TANINIZ NEDİR

1. TANINIZ NEDİR Prof. Dr. İnci GÜLMEZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kayseri

2. OLGU 36 yaşında kadın hasta, iki çocuklu, ev hanımı, Pınarbaşı doğumlu, Kayseri’de yaşıyor

3. 2004 • Öksürük , efor dispnesi • Beş yıl önce astım tanısı • Dört yıl önce eklem ağrısı ve parmaklarda şişlik, RF yüksekliği nedeniyle romatoid artrit • NSAIDs, Leflunomide (Arava) • Anne astım • Akciğer grafisi: bilateral retikülonodüler infiltrasyon ve apikal konsolidasyon

4. BTT

5. 2004 • Fizik muayene: BCG skarı Ekspirium uzun, bilateral ronküs, bibaziller raller • Laboratuar: Hb: 11,8gr/dl BK:5300/mm3 Sedimentasyon: 52mm/h RF:276Ü/mL( 0-20) CRP:215 (0-200)

6. Ayırıcı tanıda neler düşünürsünüz? • Tüberküloz • Romatoid artrid akciğer tutulumu • İlaca bağlı interstisyel akciğer hastalığı • Kaplan sendromu

7. 2004 • Spirometri: FVC %70 FEV1 %48 FEV1/FVC: %60 • DLCo:%82 • ADA:15Ü/ml( üst sınır 25Ü/ml) • ANA(+) • Balgam EZN:Üç kez (-) • Bactec ve L-J: üreme yok • PPD: 7 mm/ 72 h

8. 2004 • Bronkoskopi: BAL EZN(-) • BAL Bactec ve L-J: üreme yok • BAL sitoloji: Clas II • Bronkoskopik Bx: Akciğer dokusu yok, bronş bx özellik yok • EKG: Normal • EKO: EF: %68, PAB: 25 mmHg

9. Tanınız nedir? • Tüberküloz • Romatoid artrid akciğer tutulumu • İlaca bağlı interstisyel akciğer hastalığı

10. Tanınız nedir? • Tüberküloz • Romatoid artrid akciğer tutulumu • İlaca bağlı isterstisyel akciğer hastalığı

11. TEDAVİ • Oral steroid (bir yıl) • IKS+LABA • NSAIDs

12. Haziran 2006 • Sekiz aydır NSAİD, IKS+LABA alıyor • Eklem ağrısı • Fizik muayene: ek bulgu; el parmaklarında fusiform genişleme ve enflamasyon bulguları • Laboratuar: Hb: 11,9gr/dl Sd: 32mm/h RF:606 ve 1070 U/mL • ANA:+ CRP:79,3 mg /L

13. Haziran 2006 • Spirometri : Baseline: FVC%87 FEV1:%63 FEV1/FVC: %63 Post bronkodilatör: FVC:%88 FEV1:%66 FEV1/FVC:65 • DLCo: %74

14. BTT

15. Tedavi • Oral steroid • İKS+ LABA • NSAİDs

16. Temmuz 2007 • 10 mg florokortolon ,IKS+LABA, NSAİD • Eforla gelen nefes darlığı ve göğüs ağrısı, • Eforla gelen çarpıntı • EKG: Sağ aks, sağ ventrikül hipertrofisi

17. Bu aşamada hangi tetkik öncelikle istenmelidir? • YÇBT • RF • DLCo • EKO • Spirometri • 6 DYT

18. Bu aşamada hangi tetkik öncelikle istenmelidir? • HRCT • RF • DLCo • EKO • Spirometri • 6 DYT

19. Temmuz 2007 • EKO: 2 derece TY, • PAB: 60-65 mmHg, • Sol ventrikül fonksiyonları normal

20. Temmuz 2007 • RF: 69 U/mL • DLCo: %72 • Spirometri: postbronkodilarör FVC: %66 FEV1:%46 FEV1/FVC: %60 • 6 DYT: 310 M, testin sonunda kalp hızı: 145/dk

21. Tedavide ek öneriniz nedir? • Teofilin • Spironolakton • Bosentan • İlomedin • Kalsiyum kanal blokeri • Sildenafil

22. Tedavide ek öneriniz nedir • Teofilin • Spironolakton • Bosentan • İlomedin • Kalsiyum kanal blokeri • Sildenafil

23. Bir ay sonra • Dispne şikayeti • AKG ( oda havası):PH: 7,52 PaCO2:29mmHg PaO2:79 mmHg • DLCo: %52 • Spirometri: FVC:%51 FEV1: %40 FEV1/FVC: %68 • 6DYT: 270 Metre

24. Bir ay sonra

25. Tedavi • Prednizolon 60mg+ siklofosfamid 100mg • Diltiazem 3x60 mg • İKS+ LABA • Antikuagulan

26. Ekim 2007 • Ağız içinde yara • Nefes darlığında artma • Göğüs ağrısı • Çarpıntı • Terleme • Lab: BK: 25300/mm3 sedimentasyon:96 mm/h • Hastaneye yatış

28. Sağ hemitoraksta volüm kaybı • Pulmoner arter çapında artış • Sağ hemitoraks parietal plevrada nodüllerde büyüme • Ön mediastende kitle • Çıkan aortta genişleme

29. Sağ hemitoraksta volüm kaybı • Pulmoner arter çapında artış • Sağ hemitoraks parietal plevrada nodüllerde büyüme • Ön mediastende kitle • Çıkan aortta genişleme

30. Ekim 2007 • Kandidomannan: pozitif • Serbest T3-T4- TSH: normal • Balgam gram boyama: PK(+), mikroorganizma görülemedi • Galaktomannan: 0,27 (-) • CRP: 184mg/L

31. Ayırıcı tanıda neler düşünürsünüz? • Tüberküloz • Kandida pnomonisi • İnvaziv aspergillozis • Siklofosfamid toksisitesi • Timoma • Aktinomikozis • Nokardiozis

32. Ek tedavi • Lipozomal amfoterisim –B 1mg/kg • Moxifloksasin 400mg/gün

33. Ağız içi kültür : üreme yok • Kan kültürü üreme yok • Balgam direk bakı: mantar yok • Balgam kültür: candida albicans • Balgam EZN: negatif • Bronkoskopi: enflamasyon , sol üst lobtan BAL, sol üst lob apikoanterior segmentten transbronşial bx

34. Üçüncü gün • Genel durumda bozulma • Tedaviye yanıt vermeyen taşikardi • Maske ile oksijen tedavisine rağmen hipoksemi • Kontrol akciğer grafisi

35. Kontrol akciğer grafisi Lezyona transtorakal girişim: alınan materyal pü

36. Üçüncü gün • Pü materyalinde EZN boyama: negatif Gram boyası: PK(+), şüpheli gram pozitif mikroorganizma • Lavaj kültür: Üreme yok • Hastanın hipoksemisi daha da ağırlaştı, solunum yetmezliği, mekanik ventilatör desteği, eksitus!

37. Tanınız nedir? • Tüberküloz • Nekrotizan pnomoni (dirençli mikroorganizma) • İnvaziv aspergilozis • Aktinomikozis • Nokardiozis

38. Pü materyali : Nokardia spc Tiplendirme yapılamadı

39. Nokardiosis • Nokardia türleri tarafından akut, subakut yada kronik supüratif enfeksiyon • Dünyada yaygın olarak toprakta bulunan zayıf gram-pozitif, filamentöz bakteri • İnsanda hastalığa neden olan yaklaşık 30 suş • Lokalize yada yaygın hastalık

40. Nokardiosis • Dissemine yada fulminan hastalıklar ; özellikle HIV, sitotoksik ilaç kullanımı, kemik iliği transplantasyonu yada uzun süre steroid kullanımında

41. NokardiosisKlinik formlar • Bronkopnomoni • Lobar pnomoni • Nekrotizan pnomoni • Mediastinit • Mediastinal abse • Serebral abse • Intra-abdominal abse • Peritonit

42. Nokardiosis • Akciğerde oluşan hastalık özellikle tüberküloz,stafilokok pnomonisi yada mantar enfeksiyonlarına benzer • Tüm organlara hematojen yayılım olabilir • En sık beyin, böbrek ve karaciğere yayılım

43. Nokardiosis • Akut enfeksiyon • İki yada daha fazla organa yayılım • SSS yayılımı • Steroid kullanımı • Sitotoksik ilaç kullanımında • MORTALİTE YÜKSEK

44. NokardiosisFizik Muayene • Fluktuasyon vermeyen palpabl subakut abseler • Akciğerde diffüz yada lokalize anormal solunum sesleri • Hafif- ağır solunum sıkıntısından solunum yetmezliğine kadar ilerleyen bulgular

45. NokardiosisGörüntüleme yöntemleri • Yaygın enfeksiyon - akciğer grafisinde dağınık nodüller, lober konsolidasyondan kavitasyona kadar değişebilen infiltrasyonlar - hastalığın yaygınlığını tespit etmek ve ampiyemden ayırt etmek için Toraks BT

46. NokardiosisTanı • Gram boyası -klinik örneklerin gram ve EZN boyaları ile direk incelemesi (ör, balgam,BAL,BOS, pü) -dokuda metamin –gümüş boyası • Serolojik tanı yöntemi yok • Kanlı yada çukulatalı agarda 3-5 gün

47. NokardiosisTedavi • Sulfa bazlı tedaviler • TM-SM, yüksek doz intravenöz • Linezolid’in kombine yada mono terapileri • Aminoglikozid + ceftriaxone fulminan hastalarda faydalı

48. NokardiosisTedavi • Bağışıklığı yerinde olanlarda; lenfokutanöz hastalıkta 6-12 hafta • Abse olduğunda drenaj • İmmun yetmezlikli hastalarda klinik kürden sonra en az üç ay ( genellikle bir yıla uzayan tedavi)

49. TEŞEKKÜRLER