Comisión Nacional de Protección Social en Salud

1. XXVI REUNIÓN NACIONAL DE REGÍMENES ESTATALES DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Comisión Nacional de Protección Social en Salud Nuevo Sistema de Gestión Integral Automatizada del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos Chichén Itza, Yucatán, 2009

2. Concepto • Manejo Integral de Gestión de Servicios de Salud y Financiamiento • Simplificación de pasos y procedimientos de validación, comprobación y pago • Agilización, automatizacion y transparentación de procesos en la validación médica • Eliminación de comprobaciones por destino de recursos transferidos • Objetivación en el pago por servicio devengado con tabuladores definidos • Acortamiento de tiempos en la realización de pagos por servicio y facilitación de la Portabilidad • Mecanismo de verificación y supervisión aleatoria de casos validaddos y pagados (CNPSS-REPSS)

3. FONDO DE PROTECCION CONTRA GASTOS CATASTROFICOS CAMBIOS PROPUESTOS SITUACION ACTUAL OBJETIVO • Protocolos que cubren procesos y tiempos de atención diferentes. • Costos de protocolos de acuerdo a tarifas compensatorias. • Registro de caso una vez iniciado o concluido su tratamiento. • Pagos devengados “CIN, TMO o Cataratas” • Pagos anticipatorios “Cánceres” Cuando inician tratamiento‏ • Desconocimiento de estatus de casos crónicos. • Protocolos con acciones trimestralizadas. • Tabuladores de acuerdo a protocolo parcializado de atención. • Registro y validación de acciones concluidas por trimestre por el propio Sistema, a realizar por el Prestador del Servicio. • Pagos trimestrales, de acuerdo a estado de cuenta por acciones realizadas. • Supervisión aleatoria definida por el propio Sistema a realizar por el REPSS y la CNPSS. • Simplificar el Sistema de Registro y validación • Acortar tiempos de pago. • Pagar sólo acciones realizadas o tratamientos concluidos. • Garantizar la sustentabilidad del Fondo. • Conocer el estatus de cada caso en cuanto a: • - Sobreviviencia. • - Mortalidad • - Apego a tratamiento • - Abandono • - Seguimiento

4. Comparación Sistema Actual 1. Registro y Validación (Prestador) 2. Validación (REPSS) 3. Validación (CNPSS) 4.Pago (CNPSS) 5.Comprobación (Prestador) Duración =6 a 8 meses Nuevo Sistema 2. Validación (Automática) 3.Comprobación Y Pago (Prestador-CNPSS) 1. Registro y Validación (Prestador) Duración =3 a 4 meses

5. FONDO DE PROTECCION CONTRA GASTOS CATASTROFICOS Esquematización de propuesta 2010 Prestador de Servicios 5 1 Registra en Sistema Se emite trasferencia de recursos C A 2 Se realiza supervisión y retroalimentación 4 Sistema valida en autómatico Prestador de Servicios emite recibo o factura para cobro 3 B Comisión autoriza casos para pago Sistema identifica caso a supervisión por REPSS o CNPSS

6. FONDO DE PROTECCION CONTRA GASTOS CATASTROFICOS Propuesta de Modelo de Sistema 2010. (1)‏ -Ficha de identificación-

7. FONDO DE PROTECCION CONTRA GASTOS CATASTROFICOS Propuesta de Modelo de Sistema 2010. (2) -Primer trimestre-‏

8. FONDO DE PROTECCION CONTRA GASTOS CATASTROFICOS Propuesta de Modelo de Sistema 2010. (3)‏ -Siguientes trimestres-

9. FONDO DE PROTECCION CONTRA GASTOS CATASTROFICOS Propuesta de Modelo de Sistema 2010. (4) -Seguimiento-‏

10. FONDO DE PROTECCION CONTRA GASTOS CATASTROFICOS OBJETIVOS, VENTAJAS Y BENEFICIOS DEL CAMBIO • Ventajas: • Contar con información de impacto en la salud como mortalidad, morbilidad, sobrevida, oportunidad de atención, diferimiento. • Estandarizar tiempos máximos entre diagnóstico e inicio de tratamiento. • Con la parcialización pagar por acciones devengadas • Realizar evaluación de riesgos y sustentabilidad del Fideicomiso • Pasar de un proceso de validación pasivo a una supervisión activa • Beneficios: • Permitir la referencia de pacientes entre prestadores. • Vigilar de mejor manera la tutela de derechos de los beneficiarios. • Disminuir el pago de casos crónicos que no completen sus tratamiento • Contar con posibilidades de evaluar la inclusión de nuevas patologías • Evitar o disminuir el proceso de comprobación de uso de los recursos transferidos. • Objetivo: • Disminuir tiempos de registro y validación de casos. • Reducir los periodos de pago a los prestadores de servicios.

11. FONDO DE PROTECCION CONTRA GASTOS CATASTROFICOS LO QUE NO PERMITE ACTUALMENTE LO QUE PERMITIRÁ • La referencia de pacientes entre prestadores diferentes. • Tutelar los derechos de los beneficiarios. • Disminuir el pago de casos crónicos que no completen sus tratamiento • Reducir el tiempo entre registro y pago • Evitar o disminuir el proceso de comprobación de uso de los recursos transferidos. • Contar con información de impacto en la salud como mortalidad, morbilidad, sobrevida, oportunidad de atención, diferimiento. • Pagar por acciones devengadas • Realizar evaluación de riesgos y sustentabilidad del Fideicomiso • Realizar supervisión activa del prestador del servicio

12. Gracias