La porta unica di accesso alle Cure Primarie nel modello Veneto dr. Pier Paolo Benetollo Direttore Sanitario – Azienda

1. La porta unica di accesso alle Cure Primarie nel modello Veneto dr. Pier Paolo Benetollo Direttore Sanitario – Azienda Ospedaliera Verona Ancona 19.6.2008

2. Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A. • Punto Unico di accoglienza • Integrazione Organizzativa • Integrazione Informatica • Risultati: • per il singolo cittadino • per l’organizzazione • per la programmazione

3. Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A. • Punto Unico di accoglienza • Integrazione Organizzativa • Integrazione Informatica • Risultati: • per il singolo cittadino • per l’organizzazione • per la programmazione

4. UOD = porta centro diurno ricovero temporaneo sociale ricovero temporaneo riabilitativo se i servizi sono in rete…. ospedale per acuti ADI AD ricovero definitivo 1. il cittadino è al centro 2. la rete non ha “smagliature”

5. UOD = porta UOD centro diurno ricovero temporaneo sociale ricovero temporaneo riabilitativo ospedale per acuti ADI AD ricovero definitivo

6. U.V.M.D. È l’unica porta di accesso alla rete integrata dei servizi

7. D.G.R. 2034/94 Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale • gruppo di lavoro multidisciplinare • riceve e analizza la domanda • valuta il soggetto in modo multidimensionale • esamina e/o redige il progetto assistenziale • ne segue l’esecuzione • verifica attuazione programmi e risultati • può individuare il responsabile del caso

8. Il MODELLO VENETO prevede che il MOMENTO VALUTATIVO e quello OPERATIVO siano gestiti dagli STESSI OPERATORI

9. famiglia medico anziano ass.sociale Responsabile UVMD VALUTAZIONI MONODIMENSIONALI verifica riunione UOD --> profilo e progetto ADI Centro diurno RSA ………

10. Le scelte della REGIONE VENETO in tema di valutazione multidimensionale * usare uno strumento base, successivamente espandibile, omogeneo per tutta la regione * di uso semplice e condiviso dagli operatori coinvolti (sanitario-sociale) * favorire la diffusione del metodo di VMD * utilizzare scale già validate capaci anche di discriminare i diversi pazienti in relazione al carico assistenziale * strutturare una banca dati utile alla programmazione

11. S.VA.M.A. Valutazione sanitaria Anamnesi Fabbisogno assistenza IP ed FKT Barthel ADL Barthel mobilità Valutazione funzionale SPMSQ Indice Exton Smith Valutazione sociale Situazione abitativa Attivazione della rete Valutazione efficacia copertura bisogno Definizione profilo Formulazione progetto Potenziale residuo Valutazione U.O.D.

12. Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A. • Punto Unico di accoglienza • Integrazione Organizzativa • Integrazione Informatica • Risultati: • per il singolo cittadino • per l’organizzazione • per la programmazione

13. Punto unico di accoglienza Punto di informazione, orientamento ed accesso alla rete dei servizi

14. Punto unico di accoglienza R E G I O N E V E N E T O AZIENDA ULSS N°16 – PADOVA DISTRETTO SOCIO-SANITARIO N°4 APERTO dalle 8.00 alle 14.00 dal lunedi al venerdi Tel. 049-623132

15. Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A. • Punto Unico di accoglienza • Integrazione Organizzativa • Integrazione Informatica • Risultati: • per il singolo cittadino • per l’organizzazione • per la programmazione

16. protocollo di intesa fra Distretto Socio-Sanitario n° 4 e Comuni (anno 2002) La U.O.D. opera con modalità diverse e per alcuni aspetti opposte a quelle di una “commissione”, in quanto non si pone in una logica autorizzativa, bensì di presa in carico globale. Non è pertanto possibile distinguere a priori le U.O.D. in base al possibile esito della valutazione (“U.O.D. per A.D.I.”, “U.O.D. per Casa di Riposo”). I Comuni ed il Distretto 4 concordano sulla necessità di assegnare alla U.O.D. il seguente RUOLO: capacità di effettuare una “diagnosi” del bisogno socio-sanitario complesso, a partire dalla domanda espressa dall’utente e dalla sua famiglia (il “sintomo” portato), ma utilizzando le proprie competenze per una valutazione complessiva dei bisogni capacità di individuare, all’interno della rete, il servizio o i servizi più idonei a soddisfare i bisogni rilevati capacità di modulare sul singolo caso l’offerta di servizi a seconda dell’evoluzione del bisogno

17. La U.O.D. può utilizzare tutti i servizi a disposizione della rete; il verbale della U.O.D., sottoscritto da tutti i partecipanti, sostituisce ogni altra procedura autorizzativa che compete ad uno dei componenti la U.O.D. stessa.

18. Destinatari della valutazione U.O.D. Si concorda di utilizzare lo strumento della U.O.D. nelle seguenti situazioni: dimissioni protette richieste di ADIMED richieste di ingresso in CDR anziani fragili, a forte rischio di (ulteriore) perdita di autonomia, già seguiti dai singoli servizi in misura progressivamente crescente, altre tipologie di bisogno socio-sanitario complesso (soggetti disabili, psichiatrici, minori)

19. Procedure per il recepimento della domanda di valutazione U.O.D. (1/2) La domanda può essere presentata da chi ne abbia titolo ad un qualunque punto della rete dei servizi, ma preferibilmente al Servizio Sociale di Base o al Punto Unico di Accoglienza del Distretto (le domande presentate al Servizio Sociale Comunale vengono inviate subito al Punto unico in Distretto tramite fax, accompagnate dagli elementi che è stato possibile raccogliere nel primo contatto). A tale scopo viene predisposto un modulo per la “presentazione della domanda di valutazione U.O.D.”. Già nel momento di primo contatto da parte dell’utente o di altra persona, l’operatore che effettua il colloquio deve fornire informazioni sul percorso che si sta per attivare (significato e modalità). A tale scopo viene predisposto un pieghevole (una sorta di “carta dei servizi U.O.D.”) da utilizzare: come traccia per l’informazione che l’operatore fornisce all’utente per consegnarne copia al richiedente all’atto della presentazione della domanda di valutazione U.O.D. come manifesto da appendere nelle sedi dei diversi servizi che compongono la rete

20. Procedure per il recepimento della domanda di valutazione U.O.D. (2/2) Se la domanda di valutazione, presentata dall’utente o da altra persona perviene al Medico di Medicina Generale, al Servizio Sociale o al Distretto, chi la riceve: inizia direttamente la raccolta delle informazioni di sua competenza, (ove possibile) nel contempo fissa il successivo appuntamento dell’utente con il Distretto e/o il Servizio Sociale di Base e la data dell’UOD, contattando il Punto Unico di Accoglienza distrettuale. A tale scopo, viene predisposto un modulo per la raccolta ordinata delle informazioni che devono costituire il contenuto della segnalazione. Tale modulo può essere trasmesso via fax oppure può essere utilizzato come traccia sia dall’operatore che dal responsabile U.O.D. nel caso, preferibile, di segnalazione telefonica.

21. tempi di effettuazione Criteri: la salute (fisica, psichica, sociale) del paziente è messa in pericolo da un ritardo nella valutazione: urgente  U.O.D. il prima possibile (al massimo entro 3 gg lavorativi) dimissione protetta: U.O.D. entro 5 giorni totali la rete informale è in grave difficoltà nell’assicurare assistenza: U.O.D. entro 10 giorni domanda di valutazione per consulenza sul progetto assistenziale; necessità di coordinamento fra servizi (in casi che non rientrano fra i precedenti): entro 3 settimane domanda cautelativa (da evitare il più possibile): U.O.D. entro 5 settimane I tempi sopra riportati costituiscono l’obiettivo del servizio; nei primi 3 mesi ci si propone di rispettarli nell’80% dei casi

22. Modalità organizzative Allo scopo di facilitare l’organizzazione delle U.O.D. nel rispetto dei tempi previsti, i Servizi Sociali Comunali mettono a disposizione le seguenti fasce orarie: LUN 12.30-14.00 MER 12.30-14.00 VEN 12.30-14.00 in cui si cercherà di concentrare l’effettuazione delle UOD. Le U.O.D. vengono convocate dal responsabile U.O.D o dall’operatore del punto unico., per via telefonica, previo accordo con gli operatori interessati.

23. valutazione sociale Per quanto riguarda la valutazione sociale, è l’assistente sociale a valutare, sulle base delle conoscenze che ha del caso, se può essere sufficiente una raccolta di informazioni telefonica o se sono necessari colloqui e/o visite domiciliari; in ogni caso, le informazioni raccolte vengono riportate nella S.VA.M.A. E’ l’assistente sociale a valutare, di concerto con il responsabile U.O.D., in quali casi può non essere indispensabile la sua presenza in U.O.D.; in tali casi vengono comunque trasmesse le informazioni raccolte.

24. Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A. • Punto Unico di accoglienza • Integrazione Organizzativa • Integrazione Informatica • Risultati: • per il singolo cittadino • per l’organizzazione • per la programmazione

25. Valutazione/decisione Assistente sociale Fornitura materiali Assistenza MMG Decisione chiusura Assistenza protesica Contributo economico Assistenza FKT

26. Valutazione/decisione Decisione chiusura Assistenza MMG Assistente sociale Assistenza FKT Contributo economico Assistenza protesica Fornitura materiali

27. Valutazione/decisione Decisione chiusura Assistenza MMG Assistente sociale Assistenza FKT Contributo economico Assistenza protesica Fornitura materiali

28. dal Sistema Informativo di gestione delle prestazioni, al sistema informativo incentrato sulla persona Sistema informativo Sociale Comunale Sistema informativo ADI SOGGETTO Paziente - Utente Altri Moduli Sistema informativo (Psichiatria,Handicap Sert, etc) Sistema informativo Altri Settori Comunali

29. Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A. • Punto Unico di accoglienza • Integrazione Organizzativa • Integrazione Informatica • Risultati: • per il singolo cittadino • per l’organizzazione • per la programmazione

30. aiuto al singolo

31. la V.M.D.: punto di incontro… offerta di servizi domanda di salute VMD

32. PERCORSO INFORMATICO ED ORGANIZZATIVO PER LA GESTIONE DELLE “DIMISSIONI PROTETTE” Sig.ra Maria Grazia Pretti (A.F.D.) E-mail: mgpretti@ulss4.veneto.it Tappe • PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ATTRAVERSO: • - notifica informatica dell’avvenuto ricovero di un paziente • in assistenza domiciliare; • - accessi bisettimanali in ospedale del personale del DSS per • accertare i bisogni assistenziali e sociali del paziente • conosciuto e recuperare i casi di pazienti non conosciuti; • - attivazione comunicazione sul caso tra i soggetti della rete con • l’utilizzo di un diario informatico “dimissioni protette” visibile ed • aggiornabile bidirezionalmente fra Ospedale e Cure Primarie. XVI Congresso Si Quas-VRP Assisi, 15 Novembre 2006

33. XVI Congresso Si Quas-VRP Assisi, 15 Novembre 2006 PERCORSO INFORMATICO ED ORGANIZZATIVO PER LA GESTIONE DELLE “DIMISSIONI PROTETTE” Tappe • VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ATTRAVERSO: • - valutazione sanitaria, cognitivo-funzionale e/o sociale eseguita dalle • varie figure competenti ed inserita a livello informatico, consultabile • quindi dagli altri soggetti della rete. • DEFINIZIONE DI UN PROGETTO ASSISTENZIALE CONDIVISO ATTRAVERSO: • - Unità Valutativa Multidisciplinare (UVMD) in ospedale e/o • a domicilio con la partecipazione di tutte le figure professionali • coinvolte nel progetto; Sig.ra Maria Grazia Pretti (A.F.D.) E-mail: mgpretti@ulss4.veneto.it

34. PERCORSO INFORMATICO ED ORGANIZZATIVO PER LA GESTIONE DELLE “DIMISSIONI PROTETTE” Tappe • DIMISSIONE VERSO: • - Domicilio; • - Strutture residenziali protette • (temporanei e/o definitivi; • - UPA Unità Post-acuzie (temporaneo); • - RSA Cura e Riabilitazione (temporaneo). • SE VERSO IL DOMICILIO, ATTIVAZIONE DI RISORSE UMANE E MATERIALI CON: • - programmazione e pianificazione di accessi infermieristici • e/o con MMG e/o con responsabile medico del DSS per il raggiungi- • mento degli obiettivi del progetto assistenziale stabilito (piano • di lavoro informatizzato); • - definizione e approvvigionamento dei presidi e dei farmaci necessari. Sig.ra Maria Grazia Pretti (A.F.D.) E-mail: mgpretti@ulss4.veneto.it XVI Congresso Si Quas-VRP Assisi, 15 Novembre 2006

35. XVI Congresso Si Quas-VRP Assisi, 15 Novembre 2006 PERCORSO INFORMATICO ED ORGANIZZATIVO PER LA GESTIONE DELLE “DIMISSIONI PROTETTE” Risultati 1° Semestre 2005 (no collegamento informatico) 150 schede di attivazione su 1.607 Pz. dimessi = 9% 1° Semestre 2006 (a progetto avviato) 375 attivazioni su 1.485 Pz. dimessi = 25% Sig.ra Maria Grazia Pretti (A.F.D.) E-mail: mgpretti@ulss4.veneto.it

36. Thiene, 14 Febbraio 2007 PERCORSO ORGANIZZATIVO PER LA GESTIONE DELLE “DIMISSIONI PROTETTE” NR. PAZIENTI GESTITI ANNO 2006 UU.OO. MEDICINA THIENE – SCHIO 820 U.O. NEUROLOGIA THIENE 156 Coordinatore Inf. Maria Grazia Pretti

37. PERCORSO ORGANIZZATIVO PER LA GESTIONE DELLE “DIMISSIONI PROTETTE” Progetti avviati Anno 2006 su 976 attivazioni • assistenza domiciliare • (programmata MMG, infermieristica, FKT, • assistenza multiprofessionale) 628 (64%) • passaggio in U.P.A. (Unità Post Acuzie) 76 (8 %) • ingresso in R.S.A. di cura e riabilitazione 32 (3 %) • ingresso in Struttura Residenziale 38 (4 %) • pazienti deceduti in reparto prima della dimissione 202 (21%) Thiene, 14 Febbraio 2007 Coordinatore Inf. Maria Grazia Pretti

38. PERCORSO INFORMATICO ED ORGANIZZATIVO PER LA GESTIONE DELLE “DIMISSIONI PROTETTE” Sig.ra Maria Grazia Pretti (A.F.D.) E-mail: mgpretti@ulss4.veneto.it • Soggetti della rete: - cartella clinica informatizzata con l’utilizzo di schede comuni (schede di salute), visibilità dei referti ematochimici, della lettera di dimissione medica ed infermieristica. • Infermiere: - diario informatico degli interventi eseguiti in reperibilità visibile in tempo reale. • Ass. Sociale del Comune: - notifica al momento del ricovero ospedaliero e/o in struttura extraospedaliera di paziente in assistenza domiciliare sociale. TUTTO CIO’ PER DARE SENSO ALL’AFFERMAZIONE DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE XVI Congresso Si Quas-VRP Assisi, 15 Novembre 2006

39. % di decessi a domicilio, per profilo di assistenza in ADI nei 3 mesi antecedenti al decesso (3 ULSS) 80% 70% 60% 56% 50% 47% % 40% 34% 30% Nessun accesso a domicilio 22% 20% 10% 0% Integrata Riabilit. Inferm. Programm.

40. Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A. • Punto Unico di accoglienza • Integrazione Organizzativa • Integrazione Informatica • Risultati: • per il singolo cittadino • per l’organizzazione • per la programmazione

41. UOD Distretto SocioSanitario SANITA’ PUBBLICA ASSISTENZA PRIMARIA ASSISTENZA PRIMARIA ASSISTENZA PRIMARIA SANITA’ PUBBLICA SANITA’ PUBBLICA 1985 COSTITUZIONE 1990 1996 2001

42. Rete dei servizi, V.M.D., scheda S.Va.M.A. • Punto Unico di accoglienza • Integrazione Organizzativa • Integrazione Informatica • Risultati: • per il singolo cittadino • per l’organizzazione • per la programmazione

43. conferenza sindaci U.O.D. Come programmare i servizi territoriali per gli anziani? anziano profilo di autonomia programmazione della rete dei servizi progetto

44. ULSS 16 – anno 2000 soggetti valutati in U.V.M.D. con progetto “Residenza per Anziani” profilo di autonomia

45. ….dati per l’organizzazione

46. “Se un cambiamento deve andare il più a fondo possibile, si dia il rimedio in piccolissime dosi, ma senza interruzione, per lunghi periodi! Come si fa a creare qualcosa di grande tutto in una volta!” Nietzsche Mirco Santacaterina