Anemia Diretrizes para um diagnóstico

1. AnemiaDiretrizes para um diagnóstico Hospital de São Teotônio Medicina Interna (2) Director : Dr. Orlando Gaspar Orientador de Formação: Dr.ª Lúcia Rodrigues Maria do Céu de Moura Lourenço Internato Complemetar de Clínica Geral – 1º Ano 26/7/2002

2. AnemiaDefinição Diz-se haver anemia (do grego, an = privação, haima = sangue) quando a concentração da hemoglobina sanguínea diminui aquém de níveis arbitrados pela Organização Mundial de Saúde em 13 g/dL para homens, 12 g/dL para mulheres, e 11 g/dL para gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos Ou Uma condição de decréscimo na massa eritrocitária total corporal.

3. AnemiaApresentação Clínica Anorexia Irregularidade intestinal Perda de peso Náuseas Hemorragia retiniana Astenia Palpitações Glossite Zumbidos Síncope Linfoadenopatia Cefaléia Astenia Esplenomegalia Hipersensibilidade ao frio Taquicardia da tolerância ao exercício físico Palidez (Apesar de ter um cortejo de sintomas e sinais próprios, a anemia não é, em si, uma doença, mas uma síndrome, pois pode decorrer de uma extensa lista de causas)

4. AnemiaApresentação Clínico-laboratorial Com hemoglobina entre 9 e 11 g/dL há irritabilidade, cefaléia e astenia psíquica; nos idosos há fatigabilidade e podem ocorrer dores anginosas. Com hemoglobina entre 6 e 9 g/dL há taquicardia, dispnéia e fadiga aos menores esforços. Com hemoglobina abaixo de 6 g/dL a sintomatologia está presente mesmo em atividades sedentárias e quando abaixo de 3,5 g/dL a insuficiência cardíaca é iminente e toda a atividade impossível .

5. AnemiaHistória Clínica Doador de sangue? Anemia na adolescência? História familiar? Perdas sanguíneas gastrintestinais? Doença ou cirurgia gastrintestinal? Do fluxo menstrual? Litíase vesicular? Icterícia? Uso de álcool ou medicação? Exposição à toxinas? Dieta pobre em Fe ou folato? Parestesias das extremidades? Alteração do estado mental? Patologia crônica:Hepática, renal, endócrina, inflamatória, neoplasia, infecção?

6. AnemiaTipos As anemias mais freqüentes e/ou de particular importância tanto médica quanto social são: Anemia da carência de ferro (anemia ferropênica)  Anemia das carências de vitamina B12 (anemia perniciosa) e de ácido fólico  Anemia das doenças crônicas  Anemias por defeitos genéticos:  - Anemia de células falciformes  - Talassemias  - Esferocitose  - Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (favismo)  Anemias por agressão periférica aos eritrócitos:  - Malária  - Anemias hemolíticas imunológicas  - Anemia por fragmentação dos eritrócitos  Anemias decorrentes de doenças da medula óssea:  - Anemia aplástica  - Leucemias e tumores na medula  Infecciosas Abscesso pulmonar Tuberculose Osteomielite InflamatóriasArtrite reumatóide LES Doença de crohn Hepatite Neoplásicas Carcinoma Sarcoma Linfoma

7. AnemiaClassificação segundo a patogênese Produção inadequada de hemoglobina, seja por falta de ferro ou por defeito genético na síntese, o hemograma evidenciará a presença de eritrócitos menores que o normal , por faltar-lhes conteúdo. microcitose Inibição da proliferação eritróide, como na falta de vitamina B12 , no uso de drogas antiblásticas (usadas no tratamento do cancro) ou em algumas doenças próprias da medula óssea, serão notados eritrócitos com volume médio superior ao normal macrocitose. Excesso de destruição periférica dos eritrócitos e nos dias que sucedem uma hemorragia, o hemograma mostrará aumento significativo dos reticulócitos, caracterizando a hiperregeneração reacional do tecido eritróide da medula óssea anemias hemolíticas. Acompanham as doenças crônicas, infecciosas, reumáticas, renais, endócrinas, o hemograma caracteriza-se “por não ser esclarecedor”; devem ser procurados os sinais clínicos e os resultados de exames próprios de cada uma delas.

8. AnemiaClassificação fisiopatológica • 1. Anemias por Perdas Hemorrágicas: (  reticulócito), pode ser aguda (hemorragias volumosas) e crônicas (anemia por sangramento crônico, leva à deficiência de ferro) • 2. Anemia por Falta de Produção de eritrócitos: ( reticulócitos ) pode ser por  do tecido eritropoético (anemia aplástica - ação de agentes químicos ou físicos - Stem Cells da MO - aplasia de MO => tem pancitopenia), por  de fatores de estímulo à medula óssea ( anemia da insuficiência renal crônica; doenças endócrinas;  de eritropoetina), ou por invasão da medula óssea (anemias mielocíticas) ou por deficiência de elementos essenciais à eritroceto-formação (ferro - anemia hipocrômica microcítica; Vit B12 e ac. Fólico - anemia megaloblástica), síntese DNA e RNA. • 3. Anemia por excesso de destruição dos eritrócitos (  de reticulócitos - hemólise); pode ser por: agressão aos eritrócitos ( direta); defeitos dos eritrócitos; sequestro excessivo das hemácias.

9. AnemiaClassificação Fisiológica (1) Hemograma Completo Contagem de Reticulócitos >=2,5% < 2,5% Morfologia dos eritrócitos Hemólise/Hemorragia N Macro Micro Hipoproliferativa Distúrbios da maturação

10. AnemiaClassificação Fisiológica (2) VCM (Microcítica) Normal VCM (Normocítica) VCM (Macrocítica) reticulócitos reticulócitos • Megaloblástica • Não megaloblástica

11. AnemiaClassificação Fisiológica (3) Normal VCM (Normocítica) VCM (Microcítica) Deficiênciade Fe Talassemia Hemoglobina E Anemia sideroblástica reticulócitos Anemia crônica IRC Hepatopatia crônica Doença endócrina Anemia aplástica Anemia mielocítica Displasia dos eritrócitos reticulócitos Hemorragia aguda Esplenomegalia Anemia hemolítica

12. AnemiaClassificação Fisiológica ( 4) VCM (Macrocítica) • Não megaloblástica • Álcool • Miscelânia (hipotiroidismo, doença hepática crônica, pós esplenectomia, doença primária da medula óssea) • Megaloblástica • Deficiência de VitaminaB12 • Deficiência de Folato • Drogas (fenitoína, fenobarbital, sulfasalazina,zidovudine)

13. AnemiaClassificação Citométrica • Normocrômica-macrocítica • (normal CHCM VCM) • Deficiência de VitB12 • Deficiência de folatos • Normocrômica-Normocítica • (CHCM e VCM normais) • Anemias de doença crônica • Anemia hemolítica • Anemia da hemorragia aguda • Anemias aplásticas • Hipocrômicas-microcíticas • ( CHCM VCM) • Anemia por deficiência Fe • Talassemias • Anemia das doenças crônicas

14. AnemiaDiretrizes para o diagnóstico (1) • Sickle Cells->HgSS, SC, S-talassemia • Target Cells->HbC, SC, E,talassemias; hepatopatia • Esquistócitos->Microangiopatia ou hemólise • Burr Cells-> Insuficiência renal • Spur Cells->Hepatopatia, abetalipoproteinemia, anorexia nervosa, hipotiroidismo, pós esplenectomia • Tear-drop Cells->mielofibrose • Esferócitos->Anemia hemolítica auto imune, esferocitose hereditária • Heinz bodies->deficiência G6PD, hemoglobinopatias • Macroovalócitos-> Deficiência em B12 e em folatos • Stippling basófilos->talassemia, anemia sideroblástica e veneno Hemograma completo Hb VCM Ferro Esfregaço Deficiência de Fe Sim Não Eletroforese Hb Ferritina HbE TIBC Talassemia

15. AnemiaDiretrizes para o diagnóstico (2) Hemograma completo Hemorragia aguda Esplenomegalia Anemia hemolítica Hb - normal VCM % Reticulócitos LDH Haptoglobina Teste de Coombs direto (+) Bilirrubina indireta Esfregaço anormal Ferro /n Ferritina Anemia crônica; Insuficiência renal crônica Hepatopatia crônica; Doença endócrina n/ TIBC Saturação de transferrina Anemia aplástica Anemia mielocítica Displasia dos eritrócitos Biópsia medular –Pancitopenia Esfregaço medular - infiltração

16. AnemiaDiretrizes para o diagnóstico (3) Hemograma completo Hb VCM Vitamina B12 Homocisteína Homocisteína Ácido metil malônico (n) Ácido metil malônico LDH Plaquetas e leucócitos Anemia por deficiênciade Vit.B12 Anemia por deficiência de folato

17. AnemiaDiretrizes para diagnóstico (resumo) Hemograma: Hb • VCM • (N) VCM • VCM Ferritina,TIBC, transferrina ferro Normal Esfregaço, eletroforese Hb Reticulócitos LDH,bilirrubina indireta, haptoglobina, esfregaço ferro, ferritina,TIBC, transferrina, biópsia medular Vit B12, LDH, ácido metilmalônico, homocisteína

18. Bibliografia (1) • Family Medicine Principles and Practice – RobertB. Taylor – fifth edition • Harrison’Principles of Internal Medicine –15ª Ed. • ANEMIA of CHRONIC DISEASE F.A. Rice,  ART, CLS  March 1, 1996 • MICROCYTIC ANEMIA LABORATORY DIAGNOSIS SPECIAL PROCEDURES F.A. Rice,  ART, CLS  March 1, 1996

19. Bibliografia (2) • http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?24 • http://www.tuotromedico.com/temas/anemias.htm • http://cancer.mgh.harvard.edu/medOnc/sickle.htm • Pathophysiologic Consequences, Classification, and Clinical InvestigationEd Uthman, MD • http://www.healthteaching.com/anemia.htm • http://sangue.hgsa.pt/rconce.htm Concentrado de Eritrócitos

20. Obrigado!