 10–20,000/mm3 NÚMERO DE PLAQUETAS 21% <10,000/mm3 0 5 10 15 20 25 RISCO DE HEMORRAGIA References: 1. Elting LS, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1137-1146. 2. Weaver CH. http://patient.cancerconsultants.com/supportive_treatment.aspx?id=995. 2005.